基于靜脈用藥調(diào)配中心平臺構(gòu)建腸外營養(yǎng)處方藥學(xué)管控模式的探索與實踐

[摘要]目的通過構(gòu)建腸外營養(yǎng)處方藥學(xué)管控模式，規(guī)范臨床醫(yī)生腸外營養(yǎng)處方的使用，提高用藥合理性，保障患者用藥安全。方法基于靜脈用藥調(diào)配中心平臺構(gòu)建腸外營養(yǎng)知識庫，開發(fā)醫(yī)囑、審核與點評三大應(yīng)用模塊，形成“醫(yī)-審-評-控”的藥學(xué)管控模式，比較實施管控前后，臨床醫(yī)生開具處方的速度及合理率，臨床藥師審核個體化處方的效率。結(jié)果腸外營養(yǎng)處方的信息流程及管控措施不斷優(yōu)化后，臨床醫(yī)生通過醫(yī)囑模塊開具腸外營養(yǎng)處方的平均速度由原來的（16.26±1.44）min/條提升至（5.94±1.04）min/條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=58.222，P<0.01），臨床藥師通過審核模塊審核個體化處方的效率由原來的（58.81±7.84）min/條提升至（32.07±6.06）min/條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.494，P<0.01）；腸外營養(yǎng)處方合理使用率由78.7%提高至91.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.911，P<0.01）。結(jié)論腸外營養(yǎng)處方藥學(xué)管控模式能通過“醫(yī)囑端-審核端-點評端”3個端口對腸外營養(yǎng)處方進(jìn)行閉環(huán)式藥事管控，兼顧個體和標(biāo)準(zhǔn)處方，有利于保障臨床腸外營養(yǎng)的合理使用。

[關(guān)鍵詞]腸外營養(yǎng)；信息化改造；合理性；管控模式

[中圖分類號]R952[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.025

在臨床診療過程中，患者的營養(yǎng)狀況常影響治療方案的決定與疾病的預(yù)后，良好的營養(yǎng)狀況有利于加快患者的康復(fù)過程。胃腸功能嚴(yán)重障礙時，腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）可提供機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其康復(fù)，改善其預(yù)后[1]。全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）通常指通過靜脈途徑滿足患者所有的營養(yǎng)素需求，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素等。由于TPN成分復(fù)雜，在藥物選擇與配伍上具有相當(dāng)多的可能性，臨床上難免出現(xiàn)存在安全性和合理性問題的處方。如TPN中加入過量電解質(zhì)導(dǎo)致脂肪乳分層、pH值過低導(dǎo)致脂肪乳“破乳”、糖脂比不適宜、組方熱量不足等[2-5]。為控制這種被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會稱作高度警戒的藥物制劑，國內(nèi)部分醫(yī)院分別采取人工前置審核、處方點評、建立TPN信息系統(tǒng)等管控措施解決部分合理用藥問題[6-9]。

目前大多數(shù)醫(yī)院對以上措施的管理尚未實現(xiàn)PN處方“醫(yī)囑-審核-點評-管控”全程化閉環(huán)管理。為提高TPN臨床合理使用率并優(yōu)化處方管理流程，溫州市人民醫(yī)院基于靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）平臺構(gòu)建PN知識庫，開發(fā)醫(yī)囑、審核與點評三大應(yīng)用模塊，形成“醫(yī)-審-評-控”藥學(xué)管控模式（簡稱“藥學(xué)管控模式”）。實現(xiàn)協(xié)助臨床醫(yī)生開具安全、合理處方，幫助藥師提高對TPN處方的審核速度及點評效率，滿足患者個體與標(biāo)準(zhǔn)化處方治療需求。

1藥學(xué)管控模式與研究方法

1.1技術(shù)基礎(chǔ)

基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（杭州佑醫(yī)科技有限公司）、PIVAS信息平臺（上海田行有限公司），通過在電子病歷系統(tǒng)中嵌套醫(yī)囑模塊和在PIVAS信息平臺嵌套審核與點評模塊，分別起到直接警示處方中的錯誤、攔截不合理處方與對定期TPN處方中不合理問題進(jìn)行回顧分析的作用。

1.2藥學(xué)管控模式的工作流程

藥學(xué)管控模式基于PIVAS平臺，構(gòu)建TPN知識庫（簡稱“知識庫”）、醫(yī)囑模塊、審核模塊與點評模塊共4個部分。“醫(yī)囑、審核、點評”三大模塊與知識庫相互聯(lián)系，協(xié)同促進(jìn)管控模式正常運行。具體流程見圖1。

醫(yī)生在開具TPN醫(yī)囑時，可參考知識庫實時分析結(jié)果判定醫(yī)囑合理性，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。處方開具后發(fā)送至審核模塊，交由藥師借助知識庫計算結(jié)果對醫(yī)囑進(jìn)行機器審核。各項指標(biāo)在設(shè)置合理范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的處方，由PIVAS按照醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行PN液配置；若不合理則交由人工進(jìn)行個體化審核，并對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。只有經(jīng)溝通協(xié)調(diào)后的合理處方才按正常流程進(jìn)行配置。而在醫(yī)囑點評過程中，對定期開具的PN醫(yī)囑，系統(tǒng)首先根據(jù)其內(nèi)置知識庫的計算結(jié)果，自動進(jìn)行合理性預(yù)點評。對點評結(jié)果顯示為不合理處方，藥師將進(jìn)行人工復(fù)核，并在復(fù)核后定期生成專項報告。對不合理處方進(jìn)行分析，深入剖析原因，組織集中討論，并據(jù)此提出針對性改進(jìn)措施。

為確保經(jīng)臨床藥師設(shè)置的模板可適應(yīng)患者的個性化需求，本研究構(gòu)建PN處方管理小組這一核心機制，該小組以PIVAS審核藥師和TPN臨床藥師為核心，形成嚴(yán)謹(jǐn)而高效的二級審評質(zhì)量管理體系。PIVAS審核藥師負(fù)責(zé)日常醫(yī)囑的初步審核與基礎(chǔ)點評，確保醫(yī)囑的合理性與合規(guī)性。PN臨床藥師專注于個體化醫(yī)囑的深度審核，組織定期醫(yī)囑點評會議，并負(fù)責(zé)組織專業(yè)培訓(xùn)和知識更新，確保藥師團隊專業(yè)素養(yǎng)持續(xù)提升。同時深入各科室調(diào)研，了解不同科室患者對PN的特殊需求，如能量、液體量、糖脂比等，以滿足科室定制化需求；邀請營養(yǎng)中心及其他臨床專家共同參與處方設(shè)計，通過多學(xué)科合作提升處方的專業(yè)性和有效性；建立患者反饋機制，及時了解模板使用后的治療效果與患者感受，根據(jù)反饋對模板進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化，確保模板既符合臨床規(guī)范，又滿足患者的個性化需求。

1.3藥學(xué)管控模式的構(gòu)建

1.3.1知識庫建設(shè)由于后續(xù)醫(yī)囑模塊、審核模塊與點評模塊對TPN處方審核規(guī)則都是調(diào)取PIVAS信息平臺中知識庫數(shù)據(jù)作為依據(jù)，所以知識庫建立在整個藥學(xué)管控模式構(gòu)建中尤為重要[10]。具體內(nèi)容：①成分名稱維護(hù)欄目。PN配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素[1]。為實現(xiàn)對各類PN制劑的計算，需對其中成分進(jìn)行統(tǒng)一歸類，因此，在知識庫中通過設(shè)立成分名稱維護(hù)這一欄目，對各藥品成分按標(biāo)準(zhǔn)劑量單位進(jìn)行分類計算。②藥品成分維護(hù)欄目。在藥品使用過程中，相當(dāng)一部分藥品是含量各異的不同營養(yǎng)素的混合物，對具體藥品內(nèi)各營養(yǎng)素含量進(jìn)行數(shù)據(jù)管理是保證數(shù)據(jù)計算準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。藥師在知識庫中設(shè)立藥品成分維護(hù)欄目，將相應(yīng)藥品有關(guān)PN審核的所有成分含量信息進(jìn)行統(tǒng)一管理，定期對該欄目進(jìn)行數(shù)據(jù)信息維護(hù)，確保各模式正常運行。③計算公式維護(hù)欄目。想要實現(xiàn)將藥品成分含量與TPN審核規(guī)則聯(lián)系起來，兩者間的橋梁就是相關(guān)計算公式。通過在該欄目錄入一系列藥品含量信息、及醫(yī)囑合理性與穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo)的計算公式，軟件會自動將處方中各藥物成分信息分別進(jìn)行公式計算，并將結(jié)果與審核規(guī)則內(nèi)預(yù)設(shè)數(shù)值范圍對比，提示醫(yī)囑合理性與穩(wěn)定性情況，保證處方審核準(zhǔn)確性。此外，還可對超出合理范圍的指標(biāo)進(jìn)行警示和加注規(guī)則的解釋說明，定期對關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行藥師-醫(yī)師交叉驗證，建立數(shù)據(jù)糾錯機制等風(fēng)險防控模式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤數(shù)據(jù)，保證患者用藥安全。

1.3.2醫(yī)囑模塊醫(yī)囑模塊嵌套在醫(yī)囑錄入的飲食醫(yī)囑下，包含組套類別、組套項目、醫(yī)囑項目與已選飲食項目共4個欄目，見圖2。

在組套類別與組套項目兩個欄目中，醫(yī)生可通過在各營養(yǎng)素中分別選擇合適劑量藥品、直接應(yīng)用經(jīng)臨床藥師設(shè)置的合理套餐模板或在其基礎(chǔ)上進(jìn)行同類藥品調(diào)整替換3種方式，構(gòu)建合理TPN處方，實現(xiàn)處方規(guī)范化與個體化。在醫(yī)囑項目欄目，醫(yī)生可直接看到選定組套項目內(nèi)各種藥物的價格，以此了解本次患者PN支持治療費用、預(yù)計總體治療費用，協(xié)助后續(xù)治療計劃的調(diào)整。

已選飲食項目欄目分為左右兩側(cè)內(nèi)容：左側(cè)是當(dāng)前已選擇的藥物品種與劑量，也就是醫(yī)囑內(nèi)容；右側(cè)部分則對應(yīng)當(dāng)前TPN醫(yī)囑中各成分經(jīng)計算后顯示穩(wěn)定性、相容性參數(shù)及配方合理性指標(biāo)。此外，下拉后右側(cè)部分不僅對藥品醫(yī)保使用條件進(jìn)行提示，也對整體處方的營養(yǎng)素含量進(jìn)行計算，以滿足患者個體化需求比對。

上述警示規(guī)則與解釋說明均調(diào)取自PIVAS信息平臺的計算公式維護(hù)欄目。具體審查指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)見表1。TPN審核規(guī)則參考藥品說明書、廣東省藥學(xué)會2017年《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》[1]、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2018年《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配置》[11]與2023年《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南》[12]等文獻(xiàn)指南。

1.3.3審核模塊由于各疾病間代謝及對營養(yǎng)素需求不同，致使患者PN方案存在個體化需求[14]。TPN審核規(guī)則也并不適用于所有情況，如嚴(yán)重?zé)齻蠡颊叽x率高出正常水平的1.5～1.7倍，往往需要更精準(zhǔn)的測熱方法評估患者營養(yǎng)需求[15]。這也是PN處方個體化亟需藥師人工介入的原因。

審方模塊界面按內(nèi)容不同可分為兩部分：一部分是TPN審方計算，該界面基于知識庫運算規(guī)則構(gòu)建，包含患者的基礎(chǔ)信息、審方結(jié)果等內(nèi)容。具體分為TPN處方、含量匯總與計算結(jié)果3個欄目，TPN處方通過調(diào)取知識庫中藥品成分信息，匯總得到該處方含量細(xì)則；含量匯總與計算結(jié)果則是對結(jié)果指標(biāo)匯總。另外一部分是根據(jù)審核結(jié)果調(diào)取電子病歷，審核個體化處方是否合理。最后通過點擊“TPN審方”或“退單”進(jìn)行審核操作。具體界面見圖3。該模塊可使藥師快速審核醫(yī)囑，減少計算過程，同時針對需個體化評估方案，可結(jié)合電子病歷進(jìn)行具體審核，滿足患者用藥需求。

1.3.4點評模塊區(qū)別于審核模塊，點評模塊也嵌套在PIVAS信息平臺，具有判斷醫(yī)囑合理性與穩(wěn)定性的工作內(nèi)容。審核模塊側(cè)重于直接解決當(dāng)前處方問題，點評模塊作為對一段時間處方問題的總結(jié)，是定期回顧醫(yī)囑錯誤。藥師以問題為導(dǎo)向，加強臨床溝通，以提供更好的藥學(xué)服務(wù)。點評模塊總體分為上下兩部分，上半部分是點評藥師通過搜索一定時間內(nèi)TPN處方所顯示醫(yī)囑列表以及各病區(qū)TPN使用分布統(tǒng)計圖。可通過表格內(nèi)填充不同顏色區(qū)分預(yù)審結(jié)果（紅色表示合理，白色反之），對預(yù)審核合理處方可“批量通過”，預(yù)審核不合理處方則要人工點評。下半部分是對具體處方審核后記錄不合理醫(yī)囑住院號及不合理原因明細(xì)，并按其原因做好分類統(tǒng)計。最后，通過點擊右下方“導(dǎo)出”按鈕，自動生成事先設(shè)置好模板的TPN專項點評報告，見圖4。

該模塊基于數(shù)據(jù)庫計算，通過預(yù)審形式減少藥師點評工作量，可快速鎖定可能不合理處方，通過人工復(fù)核發(fā)現(xiàn)用藥問題，生成專項點評報告。

1.4效果評價

1.4.1TPN醫(yī)囑開具處方速度調(diào)研分別記錄溫州市人民醫(yī)院A、B、C、D、E共5名臨床醫(yī)生手動醫(yī)囑錄入與醫(yī)囑模塊開具20條TPN醫(yī)囑所需時間，包括營養(yǎng)組分需求量計算、具體藥品配伍選擇及計算機醫(yī)囑輸入。以手動醫(yī)囑錄入時間為對照組，通過醫(yī)囑模塊醫(yī)囑錄入時間為實驗組，分析兩組開具處方速度的差異。醫(yī)囑模塊內(nèi)已經(jīng)設(shè)置可直接選擇的組套內(nèi)容，因此開具處方速度明顯快于手動錄入。

1.4.2TPN個體化處方審核效率調(diào)研記錄同一臨床藥師審核的TPN處方醫(yī)囑時間和審核處方條數(shù)。審核時間包括從審方開始到提出個體化修改建議及最終確認(rèn)退方時間。比較2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN個體化處方審核效率相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4.3TPN合理使用率調(diào)研通過分別調(diào)取PIVAS信息平臺2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN醫(yī)囑的全點評記錄，記錄藥學(xué)管控模式實行前后兩個時間段內(nèi)醫(yī)囑點評結(jié)果不合理醫(yī)囑數(shù)與總醫(yī)囑數(shù)，比較兩個時間段內(nèi)醫(yī)囑點評后TPN合理使用情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TPN醫(yī)囑處方具開速度提高

溫州市人民醫(yī)院臨床醫(yī)生手動錄入TPN醫(yī)囑的平均處方開具速度為（16.26±1.44）min/條，醫(yī)囑模塊內(nèi)錄入的平均處方開具速度為（5.94±1.04）min/條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=58.222，P<0.01），見表2。

2.2TPN個體化處方審核效率提高

與2023年數(shù)據(jù)比較，臨床藥師TPN個體化處方審核效率由58.81±7.84min/條提升至32.07±6.06min/條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.494，P<0.01），通過審核模塊可提高PN個體化處方審核效率。

2.3TPN合理使用率提高

與2023年數(shù)據(jù)比較，2024年同期全院TPN合理使用率由78.68%提高至91.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.911，P<0.01）。

3討論

TPN處方成分復(fù)雜，配伍選擇多樣，審核花費時間與人力成本高，大多數(shù)醫(yī)院采取不同措施改善這一局面。倪堅軍等[2]通過Delphi程序編輯工具和SQL2008數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)院電子病歷TPN醫(yī)囑系統(tǒng)模塊；史金平等[9]利用前置審方系統(tǒng)優(yōu)化審核規(guī)則，完善處方點評；余娜等[16]通過微軟表格軟件制作PN醫(yī)囑智能分析工具提高審方藥師的工作效率。也有研究者在此基礎(chǔ)上更注重PN控制和可追溯性，設(shè)計開發(fā)綜合管理系統(tǒng)[17]。盡管具體做法各異，但問題普遍存在：如TPN智能輔助醫(yī)囑系統(tǒng)與醫(yī)院TPN審方系統(tǒng)的審核知識庫、數(shù)據(jù)庫、邏輯運算規(guī)則與警示界面仍有待開發(fā)與完善。PN管理涉及多個系統(tǒng)，PN應(yīng)盡量整合在一個標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)中，確保最小化與該治療相關(guān)的任何風(fēng)險。

為兼顧處方審核、點評的工作效率，同時考慮臨床患者使用的個體化需求，將軟件審核、預(yù)點評與人工審核、點評相結(jié)合，不僅做到減輕藥師工作壓力、提高工作效率，還能促進(jìn)藥學(xué)管控模式功能完善[18-19]。藥師可結(jié)合患者實際情況考慮醫(yī)囑合理性，減少軟件管控的“假陽性”錯誤；實時關(guān)注指南共識的TPN審方規(guī)則變化與臨床藥物使用現(xiàn)狀，減少人工管控的“假陰性”錯誤。軟件審核、預(yù)點評可減少藥師工作量，而藥師的人工審核、點評可完善軟件的管控質(zhì)量，兩者協(xié)同促進(jìn)醫(yī)院TPN的合理使用，保護(hù)患者用藥安全。

盡管在電子病歷中已有檢驗危急值系統(tǒng)對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，但針對不同營養(yǎng)狀況，諸如營養(yǎng)評分、實驗室檢查、攝食量、體質(zhì)量等干預(yù)療效的評價指標(biāo)數(shù)據(jù)尚不能自動抓取。未來將通過大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)對收集到的營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)進(jìn)行實時分析，自動計算體質(zhì)量指數(shù)，動態(tài)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)及記錄執(zhí)行情況，并設(shè)置用藥教育模板，為每個患者建立詳細(xì)的營養(yǎng)狀況檔案，記錄其營養(yǎng)評估結(jié)果、干預(yù)措施及效果，為個性化營養(yǎng)治療方案制定提供數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–15）

（修回日期：2024–08–09）