睡眠質(zhì)量低下與創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生相關(guān)

摘要：目的 闡明創(chuàng)傷患者睡眠質(zhì)量及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）臨床流行病學(xué)特征，系統(tǒng)分析睡眠質(zhì)量對創(chuàng)傷住院患者PTSD發(fā)生的作用，為PTSD患者的臨床早期識別提供參考。方法 收集256例于2021年10月～2022年11月在遵義市4所綜合醫(yī)院招募創(chuàng)傷住院患者，226例完成PTSD調(diào)查評估。采用PSQI量表結(jié)合智能手環(huán)睡眠監(jiān)測評估患者創(chuàng)傷前后睡眠質(zhì)量；采用PCL-C量表隨訪測評PTSD發(fā)生情況。結(jié)果 創(chuàng)傷患者1 個月后PTSD檢出率為19.47%，3 個月后PTSD檢出率為17.61%。在睡眠質(zhì)量方面，PTSD患者創(chuàng)傷前PSQI量表評分顯著增高（Plt;0.001），其中患者PTSD發(fā)生前睡眠異常檢出率為72.73%。在創(chuàng)傷后（入院7 d內(nèi)）睡眠質(zhì)量監(jiān)測方面，PTSD患者評分降低，夜間清醒次數(shù)增多（Plt;0.05）。在創(chuàng)傷1個月與3個月后睡眠質(zhì)量方面，PTSD患者PSQI量表評分均高于非PTSD人群（Plt;0.05）。結(jié)論 創(chuàng)傷患者中創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量差者更容易發(fā)生PTSD。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；睡眠障礙；影響因素

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）指機體在遭遇或?qū)怪卮髩毫π允录蟪霈F(xiàn)的遲發(fā)性心理障礙類疾?。?，2］。PTSD主要包括有侵入性癥狀、回避性癥狀、負(fù)性認(rèn)知與情緒改變、警覺增高癥狀4個癥狀群［3］。在全球范圍內(nèi)，流行病學(xué)研究估計精神障礙的患病率在3.5%～38.3%［4］，多項研究報道了創(chuàng)傷人群PTSD發(fā)生率，范圍為0.73%～29.9%［5］，其在人群中的終生患病率為3.9%～8.35%［6，7］。中國作為人口大國，精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)相對增加，PTSD作為其中一種主要的精神障礙已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題［8］。

睡眠障礙被認(rèn)為是廣泛的創(chuàng)傷后應(yīng)激性障礙綜合征的癥狀［9］，甚至被視為創(chuàng)傷后應(yīng)激性障礙的標(biāo)志［10］。有國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上老年人睡眠障礙患病率約為30%～40%，而中國社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率在9.67%～81.1%［11］。在COVID-19流行期間，約半數(shù)的醫(yī)護人員患有睡眠障礙和PTSD［12］，并且COVID-19患者住院期間的PTSD癥狀與睡眠質(zhì)量之間呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性［13］。但另有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性事件發(fā)生前研究對象的噩夢和失眠以及睡眠應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷患者8周后的PTSD患病率密切相關(guān)，同時研究者們認(rèn)為睡眠障礙的阻斷效應(yīng)或可將8周后PTSD的患病率降低多達(dá)三分之一［14］。良好的睡眠質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量改善可以緩解PTSD癥狀［15］。Molly 等［16］針對PTSD合并腦損傷退伍軍人的研究表明，創(chuàng)傷前基線睡眠質(zhì)量較差者，經(jīng)過一段時間的診療后其PTSD癥狀改善較少。創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量對PTSD患病率存在一定影響作用，且創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量（基線睡眠質(zhì)量）與PTSD患者的預(yù)后改善程度存在緊密關(guān)聯(lián)。但有關(guān)將創(chuàng)傷人群中創(chuàng)傷前的睡眠質(zhì)量作為一個切入點，而非將其作為PTSD發(fā)生后的一個癥狀來加以研究尚未有報道，所以本文探究其與PTSD發(fā)生的關(guān)系，通過對創(chuàng)傷住院患者進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查、創(chuàng)傷前/后睡眠質(zhì)量評估、監(jiān)測，初步探討了創(chuàng)傷患者人口學(xué)特征、創(chuàng)傷前/后睡眠質(zhì)量與PTSD發(fā)生率之間的影響作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2021年10月～2022年11月在貴州省遵義地區(qū)的4所大型綜合醫(yī)院招募創(chuàng)傷住院患者，包括遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、遵義市習(xí)水縣人民醫(yī)院。256例符合本次研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷患者知情同意后參與本次研究（倫理批號：IKLL-2021-297）。

1.2 樣本量估計

根據(jù)上述樣本量計算公式，按照PTSD的發(fā)生率p為18%［17］，α=0.05，容許誤差δ=±5%，經(jīng)初步估計需要調(diào)查樣本量約為226人，加上10%的失訪遞補，估計調(diào)查對象不少于226÷0.9=252，即252人。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間因創(chuàng)傷住院的患者；意識清醒、語言理解和交流能力強、能配合研究；入選研究對象及其監(jiān)護人知情同意、自愿參加本研究；過去半年內(nèi)未接受精神類藥物治療；過去半年內(nèi)未服用過免疫抑制劑及免疫增強劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡前兒童、70周歲以上老人；有中度及以上顱腦損傷患者；受傷前患有精神疾??；理解能力差及不能配合調(diào)查者；孕婦及同時參與其他研究項目者。

1.4 測評工具

創(chuàng)傷患者相關(guān)情況調(diào)查表，PTSD檢查表平民版（PCL-C），全表累積總分（17～85分），該量表評估評分≥50分者為PTSD組，反之為非PTSD組；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估量表（PSQI），PSQI量表總分為0～21分，PSQI量表各因子總分≥8 分即表示受試者存在睡眠質(zhì)量異常，PSQI≤4分為良好，5≤PSQI≤7分為中等，7lt;PSQI≤10分為輕度，10lt;PSQI≤15分為中度，15lt;PSQI≤21分為重度。HUAWEI 智能手環(huán)4（華為）用于對創(chuàng)傷患者20：00～08：00的夜間睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越好，于次日通過手機端App頁面對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理。其他文獻(xiàn)也有使用智能手環(huán)用于監(jiān)測睡眠［18］，故我們認(rèn)為華為智能手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量是可行的方法。

1.5 調(diào)查與隨訪

本次調(diào)查的既往睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)主要基于回溯法獲取，其余數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，面對面提問（基線調(diào)查）/自填電子問卷（基線調(diào)查/隨訪）/電話訪談（隨訪），并結(jié)合病案資料歸納總結(jié)的方式收集創(chuàng)傷患者人口學(xué)及臨床信息。

基線調(diào)查：包括患者一般人口學(xué)特征；創(chuàng)傷相關(guān)情況；睡眠質(zhì)量評估與監(jiān)測：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估量表（PSQI）對患者創(chuàng)傷前1個月內(nèi)（基線）睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估（回溯法），使用華為智能手環(huán)4對創(chuàng)傷患者入院7 d內(nèi)睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。

第1 次隨訪：使用PCL-C、PSQI 量表對創(chuàng)傷患者PTSD癥狀和患者創(chuàng)傷后1個月內(nèi)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。

第2次隨訪：使用PCL-C、PSQI量表對創(chuàng)傷患者進(jìn)行PTSD癥狀和近1個月內(nèi)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)；利用統(tǒng)計分析軟件SPSS 29.0（version 29.0， IBM Corp.，Armonk， NY， USA）、繪圖軟件GraphPad Prism 8、Origin 2021 與Microsoft Visio 分析數(shù)據(jù)和制作圖表。連續(xù)性資料用t檢驗/方差分析和秩和檢驗；分類資料用組間比較采用卡方檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷患者的人口學(xué)特征

問卷信息完整且完成第1次PTSD評估調(diào)查（創(chuàng)傷1個月后）的研究對象共226例，最終被納入本次研究，年齡43.42±13.71歲，其中漢族、男性居多，占比63.27%（143例）；36～60歲年齡段發(fā)生創(chuàng)傷事件人數(shù)最多。創(chuàng)傷患者主要來自于農(nóng)村地區(qū)（65.50%），以農(nóng)民（34.07%）和工人（31.86%）為主；大多數(shù)患者僅有小學(xué)及以下文化水平（47.35%）（表1）。

2.2 創(chuàng)傷患者睡眠質(zhì)量基本情況

2.2.1 創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷前1個月（基線）PSQI量表平均分為5.85±3.93分，睡眠質(zhì)量異常（PSQI≥8 分）檢出率為32.29%；在PSQI量表7個成分中，有60.62%的創(chuàng)傷患者存在睡眠效率過低現(xiàn)象，超過50% 的患者出現(xiàn)入睡困難（58.41%）與日間功能障礙現(xiàn)象（51.33%）。

2.2.2 創(chuàng)傷患者入院7 d內(nèi)手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量情況

共39例創(chuàng)傷患者自愿參與本次手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者入院7 d 內(nèi)手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分為65.13±9.15 分，低于華為手環(huán)官方推薦參考值（70～100分）；其中，深睡連續(xù)性評分為50.23±2.74分，明顯低于華為手環(huán)官方推薦參考值（70～100 分）；夜間清醒次數(shù)為5.31±2.74次，明顯高于華為手環(huán)官方推薦參考值（0～2次，表2）。

2.2.3 創(chuàng)傷患者PSQI量表評估睡眠質(zhì)量與手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量相關(guān)分析

PSQI量表評估睡眠質(zhì)量評分和手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，顯示手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分與創(chuàng)傷前PSQI量表評分、初次隨訪PSQI 量表評分間均為顯著負(fù)相關(guān)（rs1=-0.491，rs2=-0.478，Plt;0.01）；創(chuàng)傷前PSQI 量表評分和第1 次隨訪PSQI量表評分為顯著正相關(guān)（rs3=0.805，Plt;0.001）。

2.2.4 創(chuàng)傷前后不同時期PTSD評分與PSQI 評分比較

創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷前1 個月（基線）PSQI 量表評分為5.85±3.93分，第1次隨訪PSQI量表評分為5.17±3.85分，第2次隨訪PSQI量表評分為3.90±3.24 分。3 次調(diào)查PSQI評分組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.01），第2次隨訪睡眠質(zhì)量較創(chuàng)傷前1個月（基線）調(diào)查與第1次隨訪均有所提升。

2.3 PTSD患者睡眠質(zhì)量特征

226 例創(chuàng)傷患者中經(jīng)PCL-C量表診斷為PTSD者共44例，創(chuàng)傷后1個月PTSD檢出率為19.47%。

2.3.1 PTSD患者創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量情況

PTSD組和非PTSD組患者相比，PTSD組創(chuàng)傷前1 個月（基線）PSQI量表評分為8.32±3.63 分，高于非PTSD 組（4.84±3.83分），組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.21，Plt;0.001）。

PSQI量表測評的7個睡眠成分中，僅在是否服用催眠藥物維度在PTSD組與非PTSD組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，PTSD組中有72.73%的創(chuàng)傷患者存在睡眠質(zhì)量異常；有97.73%的患者存在日間功能障礙，同時93.18%的創(chuàng)傷患者存在睡眠效率低的睡眠問題；超過半數(shù)的創(chuàng)傷患者有入睡困難（72.73%）和睡眠障礙因子異常現(xiàn)象（52.27%，表3）。

PTSD組患者手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分（59.81±8.99分）明顯低于非PTSD組（68.83±7.40分）；同時在夜間清醒次數(shù)方面，PTSD組患者夜間清醒次數(shù)（6.81±2.61次）明顯多于非PTSD組（4.26±2.36次），以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01，表4）。

2.3.2 PTSD患者創(chuàng)傷前（基線）調(diào)查與隨訪PCL-C評分比較

226例創(chuàng)傷患者完第1次隨訪，PTSD組PCL-C評分為51.13±4.11 分，高于非PTSD 組（24.56±7.54 分，圖2左側(cè)）。176例創(chuàng)傷患者完成第2次隨訪，隨訪率為77.88%，創(chuàng)傷3個月后PTSD患病率為17.61%（31例），創(chuàng)傷患者3 個月后PCL-C分為31.91±13.05 分；其中，PTSD組評分為50.00±6.88分，高于非PTSD組（25.88±8.08分），以上組間差異均具有在統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

PTSD患者創(chuàng)傷前（基線）調(diào)查與隨訪PSQI評分比較：PTSD組和非PTSD組PSQI量表評分變化如圖3所示，其中，PTSD組第2次隨訪時睡眠質(zhì)量較創(chuàng)傷前（基線）調(diào)查與第1 次隨訪時有明顯提升（Plt;0.001）；非PTSD組僅在第1次隨訪與創(chuàng)傷前（基線）隨訪間睡眠質(zhì)量存在差異（Plt;0.001）。

3 討論

本次調(diào)查中，創(chuàng)傷住院患者創(chuàng)傷1個月后PTSD發(fā)病率達(dá)19.47%，略低于此前在西南地區(qū)煤礦創(chuàng)傷工人［19］，但與此前在貴州地區(qū)的一項PTSD調(diào)查結(jié)果相近［20］，創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷3 個月后PTSD檢出率為17.61%，約7成的PTSD患者發(fā)展為慢性PTSD，表明PTSD癥狀將持久對患病人群造成不同程度的困擾，提示我們加強對一般創(chuàng)傷患者PTSD發(fā)生發(fā)展的研究刻不容緩。創(chuàng)傷患者性別比為1.72，36～60 歲年齡段人數(shù)占比最大，說明本次納入研究對象中多為男性青壯年，這可能與在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)，男性多為家庭經(jīng)濟主要來源，由于其文化程度較低，勞作方式多為體力或高危職業(yè)，因此發(fā)生創(chuàng)傷的比重高于女性群體。

70%～80%的PTSD患者自我報告了入睡困難以及難以維持睡眠的問題［21-23］。與未患PTSD的人相比，患有PTSD的患者睡眠時間更短［24］，并且睡眠質(zhì)量更差［25］。通過將PSQI量表評估的睡眠質(zhì)量評分與智能手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分間進(jìn)行相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量評估結(jié)果與創(chuàng)傷1 個月后睡眠質(zhì)量評分間為顯著正相關(guān)，與智能手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量評分間為顯著負(fù)相關(guān)，表明研究中經(jīng)PSQI量表測評的睡眠質(zhì)量與智能手環(huán)測評的睡眠質(zhì)量一致性較好，再次說明PSQI量表對睡眠質(zhì)量的評測結(jié)果具有良好的信效度［26， 27］。

通過對創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量評估，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量呈中等水平，但大部分創(chuàng)傷患者在不同維度的睡眠障礙因子仍處于較高水平。其中，有超過50%的研究對象有入睡困難、睡眠效率過低、日間功能障礙現(xiàn)象，這些結(jié)果提示我們較差的睡眠質(zhì)量可能導(dǎo)致生活與工作中注意力不集中，這或許與創(chuàng)傷事件的發(fā)生存在緊密關(guān)聯(lián)［28， 29］。研究發(fā)現(xiàn)，PTSD組創(chuàng)傷前PSQI量表評分為8.32±3.63分，已達(dá)到輕度睡眠障礙水平，同時出現(xiàn)入睡困難、睡眠效率過低、日間功能障礙、睡眠障礙因子異常現(xiàn)象的人群較多，研究提示PTSD人群往往在創(chuàng)傷前即存在更多的睡眠問題。換而言之，預(yù)先即存在睡眠問題的創(chuàng)傷患者與之前睡眠正常者相比，更易發(fā)展成為PTSD。

同時通過智能手環(huán)監(jiān)測睡眠質(zhì)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTSD組夜間清醒次數(shù)明顯多于非PTSD組，我們發(fā)現(xiàn)該類患者在其創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量測評時，就存在夜間易醒或早醒現(xiàn)象。我們猜測這可能與他們創(chuàng)傷后的警覺性增高，常對身處環(huán)境具有不信任、不踏實、沒有安全感的心理表現(xiàn)有關(guān)，而這些感受往往導(dǎo)致他們遲遲不能入睡以及夜間噩夢從而驚醒的現(xiàn)象［30］。綜上，這些研究結(jié)果進(jìn)一步提示我們對創(chuàng)傷人群乃至PTSD人群的睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)、引導(dǎo)，對其機體、心理預(yù)后都有著至關(guān)重要的作用［31］。

本次研究初步探討創(chuàng)傷住院患者睡眠質(zhì)量對PTSD的影響，為PTSD患者的精準(zhǔn)預(yù)防、及時治療與改善預(yù)后提供理論依據(jù)，但也存一定的局限性：由于睡眠手環(huán)佩戴的研究對象大多文化程度較低且為首次使用，可能存在夜間手環(huán)脫落、松弛等現(xiàn)象，造成監(jiān)測數(shù)據(jù)缺失、不完整等情況，為解決此類問題，我們爭取在后續(xù)研究中加強研究對象手環(huán)的指導(dǎo)使用。

本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷前睡眠質(zhì)量水平與PTSD癥狀密切相關(guān)，創(chuàng)傷前/后睡眠質(zhì)量異常創(chuàng)傷患者更容易發(fā)生PTSD。故可以通過睡眠途徑改善PTSD患者的預(yù)防、治療以及預(yù)后。

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（編輯：吳錦雅）

基金項目：國家自然科學(xué)基金（82060602）；貴州省科技計劃項目（黔科合平臺人才-CXTD[2022]014）