退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的研究進(jìn)展

[摘要]退變性脊柱側(cè)凸是一種多發(fā)生于老年人群的復(fù)雜脊柱疾患。當(dāng)脊柱病變累及脊髓或神經(jīng)時，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，影響其自理能力，降低其生活質(zhì)量。本文對退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并對未來研究方向進(jìn)行展望。

[關(guān)鍵詞]退變性脊柱側(cè)凸；手術(shù)治療；并發(fā)癥；術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號]R681.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.030

退變性脊柱側(cè)凸（degenerativescoliosis，DS）是一種隨年齡增長而逐步出現(xiàn)的脊柱退行性變，主要表現(xiàn)為脊柱節(jié)段性失穩(wěn)和進(jìn)行性畸形，患者常出現(xiàn)腰背部疼痛、間歇性跛行等癥狀[1]。隨著疾病的不斷進(jìn)展，患者會出現(xiàn)脊柱冠狀面和矢狀面失衡，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。藥物、理療等非手術(shù)治療方法雖能緩解臨床癥狀，但無法從根本上解決脊柱失衡問題。手術(shù)是治療DS的主要手段。作為DS手術(shù)治療的核心方法，融合固定術(shù)通過固定融合病變脊柱節(jié)段，重建脊柱穩(wěn)定性，防止側(cè)凸進(jìn)展，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的正常功能。

1DS的病理生理學(xué)特征和自然病程

機(jī)體在正常老化的過程中，椎間盤中的蛋白酶活性增加，蛋白聚糖水平降低，滲透壓下降。隨著時間的推移，核細(xì)胞密度降低，椎間盤結(jié)構(gòu)的完整性受損，代謝活動和滲透平衡發(fā)生改變。椎間盤源性疼痛通常與椎間盤的退行性變化有關(guān)。在健康脊柱中，小關(guān)節(jié)在屈曲和伸展過程中提供穩(wěn)定性支撐，可保護(hù)椎間盤免受過度扭轉(zhuǎn)的影響。然而，椎間盤退行性變、功能喪失和節(jié)段不穩(wěn)定時，小關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，引發(fā)脊柱漸進(jìn)性畸形，從而導(dǎo)致骨贅等。盡管脊柱退行性變化在大多數(shù)健康人群衰老過程中普遍存在，但機(jī)械、營養(yǎng)和遺傳因素差異可導(dǎo)致脊柱退行性變化差異。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖不僅可增加機(jī)械負(fù)荷，還會改變椎間盤穩(wěn)態(tài)。脂聯(lián)素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的多肽激素，提高基質(zhì)金屬蛋白酶活性，激活細(xì)胞因子途徑，最終破壞椎間盤的完整性EqZD3D5gQXpVoMI8OyivcgklzgYBzWRWbWKuADexWgw=。既往研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥在脊柱漸進(jìn)性畸形中發(fā)揮重要作用。但最新研究顯示，DS患者的骨質(zhì)疏松癥患病率與健康人群相似，且脊柱的曲度大小與骨質(zhì)疏松程度無關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，脊柱曲線凹側(cè)的骨密度增加，而凸側(cè)的骨密度降低。DS是一種漸進(jìn)式疾病，其Cobb角的平均增加速度為每年增加3°（范圍1°～6°）[2]。影響DS進(jìn)展的風(fēng)險因素包括Cobb角>30°、頂椎上下不對稱、頂椎側(cè)向脫位>6mm及L5位于髂嵴線以上。

2DS手術(shù)治療概述

手術(shù)治療會給DS患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床治療應(yīng)謹(jǐn)慎使用該法以減少不必要的開支。DS患者在接受手術(shù)治療時面臨挑戰(zhàn)，尤其是60歲以上DS患者的臨床結(jié)局較差。盡管存在多種風(fēng)險，手術(shù)治療可顯著改善DS患者的脊柱功能，緩解疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。SRS-Schwab成人脊柱畸形分型系統(tǒng)中的對齊閾值被視為實現(xiàn)DS有效矯正的目標(biāo)。研究表明，成人DS患者可從較小的矯正手術(shù)中獲益，減少手術(shù)并發(fā)癥[3]。

3DS手術(shù)治療方法

DS手術(shù)治療包括6種方法。①單純減壓（Ⅰ級）：適用于有神經(jīng)源性癥狀，且Cobb角<30°，且脊柱無顯著側(cè)向移位（≤2mm）的DS患者。②減壓和短階段融合固定術(shù)（Ⅱ級）：適用于需要更廣泛減壓，或脊柱輕度側(cè)向移位（>2mm），或減壓區(qū)域無前方骨贅的DS患者。③長階段融合固定術(shù)合并減壓（Ⅲ級）：適用于患者主訴背痛，尤其適用于Cobb角>45°及脊柱輕度側(cè)向移位（>2mm）的DS患者。④前后路脊柱融合術(shù)合并減壓（Ⅳ級）：適用于脊柱矢狀位輕度不平衡，或僅接受后路脊柱融合術(shù)、存在假關(guān)節(jié)形成風(fēng)險的DS患者，該手術(shù)方法有助于冠狀位和矢狀位對齊的維持和恢復(fù)，但會增加疾病的復(fù)發(fā)率。⑤胸椎融合術(shù)（Ⅴ級）：適用于胸部后凸嚴(yán)重的DS患者。⑥截骨術(shù)（Ⅵ級）：適用于脊柱矢狀位嚴(yán)重不平衡的DS患者。矯正脊柱畸形是骨切除術(shù)的最重要預(yù)后因素，但其會導(dǎo)致手術(shù)時間延長、患者出血量增加、圍手術(shù)期疾病的發(fā)病率升高[4-6]。合理選擇融合范圍，遵循不停于脊柱曲線的頂點處、不停于脊柱后凸區(qū)域等原則。

4DS手術(shù)方法的比較

與經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)相比，接受腰椎后外側(cè)融合術(shù)治療的DS患者的手術(shù)時間、失血量及術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)在恢復(fù)腰椎前凸和矢狀面平衡方面表現(xiàn)優(yōu)異，其在DS患者手術(shù)治療中的表現(xiàn)優(yōu)于腰椎后外側(cè)融合術(shù)；但腰椎后外側(cè)融合術(shù)依然是DS手術(shù)治療的理想選擇之一。已有研究證實，與后路腰椎間融合術(shù)相比，前路腰椎間融合術(shù)可校正矢狀位。近年來，側(cè)面腰椎間融合術(shù)逐漸受到學(xué)者青睞。該技術(shù)可減少硬膜外纖維化的發(fā)生風(fēng)險，減少粘連的形成，并降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險。一項前瞻性、多中心研究發(fā)現(xiàn)，107例DS患者接受極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)，其中平均每個椎體的手術(shù)時長為57.9min，平均住院天數(shù)為3.8d；術(shù)后第24個月時，患者的臨床結(jié)局指標(biāo)得到改善，包括Oswestry功能障礙指數(shù)、應(yīng)用視覺模擬評分法評估背部和腿部疼痛評分等指標(biāo)，Cobb角由20.9°矯正至13.5°，并于術(shù)后2年時保持在15.2°，Cobb角的矯正程度與臨床結(jié)局并無相關(guān)性[7]。Anand等[8]將71例患者納入研究，其中包含54例DS患者、11例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者以及6例醫(yī)源性脊柱側(cè)凸患者，患者接受3種微創(chuàng)手術(shù)組合治療，66例患者接受極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)、34例患者接受軸向腰椎間融合術(shù)、67例患者接受后路內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示患者的Cobb角由24.7°校正至9.5°。

5DS手術(shù)治療臨床結(jié)局

多項研究證實，接受手術(shù)治療DS患者的預(yù)后顯著優(yōu)于接受非手術(shù)治療患者，其健康相關(guān)生活質(zhì)量評分顯著高于非手術(shù)治療患者，接受手術(shù)治療患者術(shù)后2年的生活質(zhì)量得到顯著改善，腰背痛癥也得以緩解。手術(shù)治療效果最差患者在多方面表現(xiàn)出更大的健康問題，包括更高的疼痛水平、功能障礙、心理健康問題和身體狀況等，這些因素可影響患者的手術(shù)治療臨床結(jié)局，提示應(yīng)在DS患者接受手術(shù)治療前進(jìn)行全面評估，以制定個體化的治療計劃[9]。

6DS手術(shù)治療的并發(fā)癥及防治

融合固定術(shù)是治療DS的重要方法。盡管手術(shù)治療效果顯著，但仍存在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，包括感染、內(nèi)固定松動或斷裂及鄰近節(jié)段退變等。為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療成功率，需深入探討并制定防治方案。

6.1感染

受手術(shù)操作、患者體質(zhì)和術(shù)后護(hù)理等多種因素影響，感染是DS患者接受融合固定術(shù)后的常見并發(fā)癥。預(yù)防感染需從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作和術(shù)后護(hù)理3方面入手。術(shù)前，應(yīng)全面評估患者的身體狀況、免疫功能和營養(yǎng)狀況，特別關(guān)注高風(fēng)險患者（如糖尿病患者）[10]。術(shù)中，需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，做好器械和環(huán)境的消毒工作，減少患者組織損傷和出血。術(shù)后，患者護(hù)理同樣重要，應(yīng)定期給患者換藥，保持傷口清潔，并密切觀察體溫和傷口情況，及時處理感染跡象[11-12]。

6.2內(nèi)固定松動或斷裂

在DS患者的長期隨訪中，內(nèi)固定松動或斷裂是接受融合固定術(shù)患者的常見并發(fā)癥，這主要與內(nèi)固定材料的選擇和手術(shù)技巧有關(guān)[13]。為減少此類并發(fā)癥，應(yīng)選擇高質(zhì)量的內(nèi)固定材料，并加強(qiáng)臨床醫(yī)生手術(shù)技巧培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。術(shù)后，患者需遵循臨床醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量和脊柱穩(wěn)定性，避免過度活動，以確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性[14]。

6.3鄰近節(jié)段退變

鄰近節(jié)段退變是DS融合固定術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其機(jī)制較為復(fù)雜。預(yù)防措施包括合理選擇融合節(jié)段，避免過度融合進(jìn)而加重鄰近節(jié)段負(fù)擔(dān)，同時需避免過度矯正脊柱形態(tài)，以免對鄰近節(jié)段造成額外壓力。在術(shù)后康復(fù)過程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣″憻捄陀醒踹\(yùn)動，增強(qiáng)肌肉力量，保持良好的坐姿和站姿習(xí)慣，以減少脊柱負(fù)擔(dān)[15]。

7術(shù)后康復(fù)

7.1康復(fù)訓(xùn)練的重要性

康復(fù)訓(xùn)練在DS融合固定術(shù)的術(shù)后康復(fù)中至關(guān)重要，其能夠增強(qiáng)肌肉力量，改善脊柱穩(wěn)定性，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[16]?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)包括多樣化內(nèi)容，如腰背肌鍛煉和有氧運(yùn)動，以滿足患者的不同需求。腰背肌鍛煉有助于增強(qiáng)腰部的肌肉力量，降低脊柱負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險；有氧運(yùn)動則能改善心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，幫助術(shù)后傷口愈合和身體恢復(fù)[17]。

7.2&nbsp;生活習(xí)慣的調(diào)整

生活習(xí)慣的調(diào)整也是術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[18]?；颊邞?yīng)保持良好的坐姿和站姿，避免不良姿勢對脊柱造成額外負(fù)擔(dān)。坐時，保持腰部挺直，雙腳平放在地面；站時，身體挺直，雙肩放松。此外，均衡的飲食也很重要，患者應(yīng)攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，以支持康復(fù)過程。

7.3定期復(fù)診與評估

定期復(fù)診是確?？祻?fù)效果的關(guān)鍵[19]?；颊邞?yīng)按照臨床醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)診，以評估身體狀況和康復(fù)進(jìn)展。臨床醫(yī)生會根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃，及時發(fā)現(xiàn)并處理康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題；患者應(yīng)與臨床醫(yī)生保持密切溝通，遇到問題時及時咨詢，以獲得個體化的建議和支持。

7.4心理康復(fù)的重要性

心理康復(fù)同樣不可忽視。DS融合固定術(shù)會給患者帶來心理壓力和焦慮情緒，因此在康復(fù)過程中，患者應(yīng)注重心理調(diào)整[20]。與家人和朋友的交流可減輕心理壓力，家人的支持對康復(fù)至關(guān)重要。此外，患者可參與放松身心的活動，如聽音樂、閱讀和散步。如出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題，患者應(yīng)及時尋求臨床醫(yī)生的專業(yè)幫助，以更好地應(yīng)對康復(fù)過程中的挑戰(zhàn)。

8結(jié)論

融合固定術(shù)在DS治療中發(fā)揮重要作用。隨著手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定器械的不斷進(jìn)步以及術(shù)后康復(fù)理念的不斷完善，DS融合固定術(shù)的治療效果得到進(jìn)一步提升。未來研究應(yīng)進(jìn)一步探討融合節(jié)段的選擇標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)固定器械的優(yōu)化設(shè)計以及術(shù)后康復(fù)方案的個體化制定等問題，以期為DS患者提供更加安全、有效的手術(shù)治療方案。同時，隨著生物材料科學(xué)、基因工程等交叉學(xué)科的不斷發(fā)展，新型治療方法和手段也將不斷涌現(xiàn)，為DS的治療開辟新的途徑。例如，生物活性材料的應(yīng)用可促進(jìn)脊柱的融合和康復(fù)；基因治療則有望通過調(diào)節(jié)基因表達(dá)改善脊柱的退行性變。這些新興的治療方法和手段將為DS患者提供更多的選擇和希望。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] PETROSYANE，F(xiàn)ARESJ，LESNIAKMS，etal.Biologicalprinciplesofadultdegenerativescoliosis[J].TrendsMolMed，2023，29（9）：740–752.

[2] RUSTENBURGCME，KINGMAI，HOLEWIJNRM，etal.Biomechanicalpropertiesinmotionoflumbarspineswithdegenerativescoliosis[J].JBiomech，2020，102：109495.

[3] ZHANGJ，WANGZ，CHIP.Riskfactorsforimmediatepostoperativecoronalimbalanceindegenerativelumbarscoliosispatientsfusedtopelvis[J].GlobalSpineJ，2021，11（5）：649–655.

[4] 孫健，方超，高飛，等.長節(jié)段與短節(jié)段內(nèi)固定治療退變性脊柱側(cè)彎療效與并發(fā)癥的Meta分析[J].中國組織工程研究，2020，24（3）：438–445.

[5] WANGH，SUNZ，WANGL，etal.Proximalfusionlevelabovefirstcoronalreversevertebrae：Anessentialfactordecreasingtheriskofadjacentsegmentdegenerationindegenerativelumbarscoliosis[J].GlobalSpineJ，2023，13（1）：149–155.

[6] 普光民，楊正才，高祥，等.分析短節(jié)段和長節(jié)段固定融術(shù)治療脊柱退行性側(cè)彎的療效[J].中外醫(yī)療，2019，38（8）：42–44.

[7] PHILLIPSFM，ISAACSRE，RODGERSWB，etal.AdultdegenerativescoliosistreatedwithXLIF：Clinicalandradiographicalresultsofaprospectivemulticenterstudywith24-monthfollow-up[J].Spine（PhilaPa1976），2013，38（21）：1853–1861.

[8] ANANDN，BARONEM，KHANDEHROOB，etal.Long-term2-to5-yearclinicalandfunctionaloutcomesofminimallyinvasivesurgeryforadultscoliosis[J].Spine（PhilaPa1976），2013，38（18）：1566–1575.

[9] SHAOZ，LIANGH，LIS，etal.Comparisonofopensurgeryversusminimallyinvasivesurgeryinnonsevereadultdegenerativescoliosis：AsystematicreviewandMeta-analysis[J].Spine（PhilaPa1976），2024，49（14）：E210–E220.

[10] MOHAMMEDZJ，WORLEYJ，HIATTL，etal.Limitedinterventioninadultscoliosis-AsystematicReview[J].JClinMed，2024，13（4）：1030.

[11] 馬捷，王倩，程蕊.退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥中老年患者圍術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2016，15（2）：17–20.

[12] 王文慧.退變性腰椎側(cè)凸后路減壓融合固定術(shù)24例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（20）：45–46.

[13] KIMHJ，PARKSJ，PARKJS，etal.Riskfactorsofadjacent-segmentdiseaseaftershort-segmentfusioninpatientswithdenovodegenerativelumbarscoliosis[J].JNeurosurgSpine，2024，40（5）：570–579.

[14] PANGL，GAOZ，MAL，etal.Comparisonofshort-segmentandlong-segmentfixationintreatmentofdegenerativescoliosisand&nbsp;analysisoffactorsassociatedwithadjacentspondylolisthesis[J].OpenMed（Wars），2024，19（1）：20240983.

[15] WANFKW，MAKATH，CHUNGCWY，etal.Developmentofamotion-basedvideogameforposturaltraining：Afeasibilitystudyonolderadultswithadultdegenerativescoliosis[J].IEEETransNeuralSystRehabilEng，2024，32：2106–2113.

[16] KATIYARP，MALKAM，REYESJL，etal.Innovativetechnologiesinthoracolumbarandlumbarspinesurgeryfailingtoreachstandardofcare：State-of-artreview[J/OL].SpineDeform，（2024–05–25）[2024–09–22].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38795313/.