2型糖尿病合并腎臟損傷的臨床病理特征及預(yù)測指標(biāo)

[摘要] 目的探討可預(yù)測糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）和糖尿病合并非糖尿病腎?。╪on-diabetic kidney disease，NDKD）患者的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)。方法回顧性分析蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科2017年1月至2021年12月腎臟病理確診為2型糖尿病合并腎臟損傷的130例患者，根據(jù)腎臟病理類型分為DKD組（77例）、NDKD組（34例）和DKD+NDKD組（19例）三組。比較三組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。多因素Logistic回歸分析探討DKD和NDKD的獨(dú)立危險因素，受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）預(yù)測DKD和NDKD的敏感度和特異性。結(jié)果 原發(fā)性腎小球腎炎為2型糖尿病合并NDKD最主要的腎臟損傷類型，其中最常見的病理類型為IgA腎病，其次為膜性腎病和微小病變性腎小球病。單因素方差分析提示，與DKD組比較，NDKD組患者糖尿病病史更短，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變及心臟舒張功能減退的比例均更低。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)2型糖尿病病史和糖尿病視網(wǎng)膜病變是預(yù)測患者發(fā)生DKD和NDKD的獨(dú)立危險因素。ROC曲線分析顯示2型糖尿病病史<6.5年和無糖尿病視網(wǎng)膜病變是預(yù)測NDKD的良好臨床指標(biāo)。結(jié)論NDKD是2型糖尿病合并腎臟損傷的一種常見病變類型。短期糖尿病病史及無視網(wǎng)膜病變預(yù)示可能為NDKD，應(yīng)及時完善腎活檢穿刺以明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；糖尿病合并非糖尿病腎??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病病史；腎活檢；病理

[中圖分類號] R587.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.013

Clinical pathological characteristicsand predictive index of kidney injury inpatientswithtype 2 diabetesmellitus

Departmentof Nephrology， the SecondHospital of Lanzhou University， Lanzhou730030， Gansu， China

[Abstract]ObjectiveTodiscussclinical or laboratory indicators that can predict diabetic kidney disease （DKD） and diabetespatients with non-diabetic kidney disease （NDKD）.MethodsA total of 130 casestype 2 diabetes mellituswith renal injury confirmed by renal biopsy from January2017 to December 2021 in the Department of Nephrology， the Second Hospital of Lanzhou Universitywereretrospectivelyanalyzed.According to the pathological type of kidney， the patients were divided into three groups： DKD group （77 cases）， NDKD group （34 cases）， andDKD+NDKDgroup （19 cases）.Clinical orlaboratory indicators among three groups were compared. Multivariate Logistic regression was used to analyze the independent risk factors of DKD and NDKD， receiver operatingcharacteristic（ROC） curve was used to predict sensitivity and specificity of DKD and NDKD. ResultsPrimary glomerulonephritis wasthe main type of renal injury in type 2 diabetes mellituspatients with NDKD，of which IgA nephropathy wasthe most common pathological type，followed by membranous nephropathy and minimal change glomerulonephritis.Single factor analysis of variance showed that compared with DKD group，NDKD group had a shorter history of diabetes， and a lower proportionof diabetes retinopathy and impaired cardiac diastolic function.Multivariate Logistic regression analysis found that the history of diabetes and diabetes retinopathy were risk factors for predicting DKD and NDKD. ROCcurve analysis showed that the history of diabetes<6.5 years and nodiabetesretinopathy could be used as clinical indicators to better predict NDKD.ConclusionNDKD is a common type of type 2 diabetes mellituswith renal injury. The short history of diabetes and no diabetes retinopathy suggest that it may be NDKD， and renal biopsy should be performed in time to make a clear diagnosis.

[Key words]Diabetic kidney disease; Diabetes combined with non-diabetic kidney disease; Diabetes retinopathy; Historyof diabetes;Renal biopsy; Pathology

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因^[1]。DKD臨床診斷基于長期的糖尿病病史（通常10年以上），存在糖尿病視網(wǎng)膜病變和蛋白尿^[2]。然而DKD并不是2型糖尿病患者唯一的腎臟損傷類型，還可合并非糖尿病腎?。╪on- diabetic kidney disease，NDKD）或在DKD的基礎(chǔ)上合并NDKD等腎臟損傷，需借助腎活檢進(jìn)行診斷與鑒別診斷。當(dāng)前研究數(shù)據(jù)顯示2型糖尿病合并NDKD的患病率為3.0%～82.9%，DKD合并NDKD患病率為4.0%～45.5%，這種患病率的差異可能與研究人群不同及不同研究對糖尿病患者腎活檢的指標(biāo)把握不同有關(guān)^[3]。由于某些患者存在活檢的禁忌證或由于臨床醫(yī)生未常規(guī)對患者進(jìn)行腎組織病理檢查，可能導(dǎo)致對NDKD的誤診或延誤治療。因此，正確識別可區(qū)分DKD和NDKD的臨床指標(biāo)，對疑似2型糖尿病合并NDKD患者及時完善腎臟病理檢查以明確診斷，對改善腎臟預(yù)后意義重大。本研究通過分析腎臟病理證實(shí)的DKD和NDKD患者的臨床指標(biāo)，建立預(yù)測DKD和NDKD的模型，以幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地識別糖尿病合并NDKD患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科2017年1月至2021年12月經(jīng)腎臟病理確診為2型糖尿病合并腎臟損傷的130例患者。根據(jù)腎臟病理類型分為DKD組（77例）、NDKD組（34例）和DKD+NDKD組（19例）三組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②腎活檢穿刺前已確診的2型糖尿病患者；③腎臟病理確診為DKD或NDKD的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病或其他類型的糖尿?。ㄈ珙惞檀夹蕴悄虿。┗颊?；②惡性腫瘤患者；③臨床資料不完整的患者。糖尿病的診斷符合美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[4]。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：2024A-752）。

1.2 數(shù)據(jù)采集及輔助檢查

采集患者的臨床數(shù)據(jù)：性別、年齡、2型糖尿病病史、身高、體質(zhì)量、血壓、有無糖尿病視網(wǎng)膜病變；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：尿紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及24h尿蛋白定量。計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高²（m²）；采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式估算患者的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；借助超聲評估患者的心臟功能，眼底造影明確患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，比較采用檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析評估DKD和NDKD的臨床預(yù)測因素。應(yīng)用受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析預(yù)測臨床指標(biāo)的敏感度和特異性。<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與NDKD組及DKD+NDKD組比較，DKD組患者的糖尿病病史更長，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變及心臟舒張功能減退的比例更高（<0.05）。與NDKD組比較，DKD組患者的收縮壓升高及血尿酸、eGFR降低更顯著（<0.05）。與DKD+NDKD組比較，DKD組患者的血紅蛋白濃度更低（<0.05）。三組患者的性別、年齡、BMI、糖化血紅蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血脂、舒張壓、尿蛋白定量、鏡下血尿及心臟收縮功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

2.2 NDKD組和DKD+NDKD組患者的腎臟損傷病理類型

進(jìn)一步病理分析結(jié)果表明原發(fā)性腎小球腎炎是NDKD組患者的最主要病變類型，其中以IgA腎病最為常見，其次為膜性腎病和微小病變性腎小球病。狼瘡性腎炎是NDKD組患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病類型，其次為過敏性紫癜性腎炎和乙肝腎炎。DKD+NDKD組患者最常見的病理類型為IgA腎病，其次為膜性腎病，見表2。

2.3 DKD和NDKD的臨床預(yù)測因素

采用多因素Logistic回歸分析預(yù)測DKD和NDKD的臨床危險因素，結(jié)果顯示2型糖尿病病史和糖尿病視網(wǎng)膜病變是預(yù)測DKD的獨(dú)立危險因素，見表3和表4。2型糖尿病病史每增加1年，患DKD的風(fēng)險增加1.149倍；2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者發(fā)生DKD的風(fēng)險是未合并視網(wǎng)膜病變者的3.994倍。ROC曲線分析評估糖尿病病史和視網(wǎng)膜病變預(yù)測DKD及NDKD的敏感度和特異性，結(jié)果提示，無糖尿病視網(wǎng)膜病變和2型糖尿病病史<6.5年可作為預(yù)測NDKD的臨床指標(biāo)，見表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示DKD、NDKD和DKD+NDKD患者數(shù)分別占2型糖尿病合并腎臟損傷患者的59.2%、26.2%和14.6%，提示2型糖尿病合并NDKD患病率較高，臨床醫(yī)生在診斷時應(yīng)高度警惕，不應(yīng)忽略NDKD的存在。NDKD的病理類型以原發(fā)性腎小球腎炎為主，病變類型主要為IgA腎病、膜性腎病及微小病變性腎小球??；狼瘡性腎炎是NDKD最常見的繼發(fā)性腎臟疾病。研究顯示DKD和NDKD患者5年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病的比例分別為29.5%和4.0%，可見NDKD的腎臟預(yù)后明顯優(yōu)于DKD^[5]。因此早期識別NDKD臨床預(yù)測的危險因素、及時通過腎活檢明確診斷可使NDKD患者獲益，可極大改善腎臟預(yù)后結(jié)局。本研究結(jié)果顯示較長的糖尿病病史和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變是預(yù)測DKD的獨(dú)立風(fēng)險因素，而較短的糖尿病病史和無糖尿病視網(wǎng)膜病變則預(yù)示NDKD的可能性較高。研究顯示eGFR、鏡下血尿、糖化血紅蛋白及收縮壓也是區(qū)分DKD和NDKD的臨床指標(biāo)^[6-9]；但本研究顯示，與DKD組和NDKD組患者鏡下血尿和糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究顯示，與NDKD組比較DKD組患者的eGFR明顯較低，NDKD組患者的血尿酸、收縮壓較DKD組升高，進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示eGFR、血尿酸、收縮壓并不能作為預(yù)測DKD和NDKD的臨床危險因素。

微量蛋白尿是診斷早期DKD的重要臨床指標(biāo)?；颊邚恼０椎鞍啄蜻^度到微量蛋白尿再進(jìn)展至大量蛋白尿是典型2型糖尿病DKD的演變過程，通常從確診2型糖尿病發(fā)展到出現(xiàn)微量蛋白尿的時間是10年^[10-11]。本研究結(jié)果顯示糖尿病病史≥6.5年可作為預(yù)測DKD的臨床指標(biāo)；另一項(xiàng)研究顯示糖尿病病史>5年是預(yù)測DKD的最佳臨床指標(biāo)，糖尿病病史≤5年是預(yù)測NDRD的獨(dú)立風(fēng)險因素^[12]。但需注意的是較多患者并不清楚自身糖尿病的準(zhǔn)確發(fā)病時間，在確診糖尿病時疾病可能已存在較長時間。因此，患者提供的糖尿病病史不能十分準(zhǔn)確預(yù)測DKD和NDKD，腎活檢是明確診斷的唯一方法。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病另一種常見的微血管并發(fā)癥，與DKD的發(fā)生存在相似的病理生理機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計2型糖尿病合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為25.26%，DKD階段合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為68%^[13-14]?，F(xiàn)已證實(shí)高血糖、高血壓和血脂紊亂與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有關(guān)^[15]。5～12年的糖尿病病史是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的重要風(fēng)險因素，不同研究存在較大差異^[16]。多數(shù)研究認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變可作為診斷DKD的臨床指標(biāo)，但其嚴(yán)重程度與DKD的嚴(yán)重程度并不呈正相關(guān)^[14]。本研究結(jié)果顯示DKD組和NDKD組合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為79.2%和23.5%，結(jié)合ROC曲線分析結(jié)果提示存在糖尿病視網(wǎng)膜病變可作為預(yù)測DKD的良好臨床指標(biāo)，而無糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)示可能為NDKD。但需注意并非所有DKD患者均合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，本研究結(jié)果顯示DKD未合并視網(wǎng)膜病變者占20.8%。因此對無糖尿病視網(wǎng)膜病變者并不能完全排除DKD，還需進(jìn)一步腎臟病理檢查確診。

綜上所述，本研究顯示NDKD是2型糖尿病合并腎臟損傷的一種常見病變類型。糖尿病病史≥6.5年和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變可作為預(yù)測DKD的良好臨床指標(biāo)，而糖尿病病史<6.5年及無糖尿病視網(wǎng)膜病變則預(yù)示NDRD的可能性較大，應(yīng)及時行腎活檢穿刺明確診斷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] THOMAS M C， COOPER M E， ZIMMET P. Changing epidemiology of type 2 diabetes mellitus and associated chronic kidney disease[J]. Nat Rev Nephrol， 2015， 12（2）： 73–81.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組. 糖尿病腎臟疾病診斷、預(yù)后評估和生物標(biāo)志物應(yīng)用專家共識[J]. 中華腎臟病雜志， 2022， 38（8）： 771–784.

[3] MARCO F， DAVIDE B， VLADIMIR T， et al. Renal biopsy in patients with diabetes： A pooled Meta-analysis of 48 studies[J]. Nephrol Dial Transplant， 2017， 32（1）： 97–110.

[4] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Classification and diagnosis of diabetes： Standards of medical care in diabetes-2022[J]. Diabetes Care， 2022， 45（Suppl 1）： S17–S38.

[5] WANG J， HAN Q， ZHAO L， et al. Identification of clinical predictors of diabetic nephropathy and non-diabetic renal disease in Chinese patients with type 2 diabetes， with reference to disease course and outcome[J]. Acta Diabetol， 2019， 56（8）： 939–946.

[6] MAMI I， HARZALLAH A， KAAROUD H， et al. Non-diabetic renal disease in patients with type 2 diabetes[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2017， 28（4）： 842–850.

[7] CHEMOUNY J M， BOBOT M， SANNIER A， et al. Kidney biopsy in type 2 diabetes： A multicenter cross-sectional study[J]. Am J Nephrol， 2021， 52（2）： 131–140.

[8] LIU S， GUO Q， HAN H， et al. Clinicopathological characteristics of non-diabetic renal disease in patients with type 2 diabetes mellitus in a northeastern Chinese medical center： A retrospective aBu5Z9j62yVaR1G7jNi/pSw==nalysis of 273 cases[J]. Int Urol Nephrol， 2016， 48（10）： 1691–1698.

[9] WANG XY， LI J， HUO L， et al. Clinical characteristics of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetic mellitus manifesting heavy proteinuria： A retrospective analysis of 220 cases[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2019， 157： 107874 .

[10] OTU H H， CAN H， SPENTZOS D， et al. Prediction of diabetic nephropathy using urine proteomic profiling 10 years prior to development of nephropathy[J]. Diabetes Care， 2007， 30（3）： 638–643.

[11] OSHIMA M， SHIMIZU M， YAMANOUCHI M， et al. Trajectories of kidney function in diabetes： A clinicopathological update[J]. Nat Rev Nephrol， 2021， 17（11）： 740–750.

[12] DONG Z， WANG Y， QIU Q， et al. Clinical predictors differentiating non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in a large population of type 2 diabetes patients[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2016， 121： 112–118.

[13] YAU J W， ROGERS S L， KAWASAKI R， et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Care， 2012， 35（3）： 556–564.

[14] JIANG S， YU T， ZHANG Z， et al. Diagnostic performance of retinopathy in the detection of diabetic nephropathy in type 2 diabetes： A systematic review and Meta-analysis of 45 studies[J]. Ophthalmic Res， 2019， 62（2）： 68–79.

[15] CHEW E Y， AMBROSIUS W T， DAVIS M D， et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med， 2010， 363（3）： 233–244.

[16] FONG D S， AIELLO L， GARDNER T W， et al. Diabetic retinopathy[J]. Diabetes Care， 2003， 26（1）： 226–229.

（收稿日期：2024–02–20）

（修回日期：2024–08–13）