“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式在阿爾茨海默病管理過程中的應(yīng)用

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是臨床上一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，多發(fā)于老年人群體中。AD的具體病因在臨床上并沒有定論，大部分學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生與遺傳及環(huán)境有著非常強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、失語、記憶障礙等癥狀，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力。通常情況下，醫(yī)生會(huì)采取改善腦血液供應(yīng)、提供神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗氧化等治療措施，并在此基礎(chǔ)上為患者提供心理治療、藥物治療等，其中護(hù)理是延緩該疾病病程和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理不局限于患者住院期間，患者出院后同樣需要持續(xù)實(shí)施有效的護(hù)理措施。文章探討了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式在阿爾茨海默病管理過程中的應(yīng)用，以期提高患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知能力，疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對(duì)象為2021年12月至2023年11月在筆者所在醫(yī)院接受治療的阿爾茨海默病患者，選擇方法為計(jì)算機(jī)程序隨機(jī)抽選。筆者將患者分為對(duì)照組和觀察組，分別對(duì)應(yīng)的干預(yù)方式為常規(guī)護(hù)理和“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，兩組分別包含60例患者，共計(jì)120例患者。對(duì)比患者的一般資料（表1），不具有顯著差異（P＞0.05）。

病例的納入標(biāo)準(zhǔn)有四個(gè)：一是癥狀符合阿爾茨海默病的判斷指標(biāo)；二是臨床資料未出現(xiàn)任何缺損；三是同意這次研究的所有條例；四是接受簡(jiǎn)單精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)定，分值處于10～24分的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：一是存在免疫缺陷；二是存在其他類型癡呆癥狀。

（二）方法

1.對(duì)照組。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，即護(hù)理人員按照醫(yī)囑使用相關(guān)藥物，并叮囑患者日常生活需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)對(duì)應(yīng)的安全事項(xiàng)。

2.觀察組。觀察組患者接受“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，周期為6個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

第一，創(chuàng)建AD患者延續(xù)護(hù)理小組，該小組的成員有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及專職評(píng)價(jià)員。在正式開展臨床工作前，該小組的所有成員都需要接受臨床培訓(xùn)工作，充分了解AD的相關(guān)知識(shí)及臨床治療流程等。

第二，在患者來院就診時(shí)，小組成員會(huì)為患者創(chuàng)建專門的信息檔案，其中涉及患者的一般資料和臨床相關(guān)資料，同時(shí)與患者的主要照顧人員進(jìn)行詳細(xì)的溝通，并記錄其具體聯(lián)系方式、家庭住址等信息。小組成員還會(huì)邀請(qǐng)患者的主要照顧人員加入AD患者微信交流群，定期推送與AD有關(guān)的健康知識(shí)，并在群內(nèi)解答他們的各種疑問。

第三，在患者出院后，小組成員會(huì)全方位地評(píng)估患者的病情，同時(shí)按照患者的實(shí)際情況為其制訂最為理想的護(hù)理計(jì)劃，并與患者所處社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系，將患者當(dāng)前的病情及護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容告知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。在患者回到社區(qū)或者家庭后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員會(huì)繼續(xù)開展對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作，如在社區(qū)內(nèi)定期組織關(guān)于AD的健康知識(shí)宣講活動(dòng)，并提供健康咨詢，為患者主要照顧人員照顧患者提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員會(huì)每隔2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每個(gè)月開展1次家庭隨訪工作。對(duì)于病情惡化的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)與筆者所在的醫(yī)院及時(shí)溝通，并安排該患者盡快返回醫(yī)院就診。

第四，小組成員會(huì)定期完成對(duì)患者的電話隨訪工作，指導(dǎo)患者的主要照顧人員為患者開展正確的認(rèn)知功能、記憶康復(fù)等訓(xùn)練，同時(shí)為患者提供心理支持。小組成員還會(huì)與患者所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員取得聯(lián)系，詳細(xì)且準(zhǔn)確地了解患者當(dāng)前的病情及護(hù)理效果。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員反映的護(hù)理工作難以順利進(jìn)行的患者，小組成員會(huì)進(jìn)行家庭訪視，確保患者能夠及時(shí)獲得專業(yè)的指導(dǎo)和護(hù)理服務(wù)。

第五，筆者所在醫(yī)院的專業(yè)工作人員會(huì)幫助和指導(dǎo)患者的主要照顧人員掌握正確的護(hù)理方式，確?；颊咴诩抑幸材芙邮芸茖W(xué)且合理的護(hù)理。同時(shí)，筆者所在醫(yī)院的專業(yè)工作人員會(huì)叮囑患者家屬及時(shí)向社區(qū)及AD患者延續(xù)護(hù)理小組的成員反饋患者的病情，從而確?；颊叩目祻?fù)效果。

第六，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員會(huì)為患者提供心理輔導(dǎo)，幫助患者減輕內(nèi)心的煩悶，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒。

（三）觀察指標(biāo)

第一，認(rèn)知功能。筆者使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)定患者的認(rèn)知功能。該量表總分為30分，分值越高表示患者的認(rèn)知功能越正常。

第二，基本生活能力。筆者使用生活能力量表（BADL）評(píng)定患者的基本生活能力。該量表總分為100分，分值越高表明患者的生活能力越高。

第三，心理狀態(tài)。關(guān)于焦慮自評(píng)和抑郁自評(píng)，筆者采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定。兩個(gè)量表的總分為56分，得分越高表示患者焦慮和抑郁的情況越強(qiáng)烈。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

筆者采用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，用χ±s表示。干預(yù)后P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）對(duì)比兩組患者的認(rèn)知功能與基本生活能力

由表2可知，干預(yù)前兩組患者的MMSE與BADL評(píng)分未出現(xiàn)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組的上述評(píng)分明顯更高（P＜0.05）。

（二）對(duì)比兩組患者的心理狀態(tài)

由表3可知，干預(yù)前兩組患者的HAMA與HAMD評(píng)分未出現(xiàn)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組的上述評(píng)分明顯更低（P＜0.05）。

三、討論

AD是一種臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。患有此病的患者會(huì)隨著病情的惡化，功能缺陷逐漸加重，最終完全喪失生活自理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，由于病因尚未明確，臨床治療AD尚無特效藥物，治療策略集中在緩解癥狀和延緩病情方面。臨床實(shí)踐表明，持續(xù)且專業(yè)的醫(yī)學(xué)干預(yù)是延緩病情惡化的關(guān)鍵。

在這次研究中，筆者為AD患者實(shí)施了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，提供了有效的護(hù)理。該模式的核心宗旨是確保患者出院后仍能接受連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理。在這一模式下，筆者指導(dǎo)相關(guān)人員根據(jù)患者病情的變化，為患者提供及時(shí)、個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo)，將護(hù)理服務(wù)的重心從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，這既能優(yōu)化醫(yī)院資源的配置，又能減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的觀察組的MMSE和BADL評(píng)分更高（P＜0.05），這表明“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式能有效延緩病情。通過醫(yī)院和社區(qū)工作人員定期進(jìn)行的健康指導(dǎo)、家庭訪視、電話隨訪等，患者出院后仍能接受專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，從而有效延緩病情。此外，針對(duì)AD患者普遍存在的焦慮和抑郁情緒，筆者指導(dǎo)相關(guān)人員根據(jù)患者的心理狀態(tài)實(shí)施全程干預(yù)，疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。

在實(shí)際操作中，政府衛(wèi)生部門下發(fā)的文件能幫助醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明確各自在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中的職責(zé)，從而更準(zhǔn)確地為患者提供護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)院內(nèi)治療和護(hù)理工作，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接，確保后者了解患者的康復(fù)情況，方便后續(xù)護(hù)理服務(wù)的順利進(jìn)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者的病情，為患者制訂隨訪和治療計(jì)劃，提供高效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，政府衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作，確保兩者按流程完成對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)。

總之，對(duì)于阿爾茨海默病患者，相關(guān)人員在疾病管理中采用“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，能有效提高患者的生活自理能力和認(rèn)知能力，疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。

（作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)；2.貴州省護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院）