3D-PDU對(duì)宮腔粘連術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)

[摘要] 目的探討經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）對(duì)輕、中度宮腔粘連松解術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德醫(yī)院行TCRA治療并有生育要求的66例輕、中度宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）患者，其中31例成功妊娠患者納入妊娠組，35例未成功妊娠患者納入非妊娠組?；颊哂谛g(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行3D-PDU檢測(cè)，獲得子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ED）、宮腔容積（uterine volume，EV）、子宮內(nèi)膜血管生成指數(shù)（vasculogenesis index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）、血管生成-血流指數(shù)（vasculogenesis-blood flow index，VFI）。隨訪(fǎng)術(shù)后1年患者的受孕情況，觀察上述相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果術(shù)后患者的ED、EV、VI、FI、VFI較術(shù)前明顯改善（<0.05），且妊娠組患者的改善情況優(yōu)于非妊娠組（<0.05）；受試者操作特征曲線(xiàn)下面積分別為0.80、0.84、0.68、0.65、0.88。結(jié)論3D-PDU通過(guò)測(cè)量輕、中度IUA患者手術(shù)前后的ED、EV、VI、FI、VFI可有效預(yù)測(cè)TCRA術(shù)后患者的妊娠結(jié)局，為療效評(píng)估及指導(dǎo)后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連；三維超聲；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜血流；宮腔容積；妊娠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.008

Predictive of 3D-PDU for pregnancy outcome after intrauterine adhesions surgery

1.Department Gynecology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， Zhejiang，China; 2.Hangzhou Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou310053， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of transvaginal three-dimensional power Doppler ultrasound （3D-PDU） in predicting pregnancy outcomes after mild and moderate transcervical resection of adhesion （TCRA）. Methods Sixty-six patients with mild and moderate intrauterine adhesions （IUA） who had fertility issues and underwent TCRA surgery in Tongde Hospital of Zhejiang Province from January 2020 to December 2021 were chosen， 31 successful pregnancy patients were included in pregnancy group， and 35 unsuccessful pregnancy patients were included in non pregnancy group. 3D-PDU examination was performed before and 3 months after surgery. The measurements of endometrial thickness （ED）， uterine volume （EV）， endometrial vasculogenesis index （VI）， blood flow index （FI）， and vasculogenesis-blood flow index （VFI） were taken. The pregnancy was followed up for 1 year to observe the prognostic value of the above related indicators on postoperative pregnancy. Results The ED， EV， VI， FI and VFI levels of patients post-operation were significantly higher than those before the operation （<0.05）， the improvement of pregnant group patients was better than that of non pregnant group patients （<0.05）， and area under thereceiver operatingcharacteristiccurve were 0.80， 0.84， 0.68， 0.65 and 0.88 respectively. Conclusion 3D-PDU can effectively predict the postoperative pregnancy outcome of TCRA in patients with mild to moderate IUA by measuring ED， EV， VI， FI， and VFI before and after surgery， providing reference for efficacy evaluation and guiding subsequent treatment.

[Key words]Intrauterine adhesions; Three-dimensional ultrasound; Hysteroscopy; Endometrial blood flow; Uterine volume; Pregnancy

隨著女性性生活年齡的提前及生育時(shí)間的推遲，多次人工流產(chǎn)誘發(fā)的宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）發(fā)病率逐年升高。IUA是造成月經(jīng)量減少、停經(jīng)甚至不孕的重要原因^[1]。宮腔粘連松解術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）是IUA診斷和治療的有效手段，但由于TCRA存在創(chuàng)傷、費(fèi)用高、無(wú)法檢測(cè)子宮內(nèi)膜下血流且易造成新的粘連等缺點(diǎn)，不適合對(duì)術(shù)后宮腔內(nèi)膜修復(fù)進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可定量評(píng)估子宮內(nèi)膜血流灌注情況，對(duì)判斷子宮內(nèi)膜容受性具有重要作用^[2-3]。本研究對(duì)66例輕、中度IUA患者采用3D-PDU檢查，比較手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ED）、宮腔容積（uterine volume，EV）、子宮內(nèi)膜血流變化及術(shù)后妊娠情況，評(píng)估3D-PDU對(duì)診斷TCRA后子宮內(nèi)膜狀態(tài)和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德醫(yī)院行TCRA治療并有生育要求的66例輕、中度IUA患者，隨訪(fǎng)1年，統(tǒng)計(jì)患者的妊娠情況，其中31例成功妊娠患者納入妊娠組，35例未成功妊娠患者納入非妊娠組。妊娠組患者年齡（29.52±2.77）歲，不孕時(shí)長(zhǎng)（15.03±5.04）個(gè)月，宮腔操作次數(shù)（2.55±0.89）次，美國(guó)生育協(xié)會(huì)（American Fertility Society，AFS）評(píng)分（5.29±1.87）分；非妊娠組患者年齡（28.37±4.10）歲，不孕時(shí)長(zhǎng)（15.49±4.93）個(gè)月， 宮腔操作次數(shù)（2.40±0.81）次，AFS評(píng)分（5.00±2.06）分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：浙同德快審字第[2020]018號(hào)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》^[4]、AFS關(guān)于輕、中度IUA的診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^[5]；②年齡≥18周歲；③卵巢功能正常，有生育要求且配偶生育功能正常；④無(wú)TCRA禁忌證；⑤無(wú)生殖系統(tǒng)缺陷或畸形； ⑥隨訪(fǎng)期間IUA未復(fù)發(fā)；⑦對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用激素類(lèi)藥物；②無(wú)法配合醫(yī)生檢查和治療者；③研究期間未按時(shí)就診或服藥，影響療效評(píng)估者。

1.2 儀器與方法

采用三維彩色超聲波儀（型號(hào)：GE Voluson E10，探頭：RIC5-9）檢查，輸出功率5.0～10.0MHz，操作均由同一位醫(yī)生完成。檢查時(shí)間：①術(shù)前月經(jīng)來(lái)潮前8～10d，閉經(jīng)患者術(shù)前7～10d內(nèi)；②術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后第1個(gè)排卵日。檢查方法：檢查前患者排空膀胱，陰道探頭行盆腔矢狀面、橫斷面和冠狀面反復(fù)掃描觀察，完成ED測(cè)定；使用三維掃描技術(shù)，調(diào)整采集容積獲得三維容積掃描和數(shù)據(jù)重構(gòu)，繪制子宮內(nèi)膜輪廓，反復(fù)測(cè)定3次取平均值后確定最終EV、子宮內(nèi)膜血管生成指數(shù)（vasculogenesisindex，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）和血管生成-血流指數(shù)（vasculogenesis-blood flow index，VFI）值。

1.3 TCRA手術(shù)

月經(jīng)量少者于月經(jīng)結(jié)束后3～7d手術(shù)，閉經(jīng)者無(wú)時(shí)間限制，術(shù)前需停止進(jìn)食6h，術(shù)中采用膀胱截石位，宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)、粘連狀態(tài)、部位、范圍和嚴(yán)重情況。應(yīng)用日本Olympus宮腔電切鏡，將電切功率調(diào)至260～320W，電凝功率調(diào)至80～90W，有效電切宮腔內(nèi)粘連，清晰顯示宮腔形態(tài)及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口。完成手術(shù)后，在宮腔中注入3ml交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防粘連再發(fā)。術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，并予雌激素、孕激素續(xù)貫治療及補(bǔ)腎活血中藥方口服2個(gè)月經(jīng)周期促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。手術(shù)及術(shù)后隨訪(fǎng)均由同一位醫(yī)生完成，統(tǒng)計(jì)兩組患者１年內(nèi)的妊娠情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①采用3D-PDU技術(shù)檢查患者手術(shù)前后的ED、EV、VI、FI、VFI變化情況；②隨訪(fǎng)以妊娠為標(biāo)準(zhǔn)，比較妊娠組和非妊娠組患者的超聲參數(shù)；③繪制受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線(xiàn)）分析子宮內(nèi)膜參數(shù)對(duì)TCRA后妊娠預(yù)測(cè)的敏感度和特異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，比較采用檢驗(yàn)；繪制ROC曲線(xiàn)探討ED、EV、VI、FI、VFI等因素對(duì)預(yù)測(cè)TCRA后妊娠結(jié)果的影響，并通過(guò)檢驗(yàn)比較曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者TCRA前后的ED、EV、VI、FI、VFI比較

與TCRA前比較，TCRA后患者的ED、EV、VI、FI和VFI水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI比較

與非妊娠組比較，妊娠組患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 TCRA后ED、EV、VI、FI、VFI對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

EV預(yù)測(cè)妊娠的敏感度最高，為96.8%；ED和VFI預(yù)測(cè)妊娠的特異性最高，均為88.6%；VFI的AUC最大，達(dá)0.88（95%：0.79～0.96），敏感度為74.2%，特異性為88.6%，見(jiàn)表3。

3 討論

IUA是由多種因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜引起，常表現(xiàn)為周期性腹痛、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、流產(chǎn)甚至不孕^[6]。IUA可增加前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、產(chǎn)后出血等疾病發(fā)生率^[7]。隨著宮腔手術(shù)的增加，IUA的發(fā)生率逐年升高，由其引發(fā)的月經(jīng)量減少和繼發(fā)不孕等問(wèn)題引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。IUA治療效果差、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害女性的生殖健康?！秾m腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》^[8]將TCRA作為有生育要求IUA患者診斷及治療的首選方法，通過(guò)手術(shù)治療達(dá)到恢復(fù)宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜功能、提高生育能力的目的。應(yīng)用3D-PDU可顯示宮腔形態(tài)，操作者可直觀觀察ED和EV，并通過(guò)能量多普勒顯示子宮內(nèi)膜血流情況，更有利于評(píng)估TCRA后子宮內(nèi)膜修復(fù)程度^[9]。

由于創(chuàng)傷、感染及其他因素的影響，IUA使子宮內(nèi)膜的完整性和功能性遭到破壞，基底層的損傷導(dǎo)致內(nèi)膜修復(fù)困難，瘢痕及纖維化的形成使宮腔攣縮變形甚至閉鎖，3D-PDU檢查可觀測(cè)到宮腔形態(tài)異常、內(nèi)膜變薄和內(nèi)膜血流減少。研究表明IUA患者ED變薄、EV變小，VI、FI、VFI均降低，總體供血較正常宮腔變差^[10-12]。TCRA可準(zhǔn)確有效分離粘連組織，切除瘢痕，實(shí)現(xiàn)宮腔擴(kuò)容，術(shù)后輔以放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊及防粘連劑等物理屏障預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)給予雌激素、孕激素人工周期及補(bǔ)腎活血中藥促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及功能恢復(fù)^[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)TCRA治療后，患者的ED、EV、VI、FI和VFI均升高，可歸因于IUA有效分離后宮腔形態(tài)得以改善，且促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)藥物的應(yīng)用可有效促進(jìn)宮腔的血液循環(huán)，血流參數(shù)水平顯著升高，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜的功能。

IUA可在諸多方面導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，引起繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。通過(guò)3D-PDU檢測(cè)可判斷子宮內(nèi)膜的容受性，包括ED、EV和血流參數(shù)等。ED、EV與粘連程度密切相關(guān)，粘連范圍廣、程度重，意味子宮內(nèi)膜更薄、EV更小，內(nèi)膜容受性也越差。研究發(fā)現(xiàn)ED<7mm者的胚胎存活率和成功率極低^[14]；EV<2ml不利于胚胎著床^[7]；對(duì)IUA備孕者，EV較ED更適合評(píng)估內(nèi)膜容受性^[15]。本研究證實(shí)EV對(duì)TCRA后患者子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于ED。VI、FI、VFI可直接反映胚胎著床部位內(nèi)膜微環(huán)境的血流灌注情況，IUA患者的子宮血流灌注量明顯低于正常水平，且隨著粘連程度的加重，VI、FI、VFI顯著下降^[3]。本研究中妊娠組患者的VI、FI、VFI優(yōu)于非妊娠組患者，說(shuō)明子宮內(nèi)膜血管數(shù)量和血流增加、灌w2zogCG8bPu4MedURc1jSahftsOq+1y8vX9Ac7t2Eyg=注變好，子宮內(nèi)膜發(fā)育良好可為胚胎著床提供更優(yōu)越的環(huán)境，改善妊娠結(jié)局^[16-17]。本研究中ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，ED、EV、VI、FI、VFI對(duì)術(shù)后妊娠具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，以VFI預(yù)測(cè)的價(jià)值最高，敏感度為74.2%，特異性為88.6%；表明經(jīng)陰道3D-PDU檢測(cè)ED、EV、VI、FI、VFI并行ROC曲線(xiàn)分析，對(duì)TCRA后妊娠預(yù)測(cè)具有較高的敏感度和特異性，可有效評(píng)估療效及指導(dǎo)后續(xù)治療^[18]。

綜上所述，3D-PDU可通過(guò)測(cè)量ED、EV、VI、FI、VFI有效評(píng)估TCRA后子宮內(nèi)膜容受性，并對(duì)妊娠結(jié)局有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為制訂個(gè)體化治療方案提高IUA患者術(shù)后妊娠率提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ZHOU Q Y， SHI X Y， SARAVELDS S， et al. Auto-crosslinked hyaluronic acid gel for prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis： Arandomized controlled trial[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2021， 28（2）： 307–313.

[2] 吳娟， 董曉花， 張群青. 三維超聲技術(shù)檢查子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)宮腔粘連的診斷效果分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2023， 20（2）： 220–223， 227.

[3] 徐思遠(yuǎn). 三維能量多普勒超聲評(píng)估宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性的價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2022， 17（2）： 93–95.

[4] 謝幸， 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013.

[5] 孫冬華， 何援利， 張冬梅， 等. 不同宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)宮腔粘連疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)作用分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 42（5）： 439–444.

[6] 涂美琳， 姜萍， 姚潔， 等. 不孕癥實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查體系的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)， 2016， 13（6）： 348–352.

[7] 王錦惠， 于子芳， 閆芳， 等. 經(jīng)陰道二維及三維超聲對(duì)體外受精-胚胎移植子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2017， 12（4）： 319–324.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì). 宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015， 50（12）： 881–887．

[9] TELLUM T， NYGAARD S， LIENG M. Noninvasive diagnosis of adenomyosis： A structured review and Meta-analysis of diagnostic accuracy in imaging[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2020， 27（2）： 408–418.

[10] 龐慧賢， 江寧珠， 黃翠平， 等. 陰道三維超聲評(píng)估宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜容受性及其對(duì)妊娠的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 32（6）： 68–73.

[11] FEI Y L， WEN J， LI X M， et al. Uterine adhesion： Is luteal phase prior to follicular phase in uterine adhesiolysis[J].Medicine （Baltimore）， 2021， 100（37）： 27194.

[12] 呂立威， 丘雅波， 符俊娟. 三維能量多普勒超聲診斷宮腔粘連的價(jià)值分析[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 37（1）： 70–73.

[13] 湯鍶鍶， 翁雙燕. 補(bǔ)腎活血法分期治療聯(lián)合宮腔灌注對(duì)重度宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2020， 37（3）： 426–431.

[14] 吳瓊蔚， 謝暉亮. 輔助生殖患者宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用人工周期促內(nèi)膜修復(fù)的療效及對(duì)生育結(jié)局的影響[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 23（2）： 136–139.

[15] 謝紫微， 潘麗貞. 宮腔粘連對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2021， 13（12）： 15–18.

[16] TONG R Q， ZHOU Y， HE Q， et al. Analysis of the guidance value of 3D ultrasound in evaluating endometrial receptivity for frozen-thawed embryo transfer in patients with repeated implantation failure[J]. Ann Transl Med， 2020， 8（15）： 944.

[17] MAO X Y， TAO Y， CAI R F， et al. Cross-linked hyaluronan gel to improve pregnancy rate of women patients with moderate to severe intrauterine adhesion treated with IVF： A randomized controlled trial[J]. Arch Gynecol Obstet， 2020， 301（1）： 199–205.

[18] 云兵， 田軍， 楊小芳， 等. 經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在宮腔鏡下重度宮腔粘連松解術(shù)后檢查效果[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2023， 31（1）： 100–103.

（收稿日期：2024–06–18）

（修回日期：2024–09–02）