從“腦-心-腎”軸論治失眠

[摘要] 失眠是臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)藥治療失眠及其導致的各種復雜癥狀具有獨特優(yōu)勢?！瓣幪?，故目不瞑”，從心腎論治失眠，是歷代醫(yī)家治療失眠的常法，但常忽視腦在發(fā)病過程中的重要地位。本文基于腦、心、腎的聯(lián)系，以精、血、髓為物質基礎，以精神為統(tǒng)領，探討腦、心、腎的生理、病理及其與失眠的關系，并從養(yǎng)陰、安神、交通心腎三個方面提出相關治法，闡述從“腦-心-腎”軸論治失眠的合理性與可行性。

[關鍵詞] 失眠；“腦-心-腎”軸；心腎不交；腦心腎同治

[中圖分類號] R255.9 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.030

失眠是臨床常見病、多發(fā)病。中國10%～15%的成年人有確診斷為失眠癥，且有近1/2的患者病程為10年以上，同時患病人數(shù)逐年增長且呈青年化趨勢^[1]。長期失眠不僅可出現(xiàn)情緒障礙、記憶減退等癥狀，同時影響神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)^[2-3]；失眠是誘發(fā)各種疾病、事故的風險因素，危及個人和公共安全。目前，西醫(yī)常采用鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗抑郁等藥物治療，但存在不良反應和成癮性，而長期失眠又難以通過藥物徹底治愈，甚至可加重失眠^[4]。中醫(yī)藥對改善失眠及其帶來的復雜癥狀具有獨特優(yōu)勢，人群接受度更高。

失眠中醫(yī)稱“不寐”“目不瞑”“不得臥”。五臟六腑功能失調(diào)皆可導致不寐，但其病位主要在心，且與腎關系最為密切。不寐病機終屬營衛(wèi)失調(diào)、陰陽不交，而腎為陰陽之根，心與腎氣機相通，故歷代醫(yī)家多從心腎二臟論治不寐。而神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心，腦心息息相通，腦功能失調(diào)也是不寐發(fā)生的重要原因。本文基于腦、心、腎三臟的聯(lián)系，闡釋其生理、病理與失眠的關系，闡述腦、心、腎三臟同治失眠的合理性與可行性。

1 “腦-心-腎”軸的內(nèi)核

1.1腦、心、腎經(jīng)脈相通

督脈為“陽脈之?！保?lián)系人體五臟六腑，以腦、心、腎三臟為要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》^[5]詳細闡述了督脈及其3條支脈的循行路徑。督脈起自會陰，循脊背上行，入腦至巔頂，其支者，一與足少陰、足太陽會合，貫脊屬腎；一自小腹直上貫臍，向上貫心；一與足太陽交于巔頂，上入絡腦。腎中真陰真陽之氣通過督脈上貫于腦，以滋養(yǎng)腦竅，神機得現(xiàn)；督脈又調(diào)暢全身陽經(jīng)氣血，經(jīng)氣自腦下灌心脈，使氣血通暢，以養(yǎng)臟腑。故腦、心、腎通過督脈相互聯(lián)系、相互影響、相互制約，督脈之氣虧損則導致骨髓、心神、腦府等諸多病變。

1.2腦、心、腎以精血髓為物質基礎

心主血，腎藏精生髓，腦為髓海，三者異名同源，是構成人體生命活動的物質基礎?！毒霸廊珪?sup>[^6]記載“腎之精液入心，化赤而為血”；《讀醫(yī)隨筆》^[7]記載“精者，血之精微所成”，腎精充足則助心化赤生血；心血充足，濡養(yǎng)腎臟而精不外溢，可見心腎精血互滋互用，如環(huán)無端?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》^[8]記載“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎精充足，才能生髓充腦，則才思敏捷、精力充沛?！夺t(yī)學衷中參西錄》^[9]提出“血生于心，上輸于腦”；腦作為人體最重要的器官之一，時刻需心血充養(yǎng)，才能保持髓海充足，統(tǒng)攝心、腎在內(nèi)的五臟六腑。心血、腎精、腦髓三者互更互用，周游全身，維持人體正常生命活動。

1.3腦、心、腎三臟精神互用

“神”以物質作為存在的基礎，依附于臟腑，通過形體、五官等功能活動表現(xiàn)于外^[10]?！蹲裆斯{》^[11]記載“氣中生神，神在上丹；精中生氣，氣在中丹；真水真氣，合而成精，精在下丹”，上中下三丹田分別對應人體腦、心、腎，陽化氣而陰成形，腦、心、腎以氣為載體，聯(lián)系無形之神志與有形之精血髓，三氣共一，則三臟相助為治。頭者元神之府，百神所聚，“氣血精明三百六十五絡，皆上歸頭”，同時腦參與神明相關活動，又賴于腎先天之精的生髓及后天之精的充養(yǎng)。心藏神，“心者，生之本，神之變也”；腎藏志，“腎受精氣故神生焉”，心、腎與神志的變化密切相關。由此可見，腦為神之所居，心為神之統(tǒng)帥，腎為聚精會神之源，共同維系著人體正常精神活動。

2 “腦-心-腎”軸與睡眠

不寐病位主要在心，涉及脾胃、肝膽、腎?！毒霸廊珪げ幻缕?sup>[^6]指出失眠的內(nèi)外病機“一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳，有邪者多實，無邪者皆虛”。雖五臟六腑皆可導致不寐，但病機終屬陽不入陰，心神失調(diào)，其無外乎氣血虧虛、心神失養(yǎng)或邪氣內(nèi)擾、心神不安。心為五臟六腑之大主，上連于腦，下交于腎，為心、腦、腎三臟連接的重要樞紐。心、腦息息相通，則神明得安；心、腎坎離既濟，則水火相容，陰陽平和，睡眠正常。三臟環(huán)環(huán)相扣，任一臟腑功能失調(diào)，都會導致“腦-心-腎”軸紊亂，繼而導致不寐。

2.1精血虧虛，髓海不足是陰虛不寐的病理基礎

腦髓、心血、腎精三者共同構成“腦-心-腎”軸的物質基礎，精血虧虛、髓海不足導致營衛(wèi)不和、陰陽不調(diào)，進而影響神明，發(fā)為不寐。《皇帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》^[8]指出“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿”“陰虛，故目不瞑”，精、血、髓等物質虧耗，營陰內(nèi)虛，衛(wèi)陽獨盛于外而不交于陰，導致機體處于虛性亢奮的病理狀態(tài)，此為陰虛陽盛之不寐。現(xiàn)代研究表明，人體內(nèi)陰陽的消長變化通過生物鐘基因的循環(huán)反饋機制影響睡眠與覺醒的節(jié)律^[12]。因精微物質不足致失眠的特點在老年人及更年期女性中表現(xiàn)尤為突出，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》^[8]提及老年人氣血衰少，肌肉枯槁，脈道不暢，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，常夜不能寐。女子步入“七七之年”，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，沖任空虛，陰血不足，陽亢無所依，浮陽于外，陽不入陰，則虛煩不得眠。

2.2心（腦）神失調(diào)是不寐的直接原因

“神”的變化與心、腦密切相關，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》^[5]記載“心為君主之官，神明出焉，神失守位，即神游上丹田，在帝太一帝君泥丸宮下”。腦神為精根，字泥丸，神之所居即為泥丸宮，亦為上丹田。此處闡述心神對腦神的調(diào)控與支配，心氣上入于腦，使腦竅陰陽神和，靈秀天成，以主宰全身。張錫純^[9]提出“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”觀點，認為腦為“元神”，心為“識神”，又有體用之別，心腦息息相通，相輔相成，共主神明?！吧w心藏神，為陽氣之宅也，衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”^[6]。腦神得以維系其生理功能，有賴于氣血、陰陽的平衡。腦神在受心神調(diào)控的同時，也受心氣的推動與心血的濡養(yǎng)，陰陽協(xié)調(diào)，則寤寐如常，反之則出現(xiàn)諸多情志相關疾病，表現(xiàn)為失眠、多夢、躁狂、抑郁等。

研究表明人體通過神經(jīng)遞質、免疫因子等信息的傳遞以實現(xiàn)睡眠平穩(wěn)^[13]?！吧窠?jīng)-內(nèi)分泌-免疫”軸理論與心腦共主神明的觀點不謀而合。朱向東等^[14]認為腦神對人體的調(diào)控，是以心臟為輸出端的內(nèi)外環(huán)境中信息交互的過程。故不寐的發(fā)生與心、腦神失調(diào)密切相關。

2.3心腎不交是不寐發(fā)生的關鍵因素

心腎相交是“腦-心-腎”軸平衡的關鍵環(huán)節(jié)，也是睡眠正常的關鍵因素。腦神為神明活動的主宰，統(tǒng)帥心神和腎志，心腎相交則腦發(fā)揮其正常生理功能，睡眠得安。心腎相交理論內(nèi)涵豐富，包括陰陽、水火、氣血、營衛(wèi)、神主學說等，而不寐發(fā)生的實質即陰陽不交、衛(wèi)不入營、神明失用。陳士鐸認為“心氣通于腎，而夜能安；腎氣通于心，而日亦安也；心腎交而晝夜安”^[15]，提示心腎二臟與睡眠的相關性。腎水上濟心陰，使心火不亢，心陽下降于腎，使腎水不寒，此為水火相濟，心腎相交。其中心陰的滋養(yǎng)趨下作用和腎陽的溫煦氣化作用，又為心腎相交的內(nèi)在動力。故心腎陰陽的平衡是神志正常、睡眠得安的關鍵。

3 腦、心、腎同治失眠

3.1補血填精充髓，形全則神全

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》^[5]記載“夫精者，身之本”“血者，神氣也”。精血為構成人體的物質基礎，也是神明所依附之所，故養(yǎng)其精血則形全，形全則神全，病無所來。失眠即因營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，營衛(wèi)虛滯、氣道不暢所致，故調(diào)神助眠的同時需先調(diào)整人體氣血精髓的狀態(tài)，補陰之不足，糾陽之所偏。精、血、髓雖異名同源，其各自所致的臨床表現(xiàn)亦有偏頗。心血虧虛者，不能濡養(yǎng)形體臟腑，失眠的同時兼有面色無華，口唇爪甲色淡，頭暈心悸，氣短乏力，女子月經(jīng)量少色淡、愆期甚或閉經(jīng)，舌質淡，脈細無力等血虛證候，可于養(yǎng)心湯中摘其數(shù)味藥：黨參、黃芪益心氣，熟地黃、白芍、當歸養(yǎng)心血。腎精不足者，生血化髓不足，可兼見頭昏目眩、兩目干澀、健忘、脫發(fā)、腰酸腿軟、早泄、尺脈沉遲等癥，可取左歸丸加減，熟地、山茱萸、枸杞子填精補髓，桑寄生、懷牛膝兼補肝腎。腎虛精虧，生化乏源，髓減腦消，神機失用者可兼見頭暈耳鳴、視物不清、腰膝酸軟、記憶力減退、注意力不集中，倦怠思臥等癥，可選取何首烏、紫河車、枸杞子、酒萸肉、石菖蒲、益智仁等填精益髓、開竅益智。

3.2 jCeuEaM1bMNzYHTPq7RE4Rk+jy7q8U6N82Hva/tFmMU=以心為樞，活用安神藥物

心為君主之官，五臟六腑之大主，統(tǒng)攝肺魄、肝魂、脾意、腎志，主明則下安。在“腦-心-腎”軸中心為重要樞紐，上通于腦，下達于腎，心主血、主神的功能正常，心靜神清則睡眠正常，反之神不守舍則輾轉難寐。

3.2.1 養(yǎng)心安神，輔以重鎮(zhèn) 《醫(yī)理真?zhèn)鳌?sup>[^16]“凡屬內(nèi)傷者，皆心氣先奪，神無所主，不能鎮(zhèn)定百官，諸癥于是峰起矣”，強調(diào)治療不寐應先調(diào)養(yǎng)心神。《景岳全書》^[6]“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐”，心藏神的生理功能與心血密切相關，故治療當以補氣養(yǎng)血安神為要。常用方劑有酸棗仁湯、歸脾湯、天王補心丹等，其中茯神、酸棗仁、夜交藤、遠志、柏子仁、五味子等養(yǎng)血安神。若心神不寧，驚剔不安，甚則驚癇、癲狂者，“驚者平之”，多用金石類重鎮(zhèn)藥，取其沉降之性，使亢陽下降于陰，常用中藥包括龍骨、牡蠣、龍齒、磁石等。養(yǎng)心與重鎮(zhèn)兩類藥物合用，安神定魄，攻補兼施。

3.2.2 疏肝理氣，芳香安神 芳香類中藥多氣味辛散，具有芳香調(diào)神、健脾化濕、開竅醒神、行氣解郁等功效。研究表明芳香類中藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，兼有鎮(zhèn)定安眠和開竅醒神的功效^[17]?！瓣枤庹?，煩勞則張，精絕”，神氣貴在清靈，芳香類藥物一則開竅醒神，使心神清明；二則健脾化濕，胃和臥安；三則行氣解郁，調(diào)暢情志。臨床治療常用芳香中藥有合歡花、石菖蒲、遠志等。合歡花質清氣香，清揚浮散，又少溫燥，功能安神解郁，善治內(nèi)傷七情所致虛煩失眠，《飲片新參》^[18]記載合歡花“和心志，開胃，理氣解郁，治不眠”?！队耖彼幗狻?sup>[^19]記載石菖蒲“開心益智，下氣行郁”，遠志“開心利竅，益智安神”，二藥配伍可通心竅、交心腎，益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神之力增強。

3.2.3 祛風散邪，風藥安神 風為百病之長，在外可鼓蕩五氣而傷人，在內(nèi)能激揚臟腑之風而損身^[20]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》^[5]記載“賊風虛邪者……入六府，則身熱不時臥”，外風侵襲，擾亂心神，發(fā)為不寐?！镀諠臼路健?sup>[^21]記載“肝經(jīng)內(nèi)虛，內(nèi)受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸”，虛風內(nèi)擾，氣機失調(diào)，陰陽不交，亦發(fā)為不寐?！捌涓哒撸蚨街?，風藥，味辛性輕，上下通達，清輕靈變，可通過祛外邪、調(diào)氣血、理陰陽、助正氣，順其性而調(diào)其神機，不似金石藥物重鎮(zhèn)蠻橫?！镀諠臼路健酚涊d獨活湯中獨活、羌活、防風三味風藥合用，配伍酸棗仁等安神之品，治療肝經(jīng)受風、驚悸多夢、徹夜不寐癥。《辨證錄·不寐門》記載助勇湯即用防風、荊芥、獨活等風藥治療風邪乘膽所致驚惕不寐。《圣濟總錄》記載龍骨湯中防風與龍骨相配，解郁疏風，收斂神魂。在辨證治療的基礎上，靈活運用風藥，于動中求靜，或可取奇效。

3.3溝通心腎，以復交泰

心腎相交理論源于《周易》，肇啟自五行，心腎水火既濟，是人體氣機升降如常的重要環(huán)節(jié)，也是人入寐的重要條件。歷代醫(yī)家對溝通心腎之法多有闡發(fā)。張仲景以黃連阿膠湯治療腎虛致心火亢盛之失眠，方中阿膠、雞子黃、芍藥滋腎陰，黃芩、黃連折心火，使水升火降。孫思邈以磁朱丸治療陰虛陽亢之心悸失眠，方中朱砂入心清少陰君火，磁石入腎養(yǎng)陰益精。周慎齋以六味地黃丸交通心腎，方中丹皮、茯苓寧心；地黃、山藥實腎。韓懋以交泰丸治療心腎不交型失眠，方中黃連為君，苦寒入心，瀉火除煩；肉桂為佐，辛甘大熱入腎，溫腎助陽，引火歸原。陳士鐸創(chuàng)上下兩濟湯，在交泰丸基礎上加人參、白術、熟地，以補藥輔之，俾熱者不燥、寒者不涼。心腎不交證不僅在乎心、腎二臟，當審證求因，重視脾胃、肝膽在其中的作用。陳士鐸認為肝膽功能失調(diào)亦是導致心腎不交的原因之一，從五行的生克關系看，心為肝之子，腎為肝之母，肝為中介居水火之間，腎水滋肝木則肝木生心火^[15]。而少陽膽經(jīng)處于半表半里間，心腎之氣通過少陽三焦通路相交通，三焦氣機通暢則心腎交通正常。陳士鐸擬潤燥交心湯治療肝膽失常引起的心腎不交型失眠，方中柴胡、白芍平肝氣，當歸、熟地滋肝血。另外，酸棗仁湯亦是通過養(yǎng)肝血、清虛熱發(fā)揮溝通心腎、安神助眠的功效。張聿青^[22]認為“不知水火不濟，非水火不欲濟也，有阻遏水火相交之道也，中樞是也”。內(nèi)生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物困阻脾胃，則運化失職，樞轉失常，心腎難交，難以入寐。此外，脾胃本虛，氣血津液化生無源，則心腎交通乏源，夜不能寐。故半夏秫米湯以米湯和胃安神，調(diào)和陰陽，交通心腎；磁朱丸中運用大量神曲，既防金石礙胃，又健脾調(diào)機。

4 小結

神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心，腦與心息息相通，總攝人身之神，而腎藏精生髓，充養(yǎng)腦竅，腦、心、腎以經(jīng)脈為通道，以精、血、髓為物質基礎，以精神為統(tǒng)領，相輔相成，共同維系人體陰陽、氣血、神明，心、腦息息相通，心、腎坎離既濟，則寤寐如常。本文以“腦-心-腎”軸為理論基礎，闡釋其與睡眠的聯(lián)系，并總結相關治法方藥，為臨床治療失眠提供新方法、新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–09–12）