腦出血術(shù)后合并VAP患者肺多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

[摘要] 目的 分析腦出血術(shù)后合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）患者發(fā)生肺部多重耐藥菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特點(diǎn)。方法回顧性分析2020年1月至2022年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)重癥科收治的103例腦出血術(shù)后合并VAP患者。收集患者的年齡、性別、總住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等資料。根據(jù)病原菌是否為MDRO將患者分為MDRO感染組（=42）與非MDRO感染組（=61）。采用二項(xiàng)Logistic回歸分析探討MDRO感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果Logistic回歸分析結(jié)果表明，總住院時(shí)間、二次手術(shù)為MDRO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05）。在103例患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本中，檢出并統(tǒng)計(jì)病原菌103株，其中MDRO 42株（40.78%），包含鮑曼不動桿菌17株（40.48%）、金黃色葡萄球菌11株（26.20%）、銅綠假單胞菌5株（11.90%）、洋蔥伯克霍爾德菌4株（9.52%）、肺炎克雷伯桿菌3株（7.14%）、肺炎鏈球菌1株（2.38%）、陰溝腸桿菌復(fù)合菌1株（2.38%）。結(jié)論腦出血術(shù)后合并VAP患者的總住院時(shí)間越長，MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。二次手術(shù)患者的MDRO風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未做二次手術(shù)的患者。鮑曼不動桿菌等是常見的MDRO。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；多重耐藥菌；術(shù)后；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R651.11；R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.012

Risk factors analysis of mutliple drug-resistant organism infection in patientswith ventilator-associated pneumonia after operation of cerebralhemorrhage

1.Department of Respiratory Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and etiological characteristics of pulmonary multiple drug-resistant organism （MDRO） infection and ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with after operation of cerebralhemorrhage. MethodsA retrospective analysis was conducted on 103 patients with VAP after operation of cerebralhemorrhageadmitted to the Department of Neurointensive Care Unit， Provincial Hospital of Anhui Medical University from January 2020 to January 2022. The clinical baseline data of the patients， including age， gender， total length of stay， underlying diseases， pre-operative Glasgow coma score （GCS）， surgery type， surgery time， etc， were collected. The patients were divided into MDRO infection group （=42） and non MDRO infection group （=61） according to the pathogenic bacteria for MDRO. Related risk factors of MDRO infection was analyzed by using binary Logistic regression.Results Logistic regression analysis showed that total length of stay and secondary surgery were independent risk factors for MDRO infection （<0.05）. Among the 103 patients with sputum culture specimens， 103 strains of pathogenic bacteria were detected and counted， including 42 MDRO （40.78%）， including 17 strains of （40.48%）， 11 strains of （26.20%）， 5 strains of （11.90%）， 4 strains of（9.52%）， 3 strains of （7.14%）， 1 strain of （2.38%）， and 1 strain of complex （2.38%）.Conclusion The longer the total length of stay in patients with VAP after operation of cerebralhemorrhage， the higher the risk of MDRO infection is significantly. The risk of MDRO in patients with secondary surgery is significantly higher than that in patients without secondary surgery.etc are common MDRO.

[Key words]Cerebral hemorrhage; Ventilator-associated pneumonia; Multiple drug-resistant organism; After operation; Risk factors

腦出血指腦部血管非外傷性破裂，血液聚集于腦實(shí)質(zhì)，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后不良等特點(diǎn)。在亞洲國家中，出血性腦卒中占腦卒中的25%～55%。在中國出血性腦卒中占腦卒中的17%～54%^[1]。目前，腦出血治療主要依賴外科手術(shù)，但手術(shù)可對腦部的神經(jīng)、血管、周圍組織等造成一定損害，甚至可激發(fā)進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化等多種術(shù)后并發(fā)癥^[2]。大多數(shù)腦出血患者因呼吸受限需實(shí)施氣管插管或其他方式保持呼吸道開放，借助呼吸機(jī)輔助通氣^[3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥之一，在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的發(fā)生率高達(dá)10%～65%^[4]。特別是在神經(jīng)重癥科，腦出血后并發(fā)VAP患者可遭受嚴(yán)重的細(xì)菌感染，該感染常由多重耐藥菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）引發(fā)，是ICU患者死亡的主要原因。MDRO是醫(yī)院內(nèi)感染重點(diǎn)監(jiān)控的病原菌，近年來檢出率和耐藥率逐年上升，導(dǎo)致患者平均住院日延長和費(fèi)用增加^[5]。本研究通過探討腦出血術(shù)后合并VAP患者發(fā)生肺部MDRO感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特點(diǎn)，為ICU防控MDRO感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)重癥科收治的103例腦出血術(shù)后合并VAP患者作為研究對象。根據(jù)病原菌是否為MDRO將患者分為MDRO感染組（=42）與非MDRO感染組（=61）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》^[6]診斷，并已接受外科手術(shù)干預(yù)；②手術(shù)后需行機(jī)械通氣治療且滿足VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[7]；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；②首次手術(shù)前已存在全身或局部感染者；③機(jī)械通氣48h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染者； ④合并多功能臟器功能不全、嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2024-RE-176）。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、總住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等資料，分析MDRO感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原菌種類及其分布特點(diǎn)。操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，應(yīng)用密閉式一次性吸痰管通過氣管鏡在經(jīng)氣管插管或經(jīng)開放式氣管切口處收集患者下呼吸道分泌物。將樣本放于無菌容器內(nèi)，送至微生物實(shí)驗(yàn)室按常規(guī)流程進(jìn)行分析，本研究僅統(tǒng)計(jì)腦出血術(shù)后患者明確診斷VAP后首次篩查檢出的菌株。采用VITEK2ComPactsystem自動化微生物識別儀器鑒定細(xì)菌種類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[（₁，₃）]表示，比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸分析探討影響多重耐藥菌感染的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將單因素分析中顯著的因素（<0.05）納入多因素Logistic回歸模型。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血術(shù)后合并VAP患者發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示兩組患者的總住院時(shí)間、聯(lián)合使用抗生素、二次手術(shù)、入院時(shí)營養(yǎng)不良、抗生素使用時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中<0.05的變量聯(lián)合使用抗生素（是=1，否=0）、二次手術(shù)（是=1，否=0）、入院時(shí)營養(yǎng)不良（是=1，否=0）、總住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間（>7d=1，≤7d=0）進(jìn)行賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，總住院時(shí)間和二次手術(shù)是腦出血術(shù)后合并VAP發(fā)生MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05），見表2。

2.3 MDRO感染的病原菌構(gòu)成

103例患者痰培養(yǎng)標(biāo)本中，檢出并統(tǒng)計(jì)病原菌103株，其中MDRO菌株42株，構(gòu)成比從高到低依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌和陰溝腸桿菌復(fù)合菌，見表3。

3 討論

近年抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性上升，其中以ICU的MDRO發(fā)現(xiàn)率最高^[8]。ICU患者病情危重、免疫力低，且接受侵入性操作較多，如氣管插管、置入靜脈導(dǎo)管和尿管等，均可增加MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)^[9]。ICU患者多聯(lián)合使用抗生素且使用時(shí)間增加，進(jìn)一步促進(jìn)MDRO的發(fā)生和傳播^[10]。ICU的MDRO傳播方式包括接觸傳播（手和物體表面的接觸）、飛沫傳播（咳嗽、吸痰等）及空氣傳播（空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染）^[11]。這些傳播途徑可增加ICU的MDRO防控難度。因此，在防控ICU的MDRO感染時(shí)，不僅要關(guān)注患者本身的治療和護(hù)理，還應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒、手衛(wèi)生、隔離預(yù)防等以阻斷MDRO的傳播^[12]。ICU應(yīng)采取綜合防控策略，包括嚴(yán)格的無菌操作、合理使用抗生素、定期監(jiān)測MDRO檢出情況及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高防控效果，降低MDRO感染的發(fā)生率。

腦出血術(shù)后合并VAP患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰及呼吸困難等呼吸道感染癥狀。肺部聽診時(shí)可聞及濕啰音或干啰音，提示存在肺部感染。血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例上升^[13]；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高。痰培養(yǎng)、支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)等病原學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌。VAP病原菌種類多樣，既有革蘭陰性菌，也有革蘭陽性菌和真菌等；這可能與患者的基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)及抗生素使用等因素有關(guān)^[14]?？股氐膹V泛使用致部分病原菌產(chǎn)生耐藥性，治療更加困難，需要選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。張輝等^[15]研究發(fā)現(xiàn)ICU是發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌頻率最高的科室，占所有分離株的26.4%。肺部鮑曼不動桿菌感染多發(fā)生在ICU機(jī)械通氣的患者中。本研究中絕大多數(shù)MDRO以革蘭陰性菌為主，其中由鮑曼不動桿菌引起的MDRO感染達(dá)40.48%。因此臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這些高風(fēng)險(xiǎn)病原菌，并采取針對性的防控措施，有效降低感染率，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示ICU總住院時(shí)間和二次手術(shù)是MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦出血術(shù)后患者隨著ICU住院時(shí)間的延長和侵入性操作的增加，感染的概率隨之上升，同時(shí)增加MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者因再出血、術(shù)后嚴(yán)重腦水腫、雙側(cè)瞳孔不等大或散大等原因需行二次手術(shù)。二次手術(shù)患者因侵入性操作增加、反復(fù)使用抗生素、患者的免疫狀態(tài)改變和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境暴露增加等導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷增加及住院時(shí)間延長，形成惡性循環(huán)，可顯著增加MDRO感染的概率。腦出血術(shù)后VAP是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在機(jī)械通氣后48h，主要由呼吸機(jī)導(dǎo)致的局部免疫力下降和氣道上皮損傷，進(jìn)而引發(fā)肺部炎癥^[16]。預(yù)防措施：①保持患者呼吸道通暢，定期吸痰和進(jìn)行口腔護(hù)理，減少細(xì)菌在口腔和呼吸道內(nèi)滋生； ②合理使用抗生素，避免濫用和誤用，以免導(dǎo)致菌群失調(diào)和耐藥菌株的產(chǎn)生^[17]；③增加患者的營養(yǎng)支持，提高免疫力，降低感染發(fā)生概率。對已發(fā)生VAP的患者，不僅需要根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施，包括早期行藥敏試驗(yàn)后選擇敏感抗生素治療、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和通氣支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等^[18-19]；還需嚴(yán)密監(jiān)控患者的病情變化，適時(shí)調(diào)整治療方案確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。

綜上所述，腦出血術(shù)后合并VAP患者的總住院時(shí)間越長，發(fā)生MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，且進(jìn)行二次手術(shù)患者的MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)高于未進(jìn)行二次手術(shù)患者。常見的MDRO包括鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。本研究因樣本量較小、研究周期較短，后續(xù)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–09–08）