盆底三維超聲對順產(chǎn)初產(chǎn)婦膀胱頸漏斗形成的危險(xiǎn)因素分析

[摘要] 目的對單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底三維超聲指標(biāo)進(jìn)行分析，探索膀胱頸漏斗形成的危險(xiǎn)因素，分析各因素的評估價(jià)值。方法 選取2021年7月至2024年4月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)后就診的單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦108例，根據(jù)有無膀胱頸漏斗形成分為觀察組（膀胱頸漏斗形成，=40）和對照組（無膀胱頸漏斗形成，=68），比較兩組單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦的臨床數(shù)據(jù)和盆底超聲指標(biāo)。結(jié)果 觀察組單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和陰道前壁脫垂發(fā)生率、膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck distance，BND）、Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）、靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)盆膈裂孔面積（levator hiatus area，LHA）、盆膈裂孔前后徑（levator hiatus length，LHL）及LHL變化量（ΔLHL）均高于對照組（<0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SUI和陰道前壁脫垂是膀胱頸漏斗形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正后分別為11.255和3.643；靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)LHA、LHL及ΔLHL也是膀胱頸漏斗形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05）。受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析發(fā)現(xiàn)，SUI和陰道前壁脫垂診斷膀胱頸漏斗形成的曲線下面積（area underthecurve，AUC）分別為0.744和0.615；超聲指標(biāo)中，當(dāng)Valsalva狀態(tài)LHL>63.5mm時(shí)，AUC為0.706；聯(lián)合指標(biāo)1（靜息狀態(tài)LHA + Valsalva狀態(tài)LHA）診斷敏感度為95.0%；聯(lián)合指標(biāo)2（Valsalva狀態(tài)LHL+ΔLHL）診斷特異性為80.9%。結(jié)論 在單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦中，SUI、陰道前壁脫垂的發(fā)生和增大的LHA、LHL和ΔLHL是形成膀胱頸漏斗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；聯(lián)合指標(biāo)1預(yù)測價(jià)值敏感度高，聯(lián)合指標(biāo)2預(yù)測特異性較高。

[關(guān)鍵詞] 膀胱頸漏斗；壓力性尿失禁；盆底三維超聲；盆膈裂孔

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.006

Analysis of risk factors for bladder neck funnel formation in spontaneous deliveryprimipara by pelvic floor three-dimensional ultrasound

1.Department of Obstetricsand Gynecology， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine， Wenzhou 325000， Zhejiang， China; 2.Department of Ultrasound， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine，Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo investigatevalueand risk factors of pelvic floor three-dimensional ultrasound parameters in single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formationat 6-8weeks after delivery.MethodsAtotal of 108cases of single spontaneous deliveryprimiparawere selected as research objects accordingtothree-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor， they were assigned into two groups：Observation group（40cases） with bladder neck funnelformationand control group（68cases） withoutbladder neck funnelformation.Three-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor and clinical symptoms were compared between two groups.ResultsThe incidence of stress urinary incontinence （SUI）， anterior vaginal wall prolapse， bladder neck distance （BND）， posterior urethrovesical angle（PUA） in Valsalva state， levator hiatus area（LHA） in resting and Valsalva states， levator hiatus length （LHL）， and changes in LHL （ΔLHL） in observation group were all higher than those in control group （<0.05）. Logistic regression analysis revealed that SUI and anterior vaginal wall prolapse are independent risk factors for bladder neck funnel formation， adjustedwere 11.255 and 3.643; Resting state and Valsalva state LHA， LHL， and ΔLHL were also independent risk factors for bladder neck funnel formation （<0.05）. Receiver operatingcharacteristic（ROC） curve analysis revealed that area under the curve （AUC） for diagnosing bladder neck funnel formation in SUI and anterior vaginal wall prolapse were 0.744 and 0.615， respectively; In ultrasound indicators， when the LHL of Valsalva state is >63.5mm， the AUC is 0.706; The diagnostic sensitivity of the combination factor 1 （resting state LHA+Valsalva state LHA） is 95.0%; The diagnostic specificity of the combination factor 2 （Valsalva state LHL+ΔLHL） is 80.9%. ConclusionIn patients of single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formation， occurrence ofSUI and vaginal anterior wall prolapse，increasedLHAand LHLundertwo states and △LHLwere independent risk factors. The diagnostic sensitivityof the combination factor 1 was higher than single index， the diagnostic specificityof the combination factor 2 was higher.

[Key words]Bladder neck funnel; Stress urinary incontinence; Three-dimensional ultrasound of pelvic floor; Pelvic hiatus

膀胱頸漏斗形成是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的特征性改變，膀胱頸漏斗形態(tài)學(xué)的改變有助于早期預(yù)測SUI^[1]。盆底肌損傷貫穿整個(gè)妊娠期和分娩期，分娩后易引起盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction disease，PFD），以SUI最為常見，約40%的產(chǎn)后短暫性尿失禁患者轉(zhuǎn)為隱匿性尿失禁^[2-3]。臨床醫(yī)生一般通過臨床癥狀和誘發(fā)實(shí)驗(yàn)等診斷SUI，但仍存在一定的不足之處，特別是對隱匿性尿失禁的診斷具有一定局限性^[4]。研究表明盆底超聲在產(chǎn)后女性盆底功能狀態(tài)檢測中具有一定的可靠性^[5-6]。盆底三維超聲通過對盆膈裂孔和前盆腔各參數(shù)的測量與三維成像對盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)量化，可評價(jià)膀胱、尿道等前盆腔組織的結(jié)構(gòu)和功能，也為臨床診斷PFD提供更全面的信息^[7-8]。本研究對產(chǎn)后6～8周單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦行盆底三維超聲檢查，探索膀胱頸漏斗形成的影響因素，以期構(gòu)建SUI早期預(yù)警模型，為產(chǎn)婦盡早提供準(zhǔn)確的盆底康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月至2024年4月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)后就診的單胎順產(chǎn)初產(chǎn)婦共200例，92例因失訪等原因剔除，最終納入108例。根據(jù)有無膀胱頸漏斗形成分為觀察組（膀胱頸漏斗形成，=40）和對照組（無膀胱頸漏斗形成，=68）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后6～8周單胎、足月、順產(chǎn)初產(chǎn)婦；②可規(guī)范完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作；③行規(guī)范盆底三維超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)急性炎癥期；②有慢性咳嗽或長期便秘史；③無法正確完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva試驗(yàn)；④有中晚期引產(chǎn)史；⑤有盆底相關(guān)手術(shù)病史；⑥有急迫性尿失禁；⑦有盆腔惡性腫瘤病史。納入者均填寫《一般情況和臨床癥狀調(diào)查表》及《國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表》。SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》^[9]。納入者均完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva試驗(yàn)（屏氣并向下用力至最大腹壓）培訓(xùn)，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[倫理審批號：倫研批第（2024-L054）號]。

1.2 盆底三維超聲檢查方法和檢測指標(biāo)

超聲儀器采用GE Voluson E8彩色多普勒診斷儀（配備凸陣容積探頭，探頭頻率4～8MHz，型號：RIC5-9-D）。本研究由同一超聲醫(yī)師對納入者進(jìn)行檢查，且該醫(yī)師已經(jīng)過系統(tǒng)盆底超聲醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《盆底超聲臨床實(shí)用規(guī)范化檢查專家共識（2022版）》^[10]。測量指標(biāo)：①在超聲影像圖上，尿道內(nèi)口位置即膀胱頸內(nèi)口位置，是以尿道內(nèi)口移動(dòng)度反映膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck distance，BQgyFcnyQtOi7YKP5pRHFKSc/PjwQ0guAP02obSZn73Y=ND），測量膀胱頸漏斗BND；②最小盆膈裂孔平面即三維或?qū)崟r(shí)三維下，經(jīng)腹側(cè)恥骨聯(lián)合后下緣與背側(cè)肛直角前緣之間的平面測量盆膈裂孔面積（levator hiatus area，LHA），并計(jì)算LHA的變化量（△LHA=Valsalva狀態(tài)LHA–靜息狀態(tài)LHA）；③恥骨聯(lián)合后緣至兩側(cè)恥骨直腸肌背部附著處的腹側(cè)面之間的距離為盆膈裂孔前后徑（levator hiatus length，LHL），并計(jì)算LHL變化量（△LHL=Valsalva狀態(tài)LHL–靜息狀態(tài)LHL）；④兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)緣最寬處之間的距離為盆膈裂孔最大左右徑（levator hiatus width，LHW），并計(jì)算LHW變化量（△LHW=Valsalva狀態(tài)LHW–靜息狀態(tài)LHW）；⑤膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，比較采用檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[（₁，₃）]表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；采用校正前后多因素Logistic回歸分析篩選影響膀胱頸漏斗形成的因素。通過繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計(jì)算各影響因素的曲線下面積（area under the curve，AUC）、敏感度、特異性及最佳截?cái)嘀狄栽u估各因素的診斷價(jià)值。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組納入者的一般資料及超聲指標(biāo)比較

兩組納入者的年齡、體質(zhì)量、終止妊娠孕周、新生兒出生體質(zhì)量、逼尿肌厚度、尿道傾斜角及盆腔痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組納入者的SUI及陰道前壁脫垂發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.2 兩組納入者的盆底三維超聲指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組納入者的BND、Valsalva狀態(tài)PUA、靜息狀態(tài)LHA、Valsalva狀態(tài)LHA和LHL及△LHL均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；兩組納入者靜息狀態(tài)的PUA、△LHA、靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)LHW及△LHW比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

2.3 三維超聲指標(biāo)校正前后Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析。SUI及陰道前壁脫垂患者中，膀胱頸漏斗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，SUI及陰道前壁脫垂是膀胱頸漏斗形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；靜息狀態(tài)LHA、Valsalva狀態(tài)LHA、靜息狀態(tài)LHL、Valsalva狀態(tài)LHL及△LHL是產(chǎn)后膀胱頸漏斗形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05），見表3。

2.4 危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

出現(xiàn)SUI和聯(lián)合指標(biāo)2（Valsalva狀態(tài)LHL+△LHL）診斷膀胱頸漏斗形成的AUC分別為0.744和0.751；當(dāng)靜息狀態(tài)LHA>20.1cm²和聯(lián)合指標(biāo)1（靜息狀態(tài)LHA+Valsalva狀態(tài)LHA）敏感度分別為97.5%和95.0%；△LHL>8.5mm和聯(lián)合指標(biāo)2特異性分別為81.8%和80.9%，見表4。

3 討論

女性SUI是腹壓突然增加（如持續(xù)咳嗽、打噴嚏）時(shí)出現(xiàn)尿液不受控制流出的PFD之一^[11]。研究表明SUI發(fā)病率約為48%（29%～75%）^[12]。SUI見于不同年齡段女性，以孕產(chǎn)婦及絕經(jīng)后女性多見^[13-14]。目前臨床對SUI的具體發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，膀胱頸漏斗形成是典型SUI特征性改變，形成原因考慮與尿道括約肌缺陷和膀胱頸高活動(dòng)性有關(guān)^[15]。盆底超聲可通過測量膀胱頸漏斗形態(tài)評估是否存在尿道括約肌缺陷，也可通過測量BND、尿道膀胱后角等評價(jià)尿道活動(dòng)性。本研究通過測量前盆腔各參數(shù)探索膀胱頸漏斗形成的影響因素，為進(jìn)一步構(gòu)建SUI早期預(yù)警模型提供參考。

尿道是由平滑肌、橫紋肌、結(jié)締組織及血管叢等多層結(jié)構(gòu)組成。膀胱頸水平有尿道括約肌呈“U”形包繞。在儲尿期膀胱頸內(nèi)口處于關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)尿道括約肌出現(xiàn)缺陷時(shí)，易出現(xiàn)膀胱頸漏斗，盆底三維超聲可顯示膀胱頸的形態(tài)。本研究顯示膀胱頸漏斗形成的同時(shí)SUI發(fā)生率也增加，提示兩者具有一定的關(guān)聯(lián)。兩組患者的逼尿肌厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者不存在膀胱損傷原發(fā)因素形成膀胱頸漏斗。單因素分析中，BND和Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析中，BND和Valsalva狀態(tài)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示膀胱頸漏斗形成可能主要由支持結(jié)構(gòu)缺陷引起。盆底肌的中間有盆膈裂孔，其周圍肌肉圍繞尿道、陰道和直腸，因此在正常狀態(tài)下呈梭形，任何原因引起盆膈裂孔增大均可使膀胱頸支持作用減弱，影響其閉合功能。本研究中，在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下LHA和LHL的增大提示膀胱及尿道的支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷或松弛，影響尿道括約肌的活動(dòng)度及功能，出現(xiàn)膀胱頸漏斗?！鱈HL是盆底肌肉順應(yīng)性指標(biāo)，△LHL的增加證實(shí)膀胱頸漏斗形成與盆底肌肉順應(yīng)性增加相關(guān)。超聲上LHW的測量位置相對偏向于中盆腔，其增加對前盆腔內(nèi)器官膀胱和尿道影響不大。本研究中，靜息狀態(tài)LHW、Valsalva狀態(tài)LHW、△LHW的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SUI和陰道前壁脫垂診斷膀胱頸漏斗形成的AUC分別為0.744和0.615；超聲指標(biāo)中，當(dāng)Valsalva狀態(tài)LHL>63.5mm時(shí)，AUC為0.706；聯(lián)合指標(biāo)1診斷敏感度為95.0%；聯(lián)合指標(biāo)2診斷特異性為80.9%。

根據(jù)本文研究結(jié)果分析，產(chǎn)后出現(xiàn)膀胱頸漏斗的影響因素：①產(chǎn)后長期低雌激素水平下，尿道和陰道黏膜變薄，尿道壁薄管腔變大，影響尿道的閉合功能，同時(shí)陰道前壁支持作用減弱且尿道的活動(dòng)性增加，進(jìn)而出現(xiàn)膀胱頸漏斗；②第二產(chǎn)程機(jī)械性損傷，使尿道及尿道旁組織發(fā)生不同程度損傷，出現(xiàn)膀胱頸漏斗。研究表明產(chǎn)后及時(shí)有效的盆底康復(fù)治療可有效改善SUI癥狀及遠(yuǎn)期SUI的發(fā)生及延緩SUI的癥狀加重^[16-17]。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于把盆底超聲測量盆底肌的順應(yīng)性指標(biāo)如△LHA、△LHL及△LHW列入膀胱頸漏斗形成的分析中，且提示盆底肌的順應(yīng)性與膀胱頸漏斗形成有關(guān)。本研究存在的不足：SUI的診斷未采用尿墊實(shí)驗(yàn)及有創(chuàng)的尿動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)診斷，使結(jié)果具有一定局限性。

綜上所述，膀胱頸漏斗形成與SUI和陰道前壁脫垂具有相關(guān)性，對產(chǎn)后順產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底三維超聲檢查可清晰顯示前盆腔各參數(shù)變化，通過分析膀胱頸漏斗形成的影響因素，為早期診斷SUI尤其是隱匿性SUI提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–09–11）