輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的防治策略

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的高危因素及相關(guān)防治策略。方法回顧性分析2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的641例患者，收集其術(shù)后發(fā)生不同程度尿源性膿毒血癥的42例患者的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的比例為6.55%（42/641），患者經(jīng)術(shù)后檢測2h和12h的血常規(guī)及降鈣素原指標(biāo)、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及醫(yī)護(hù)早期觀察識別等，及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)膿毒血癥的征兆，通過積極早期使用強效抗生素抗感染、抗休克等綜合治療后，均獲得痊愈。結(jié)論分析顯示女性、高齡、體質(zhì)差及合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾?。ㄩL期服用激素）、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病者及術(shù)前尿培養(yǎng)（+）可能是術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的高危因素。因此術(shù)前合理的個體化治療方案及認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嫻熟而精細(xì)的操作、合理控制注水壓、掌控好手術(shù)時間，術(shù)后早期識別并及時有效的干預(yù)至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；膿毒血癥；高危因素；預(yù)防；治療

[中圖分類號] R691.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.017

Todiscusstheriskfactors and prevention of urosepsis after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy

Department of Urology， GuangyuanCentral Hospital，Guangyuan 628000，Sichuan， China

[Abstract] Objective To explore the high-risk factors and related prevention and treatment strategies of urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods A retrospective analysis was conducted on 641 patients who underwent flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the Department of Urology， GuangyuanCentral Hospitalfrom January 2018 to December 2022. The clinical data of 42 patients with different degrees of urosepsis after surgery were collected and analyzed. Results The proportion of postoperative complications of urogenic sepsis was 6.55% （42/641）. Patients underwent postoperative blood routine tests at 2h and 12h， procalcitonin indicators， electrocardiographic monitoring of vital signs， and early observation and recognition by medicaQeqOdhv3MwS4eHT7n5qX7w==l staff to predict and detect signs of sepsis in a timely manner. Through active early use of potent antibiotics to combat infection， shock， and other comprehensive treatments， all patients were cured. Conclusion Analysis show that women， advanced age， poor constitution， combined with diabetes， immune system diseases （long-term use of hormones）， and underlying diseases such as cardiopulmonary insufficiency. Preoperative urine culture （+） may be a high-risk factor for postoperative sepsis. Therefore， reasonable individualized treatment plans and careful preoperative preparations before surgery， skilled and meticulous operations during surgery， reasonable control of water pressure， and good control of operation time， early identification after surgery and timely and effective intervention are extremely important.

[Key words]Flexible ureteroscope; Urogenic sepsis; High risk factors; Prevention; Treatment

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，占住院患者的20%左右；約1/4的腎結(jié)石患者需通過外科手術(shù)進(jìn)行治療^[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡成為腎結(jié)石治療不可或缺的重要手段，由于其微創(chuàng)、安全、有效、易操作和術(shù)后恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注^[2]。然而，盡管該技術(shù)具有顯著優(yōu)勢，但術(shù)后及操作過程中仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視，其中尿源性膿毒血癥是一種比較兇險的并發(fā)癥。研究顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒癥，致死率高達(dá)30%～42%^[3]。本研究選取2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的641例患者中的42例術(shù)后發(fā)生不同程度尿源性膿毒血癥患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的641例患者，收集42例術(shù)后發(fā)生不同程度尿源性膿毒血癥患者的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。其中男1例，女41例，年齡32～78歲，平均（53.21±5.38）歲，合并糖尿病16例，合并高血壓5例，合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）6例，合并免疫系統(tǒng)疾病（長期服用激素類藥物）2例。術(shù)前42例患者尿白細(xì)胞均>50個/ul，術(shù)前31例患者尿培養(yǎng)存在大腸埃希菌，余均為陰性。3例單發(fā)結(jié)石，39例多發(fā)結(jié)石，其中25例有體外碎石術(shù)史。所有患者術(shù)前均常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的患者；②臨床資料齊全的患者； ③對本研究知情同意且簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病或智力低下的患者； ②術(shù)后考慮其他感染引發(fā)膿毒血癥的患者；③同時合并其他感染性疾病的患者；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》^[4]?；颊叽才钥焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u分較基線水平快速上升≥2分：①呼吸頻率≥22 次/min；②意識改變；③收縮壓≤100mmHg（1m2e1285a3a05d1b9b378387ad0c744e54ecd1a4cf1167234116aa47de3a3d710dmHg=0.133kPa）；④體溫<36℃或>38℃；⑤術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)<4×10⁹/L或>12×10⁹/L或未成熟細(xì)胞≥10%。滿足上述5項標(biāo)準(zhǔn)中的2項及以上即診斷成立。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 患者均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、一般細(xì)菌培養(yǎng)尿+藥敏（導(dǎo)尿中段尿液）、凝血功能、血糖、胸部CT、全泌尿系CT、靜脈腎盂造影等檢查綜合評估。同時積極控制相關(guān)基礎(chǔ)疾病。

1.2.2 手術(shù)過程 患者均采用全身麻醉，手術(shù)由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用Olympus輸尿管軟鏡（7.95Fr）完成。具體步驟：①麻醉滿意后，患者取截石體位，嚴(yán)格無菌條件下消毒、鋪巾；②將輸尿管硬鏡（8Fr）置入尿道，觀察尿道和膀胱，尋找輸尿管開口，將超滑導(dǎo)絲沿輸尿管開口置入相應(yīng)輸尿管，檢查輸尿管評估條件（如輸尿管條件好，可一期碎石，若輸尿管條件差，需一期留置雙“J”管擴(kuò)張輸尿管2～3周后二期碎石）；③確保導(dǎo)絲頭端位于腎盂內(nèi)，再將硬鏡退出，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入軟鏡鞘（12Fr），輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入腎盂內(nèi)，依次檢查腎盂及腎上盞、中盞、下盞，尋找結(jié)石；④將鈥激光軟鏡光纖（200μm）置入結(jié)石區(qū)域，光纖需突出軟鏡2～3mm，對準(zhǔn)結(jié)石小心調(diào)整軟鏡精準(zhǔn)碎石，避免損傷周圍組織，將結(jié)石粉末化（直徑<2mm），若結(jié)石不能完全粉末化，需用套石網(wǎng)籃套較大碎石塊；⑤碎石后再次檢查評估碎石效果，效果滿意后置入超滑導(dǎo)絲，將軟鏡、鏡鞘退出，邊退鏡邊檢查是否存在輸尿管損傷，再沿導(dǎo)絲留置雙“J”管。42例患者術(shù)中均操作順利，手術(shù)用時17～143min，平均76min。

1.2.3 術(shù)后 ①早期識別：術(shù)后及時完善有效的膿毒癥預(yù)警指標(biāo)，包括血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）（分別在術(shù)后2h、12h內(nèi)完善），根據(jù)患者情況行動態(tài)監(jiān)測復(fù)查相關(guān)感染指標(biāo)。安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀，以便及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化。加強巡查，了解患者神志、精神情況。早期識別膿毒血癥發(fā)生跡象。②治療：對早期識別有膿毒血癥發(fā)生跡象的患者及時給予干預(yù)措施。早期于1h內(nèi)使用足量碳青霉烯類抗生素（亞胺培南）抗感染。同時建立靜脈雙通道補液擴(kuò)容（先鹽后糖）。若出現(xiàn)休克需建立中心靜脈，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）以保證重要器官灌注。根據(jù)患者的實際病情給予吸氧、糾正電解質(zhì)、凝血、輸注血小板、補充蛋白及合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和碳酸氫鈉等治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、多臟器衰竭、深靜脈血栓等發(fā)生；同時請多學(xué)科會診討論綜合治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后表現(xiàn)

2.1.1 臨床表現(xiàn) 本研究中6.55%（42/641）的患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，32例患者在手術(shù)后4h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的畏寒、高熱（最高達(dá)41℃）、心率快、呼吸急、血壓降低、表情淡漠等癥狀。6例患者在復(fù)蘇期間即出現(xiàn)畏寒、高熱、心率快、血壓降低等癥狀；4例患者在術(shù)后10h后出現(xiàn)上述癥狀。

2.1.2 實驗室檢查 21例患者于2h內(nèi)急查白細(xì)胞計數(shù)>12×10⁹/L，8例患者于2h內(nèi)急查白細(xì)胞計數(shù)<2×10⁹/L，PCT均不同程度增高；13例患者于24h后復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)>20×10⁹/L，7例患者PCT>50ng/L。

2.1.3 并發(fā)癥 4例患者并發(fā)肺部感染、胸腔大量積液，2例患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。11例（均為女性，合并糖尿病9例，合并免疫系統(tǒng)疾病2例，術(shù)前尿液培養(yǎng)均為陽性）嚴(yán)重膿毒血癥致感染性休克，其中2例高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)不良的患者并發(fā)全身多器官功能衰竭。

2.2 結(jié)局

31例患者通過早期識別，積極給予抗感染、抗休克等對癥治療，同時請多科會診協(xié)助診治，均痊愈出院，平均住院時間（15.22±4.15）d。11例患者因嚴(yán)重膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)病房治療，其中2例患者住院時間>30d，但均痊愈出院，復(fù)查無明顯后遺癥。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科發(fā)病率較高的疾病之一，在中國泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，且有極高復(fù)發(fā)率，50%的患者可在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^[5]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和技術(shù)的不斷更新，微創(chuàng)、無創(chuàng)技術(shù)水平不斷提高，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療過程中，輸尿管軟鏡發(fā)揮巨大作用。輸尿管軟鏡雖有很多不可替代的優(yōu)勢，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，需引起高度重視，其中術(shù)后感染是較為常見的并發(fā)癥之一，若不及時控制，可發(fā)展為嚴(yán)重的感染性休克，造成病情加重，甚至死亡^[6]。研究顯示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的概率為4.5%^[7]。 本研究中術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的比例是6.55%，與文獻(xiàn)一致。尿源性膿毒血癥起病時間短且隱蔽，進(jìn)展迅速，若治療不及時，致死率極高，越早發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)，療效越好，可顯著提高患者的生存率^[8]。因此剖析尿源性膿毒血癥發(fā)生的可能高危因素，總結(jié)防治經(jīng)驗，對臨床工作具有重大意義。

本研究對42例患者的臨床特性及診治過程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示女性、高齡、體質(zhì)差及合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾?。ㄩL期服用激素）、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病與術(shù)前尿培養(yǎng)（+）可能是術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的高危因素，與相關(guān)文獻(xiàn)基本一致^[9-10]。術(shù)前準(zhǔn)備階段需重點關(guān)注存在高危因素的患者，積極控制其基礎(chǔ)疾?。ㄓ绕涫翘悄虿。?。對術(shù)前存在尿路感染同時尿培養(yǎng)陽性的患者，需依據(jù)藥敏試驗給予抗感染治療3～5d，直至復(fù)查尿培養(yǎng)陰性；對單純尿路感染者給予二代頭孢抗感染治療，直至復(fù)查尿常規(guī)顯示感染得到控制；對無明顯尿路感染的患者術(shù)前1d給予二代頭孢預(yù)防性抗感染治療。術(shù)中為保持術(shù)野清晰，在使用輸尿管軟鏡時，需沖水加壓，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致腎內(nèi)黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，使其防御能力下降，增加細(xì)菌入侵的風(fēng)險，從而增加尿源性膿毒血癥的發(fā)生率^[11-12]。因此應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，控制注水壓，不可單純?yōu)楸ＷC術(shù)野清晰增加灌注壓。廣元市中心醫(yī)院采用人工注水，可較好控制注水壓力；隨著智能控壓系統(tǒng)的引入與應(yīng)用，可實現(xiàn)對注水壓力更為精細(xì)與動態(tài)的調(diào)控，進(jìn)而降低膿毒血癥的發(fā)生率。

膿毒血癥治療措施目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)^[13]。可參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》^[4]作為尿源性膿毒血癥初診要領(lǐng)。臨床工作中需加強病房巡視，若患者出現(xiàn)表情淡漠，同時心電監(jiān)護(hù)顯示脈壓降低、心率增快、呼吸加快等應(yīng)考慮發(fā)生尿源性膿毒血癥的可能，應(yīng)及時給予處理，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。若病情經(jīng)積極處理后緩解不明顯，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率異常加快、血壓進(jìn)行性下降、呼吸異常加快、血氧飽和度降低等，同時血常規(guī)中白細(xì)胞不升反降或明顯升高、血小板進(jìn)行性減少，血清PCT升高明顯，表明膿毒血癥已進(jìn)展為嚴(yán)重階段，需迅速按感染性休克治療措施救治。研究顯示經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)后2h內(nèi)，白細(xì)胞水平降低可作為早期識別尿源性膿毒血癥的標(biāo)志之一^[14]；然而也有研究顯示在術(shù)后2h內(nèi)，白細(xì)胞不適合用于診斷尿源性膿毒血癥，而白細(xì)胞介素-６（interleukin-6，IL-6）及中性粒細(xì)胞百分比在尿源性膿毒血癥患者中升高明顯，尤其是IL-6顯著上升，可用于尿源性膿毒血癥的早期診斷^[15]。王璨等^[16]研究顯示PCT可提高尿源性膿毒血癥的早期診斷準(zhǔn)確性。PCT特點：①通常術(shù)后2～3h即可測得，6～12h達(dá)峰值，對早期診斷很敏感；②半衰期為24h左右，有利于臨床療效的判斷；③細(xì)菌感染程度與PCT水平呈正相關(guān)，可反映病情嚴(yán)重程度^[17]。因此術(shù)后動態(tài)監(jiān)測PCT可對早期膿毒血癥作出診斷，并可及時判斷病程進(jìn)展情況^[18]。也有研究顯示尿液中幾丁質(zhì)酶-3樣蛋白-1對尿源性膿毒血癥有較高的診斷價值，臨床可密切關(guān)注^[19]。

研究顯示發(fā)生膿毒性休克后，越早使用強效抗生素患者死亡率越低^[20]。本研究給予患者早期足量碳青霉烯類抗生素抗感染治療效果較好。關(guān)于糖皮質(zhì)激素在膿毒癥患者中的應(yīng)用尚無定論。尹永華等^[21]研究顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，抗感染需使用足量的敏感抗生素治療，同時合理運用糖皮質(zhì)激素預(yù)防尿膿毒血癥的發(fā)生；黃鑫波等^[22]研究顯示糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克患者的療效顯著，可有效改善患者的血流動力學(xué)，降低心肌損傷，且對機體免疫功能無明顯影響，安全性較高。本研究中的患者均在早期使用地塞米松治療，取得一定療效，但后續(xù)仍需更多臨床研究加以驗證。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)的尿源性膿毒血癥起病急、進(jìn)展迅速、病死率高，應(yīng)給予重視。術(shù)前充分準(zhǔn)備，尤其對有高危因素的患者；術(shù)中精細(xì)、熟練操作，縮短手術(shù)時間，合理注水控制腎盂內(nèi)壓力；術(shù)后早期識別診斷并及時有效進(jìn)行干預(yù)，則可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，減緩病情進(jìn)展，確?；颊呱踩?。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–06）

（修回日期：2024–09–03）