喉罩在俯臥位手術中的應用

[摘要] 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）已被廣泛應用于部分手術中，以取代氣管插管（endotracheal tube，ETT），從而實現手術期間的通氣和供氧，并提供更加舒適且創(chuàng)傷較小的體驗。相較于ETT，LMA對患者的刺激較小，可減少患者的痛苦并降低并發(fā)癥發(fā)生率。然而，在俯臥位手術中使用LMA是否安全有效一直存在爭議。隨著技術不斷改進和理念更新，LMA在俯臥位手術中的適用范圍不斷擴大，需重新評估其使用情況。本文對喉罩在俯臥位手術中的優(yōu)勢、可行性、安全性、風險及注意事項等進行綜述。

[關鍵詞] 喉罩；俯臥位；優(yōu)勢；安全性

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.026

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）于20世紀80年代由Brain醫(yī)生設計并得到廣泛認可和推廣^[1]。目前LMA在部分手術中可替代氣管插管（endotracheal tube，ETT）維持通氣和供氧，提高舒適度的同時減少氣道創(chuàng)傷^[2]。LMA對氣道的刺激小，可減少患者痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生^[3]。LMA還可用于困難氣道的處理，維持通氣和協助建立ETT^[4]。然而，若麻醉深度不足，LMA可引發(fā)呼吸抵抗和氣道痙攣等不良事件，增加反流誤吸的風險^[5]。但總體來講，LMA的使用利大于弊。

關于俯臥位通氣時是否可使用LMA存在一定爭議^[6-7]。反對者認為俯臥位使用LMA無法確保安全。然而隨著技術不斷改進，需要重新評估LMA在俯臥位手術中的可行性^[8]。本文對LMA用于俯臥位手術的相關研究進行綜述。

1 俯臥位手術應用LMA的可行性分析

1.1 LMA的基本原理和結構

LMA的設計原理基于人體解剖學。LMA可覆蓋喉部和氣管的入口，并通過選用合適尺寸的裝置安全地放置于患者的喉部，在確保氣道通暢的同時減少刺激和損傷^[2-3]。LMA應用的關鍵是將其穩(wěn)定地放置于喉部實現密閉的效果。不良對位不僅可導致通氣不足或胃內充氣，還可能增加咽喉部刺激和分泌物增多，進一步增加LMA移位風險，形成惡性循環(huán)^[2]。咽喉部結構和空間變化對LMA放置的難易程度和成功率有一定的影響。

1.2 俯臥位放置LMA的優(yōu)勢

俯臥位手術面臨的主要問題是麻醉后的體位改變。從平臥位轉為俯臥位時，至少需要4名醫(yī)護人員參與，且準備時間較長^[9-10]。體位改變過程中不可避免地會引起血流動力學的變化，甚至可導致心跳驟停。此外，轉變體位時還存在機體損傷風險，尤其對老年或肥胖患者^[11]。相比仰臥位誘導再轉為俯臥位，采用俯臥位誘導可縮短誘導到切皮的時間并減少體位調整過程中操作人員的數量^{[9，12]}。此外，自行擺放體位可確?；颊哳i頭部處于舒適位置；與誘導后再轉為俯臥位相比，患者的損傷風險和靜脈導管或氣道裝置脫出的可能性均更低，患者的血流動力學波動也更小^[9，13]；且并不增加咽喉部出血和術后咽喉痛的風險^[10，14]。

1.3 俯臥位放置LMA的可操作性

研究顯示俯臥位LMA置入首次成功率達90%以上，即使是低年資的醫(yī)生也可成功掌握^{[13，15-16]}。麻醉醫(yī)生只需簡單調整即可保證足夠的通氣效果，平均僅耗時20s左右^[14]。LMA置入過程中，沒有患者因氣道問題而被迫轉至仰臥位^[13]。插入過程中的問題與患者的體質量指數（body mass index，BMI）無關^[13]；盡管女性氣道壓力可能大于男性，但不足以影響通氣效果^[14]。一項納入7篇隨機對照試驗共500例患者的Meta分析顯示與ETT相比，俯臥位置入LMA的成功率無明顯差異，LMA組患者氣道峰壓低于ETT組，提示氣道密閉性良好^[17]。通過氣道影像分析發(fā)現，俯臥位后LMA上極可稍微下移，但下極無明顯位移，穩(wěn)定性不亞于ETT，并可降低插管過深的風險^[18]。

1.4 LMA在俯臥位手術中的臨床應用

脊柱手術常需俯臥位進行。研究表明在胸腰椎后路手術中，LMA可實現與ETT相媲美的通氣效果，并可減輕術中氣道壓迫、減少氣道分泌物，同時在插管和蘇醒拔管過程中引起較小的血流動力學波動^[18]。與ETT比較，放置LMA不會增加氣道管理的難度，且拔管后咳嗽、咽痛和聲音嘶啞的發(fā)生率明顯降低，亦不增加低氧血癥、嘔吐、咽喉部出血的發(fā)生率^[19]。LMA還可縮短患者的蘇醒時間，提高蘇醒質量^[19]。該優(yōu)勢對高齡患者尤其重要^[11]。綜上，LMA可安全有效地用于俯臥位腰椎手術。

胃腸內鏡檢查有時需在俯臥位下進行，鎮(zhèn)靜過程中若出現氣道阻塞，將增加氣道管理的難度。俯臥位插入LMA可有效應對此類緊急情況，且不影響手術操作^[20]。研究表明丙泊酚聯合低劑量瑞芬太尼全麻LMA可安全用于內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。相比單一丙泊酚靜脈麻醉，術中患者的血壓、心率波動更小，不良反應發(fā)生率更低，手術時間和蘇醒時間更短，手術醫(yī)生的滿意度也更高^[21]。此時，使用LMA是為了保證安全通氣，從而消除麻醉用藥的顧慮。與ETT比較，LMA用于ERCP手術更方便，拔管時間更短^[15]。

研究證實LMA在俯臥位經皮腎鏡碎石術中同樣安全有效，其應用使圍手術期血流動力學更穩(wěn)定，蘇醒期內明顯降低不良反應的發(fā)生率^[22]。在該類手術中，應用LMA更方便、舒適且安全。

LMA在小兒俯臥位手術中可安全有效應用^[23]。陳莉^[24]研究表明LMA用于小兒俯臥位短時手術氣道管理時，LMA組患兒插管和拔管時的平均動脈壓和心率皆顯著低于ETT組，纖維支氣管鏡下LMA位置的評級優(yōu)于仰臥位，LMA組拔管時間短于ETT組；該研究結果證實LMA在小兒俯臥位時的通氣良好、血流動力學更平穩(wěn)、蘇醒更快。

在某些特殊情況下，俯臥位誘導可能是唯一選擇，此時LMA成為氣道管理的一種良好選擇。如當患者背部有開放性傷口無法仰臥且需接受俯臥位手術時，體位的限制導致ETT相對困難，LMA可作為理想的替代方案^[25]；當患者存在脊髓外傷，體位改變可增加痛苦或加重創(chuàng)傷時，俯臥位置入LMA是一種更方便、安全的選擇^[26]。最后，在非全麻下進行俯臥位手術，并因效果不佳需要改變麻醉方式時，使用LMA也是更高效的選擇^[27]。

在患者處于俯臥位手術時，ETT脫出是一種危及生命的情況，常通過讓患者仰臥進行緊急重新插管控制。然而，該補救措施既不利于手術，還可能延長搶救時間導致患者缺氧，此時，直接使用LMA是更好的選擇^[16]。已有多起成功案例被報道，主要為顱腦和頸椎手術，使用LMA不僅消除危機，且通氣效果不弱于ETT脫落之前，患者轉歸也較好^[28-29]。然而，目前缺乏關于該方法有效性的大樣本量研究和強有力證據^[16]；臨床應用時還需結合具體情況和自身能力選擇最有效的處置方式，以免貽誤病情^[30]。此外，當俯臥位下ETT不可避免時，LMA也可作為一種有效的輔助引導裝置先一步放置，有利于提高插管成功率^[31]。

2 不同類型LMA在俯臥位手術中的應用效果

可彎曲Flexible LMA是一種改良LMA，內壁的螺旋鋼絲可增加抗折及扭曲能力，使其能在任何方位固定而不易發(fā)生位移^[32]。研究顯示Flexible LMA可安全用于俯臥位手術，但無法減少胃腸脹氣和返流誤吸的發(fā)生^[24]。因此，使用時應謹慎選擇。

在置入難度方面，食管引流型LMA（如I-gel、ProSeal和Supreme LMA）的插入比經典LMA更容易^[33]。其中，I-gelLMA因其質地柔軟有彈性和塑形良好的特性，更容易置入，其次是ProSealLMA^[34]；Supreme LMA較硬，置入有一定難度^[35]。ProSeal LMA的氣道密封效果最佳^[34，36]；I-gelLMA優(yōu)于經典LMA和Supreme LMA^{[35，37-38]}；且在體位改變時不易位移，氣道封閉更穩(wěn)定^[37]。

總體來講，幾種LMA的術中通氣效果未表現出明顯的差異^{[33，36，39]}；新型LMA功能豐富，應用潛力更大，更有利于維持較好的通氣效果。相比之下，Blockbuster多功能LMA結合多種LMA的優(yōu)點，可維持更好的通氣質量^[40]。

具備視頻功能的LMA可實現可視化，提高精準定位的可靠性，并有助于早期發(fā)現管道移位^[41]。目前常用的可視LMA主要為SaCoVLM和SafeLM LMA，其可在直視下全程監(jiān)測LMA的置入、留置和拔除過程，并通過可視化技術指導LMA定位，甚至輔助插管^[42]?？梢暬夹g可為俯臥位的氣道定位提供便利，有助于及時發(fā)現移位并進行妥善處理，這將是未來的發(fā)展趨勢^[43]。

3 俯臥位手術中應用LMA的風險管理

俯臥位應用LMA時，風險管理至關重要。首先，患者必須符合嚴格的適應證，在作出決策前需進行仔細的風險評估；其次，選擇LMA時需綜合考慮手術類型和患者狀況確保手術過程安全順利，及時發(fā)現問題并加以調整；最后，麻醉醫(yī)生的臨床經驗、手法熟練程度和處理危急情況的能力是關鍵因素之一，對氣道管理信心不足時盡量不選用LMA。

研究顯示俯臥位下使用LMA時，無明顯并發(fā)癥和增加氣道管理風險的證據^{[10，14，19，22]}；但有報道稱無牙患者在使用LMA時可會遇到定位困難和通氣不足的問題^[44]；為保證操作順利，應確保充分氧合和適當的麻醉深度^[39]。部分患者鼻孔外發(fā)現血液，可能是插入LMA 后軟組織損傷所致^[44]；此外，俯臥位插入LMA還可能造成牙齒損傷甚至脫落，因此盡量避免在牙齒松動的患者中使用^[45]。

俯臥位手術應根據實際情況確定最佳LMA套囊容積以確保通氣質量，并減少過度充氣對周圍組織造成損傷和術后咽喉痛^[46]。研究顯示俯臥位LMA氣囊內壓顯著低于平臥位^[47]。然而，一項更詳盡的研究發(fā)現LMA套囊充入相同容量的氣體時，仰臥位氣道峰壓和氣囊內壓明顯低于俯臥位。俯臥位LMA套囊充氣不宜過多，推薦維持15～20ml^[48]；因無法判別兩者結果差異的原因，建議俯臥位后重新評估和調整LMA套囊內壓。

俯臥位使用LMA前還需與手術醫(yī)生和患者建立良好的溝通，共同制定最佳的麻醉方案^[49]。麻醉前可選擇優(yōu)化體位，最大限度減少不必要的操作，從而提高LMA的使用效果^[50]。

4 小結與展望

作為一種常用的氣道管理技術，LMA的優(yōu)勢使其適用范圍不斷擴大成為一種趨勢。在嚴格進行風險把控的前提下，LMA可安全應用于俯臥位手術，同時要求臨床醫(yī)生不斷加強技術能力；隨著LMA功能的不斷改進，俯臥位LMA將更便利和可靠。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–31）

（修回日期：2024–09–12）