重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療慢性失眠障礙的臨床療效

[摘要] 目的 探討采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）和針刺療法治療慢性失眠障礙（chronic insomnia disorder，CID）患者的臨床效果。方法選取2022年1月至2023年12月于南昌市第一醫(yī)院就診的CID患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組40例。對(duì)照組患者使用右佐匹克隆治療，治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加rTMS和針刺療法，療程4周，觀察治療前后兩組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠相關(guān)指標(biāo)及心理狀況改善程度。結(jié)果治療后兩組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均下降（<0.05）；睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)均低于治療前（<0.05），總睡眠時(shí)間、睡眠效率、快速眼動(dòng)睡眠期睡眠占比均高于治療前，且治療組比對(duì)照組改善更明顯（<0.05）。治療后兩組患者的漢密爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)分與治療前比較均降低，但對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。結(jié)論rTMS聯(lián)合針刺治療CID患者可明顯改善其睡眠質(zhì)量，同時(shí)還可減輕伴隨的焦慮和抑郁癥狀。

[關(guān)鍵詞] 慢性失眠障礙；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；針刺；右佐匹克??；聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.003

Clinical efficacy ofrepeated transcranial magnetic stimulationcombined with acupuncture for chronic insomnia

Department of Rehabilitation， Nanchang First Hospital， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330008， Jiangxi， China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical efficacy of repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） and acupuncture therapy in the treatment of chronic insomnia disorder（CID） patients.MethodsA total of 80 patients with CID， who were treated at Nanchang First Hospital from January 2022 to December 2023， were selected for the study. The patients were randomly divided into control group and treatment group， with 40 cases in each group. The control group patients were treated with dexmedetomidine， while the treatment group patients received rTMS and acupuncture therapy in addition to control group. The treatment course was 4 weeks， and the sleep quality， sleep related indicators， and psychological condition improvement of both groups of patients were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment， the Pittsburgh sleep quality index scores of both groups of patients decreased （<0.05）; The sleep latency and number of awakenings were lower than before treatment （<0.05）， and the total sleep time， sleep efficiency， and proportion of rapid eye movement sleep were higher than before treatment， treatment group showed more significant improvement than control group （<0.05）. After treatment， the Hamilton anxiety and depression scale scores of both groups of patients decreased compared to before treatment， but there was no statistically significant difference in control group before and after treatment （>0.05）. However， there was a statistically significant difference in treatment group before and after treatment （<0.05）.ConclusionThe combination of rTMS and acupuncture treatment can significantly improve the sleep quality of CID patients， while also reducing the accompanying symptoms of anxiety and depression.

[Key words]Chronic insomnia disorder; Repeated transcranial magnetic stimulation; Acupuncture; Dexzopiclone; Combinationtherapy

失眠是一種常見(jiàn)的頑固性睡眠障礙，特別是慢性失眠障礙（chronic insomnia disorder，CID），成人發(fā)病率為 10%～15%^[1]。CID是冠心病、高血壓、糖尿病、抑郁癥等慢性病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可導(dǎo)致患者白天疲勞、認(rèn)知障礙、負(fù)面情緒，降低患者的生活質(zhì)量^[2-3]。CID的主要治療方法是以苯二氮?類為代表的藥物療法^[4]；但長(zhǎng)時(shí)間使用該類藥物可帶來(lái)一系列不良反應(yīng)，降低藥物治療依從性^[5]。因此，替代藥物療法越來(lái)越受到重視，其中通過(guò)外部磁刺激降低CID患者大腦皮質(zhì)興奮性治療失眠的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是目前的主流療法^[6-7]；rTMS具有非創(chuàng)傷性和高安全性的特點(diǎn)。中醫(yī)通過(guò)穴位針刺可激活與改善睡眠高度相關(guān)的大腦區(qū)域，達(dá)到調(diào)和氣機(jī)、改善失眠的療效^[8-9]。針刺可增加rTMS的效果，確保突觸功能的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性^[10]。本研究探討rTMS聯(lián)合針刺治療CID患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年12月于南昌市第一醫(yī)院就診的CID患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組40例。對(duì)照組患者使用右佐匹克隆治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加rTMS和針刺療法，療程4周。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：KY2024002）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)^[11]：①患者主訴難以入睡、睡眠不深或睡眠質(zhì)量下降；②病程≥3個(gè)月，每周≥3次； ③全天關(guān)注睡眠問(wèn)題，過(guò)分擔(dān)心失眠后果；④伴隨顯著的痛苦體驗(yàn)或引發(fā)不良的社交和職業(yè)反應(yīng)； ⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）^[12]>７分；⑥意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；⑦年齡18～65歲；⑧可配合檢查，無(wú)失語(yǔ)癥和嚴(yán)重認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療部位皮下30cm內(nèi)有金屬異物；②繼發(fā)性失眠；③有物質(zhì)依賴和精神障礙病史；④患有與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的疾病或重大臟器病史；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥近1個(gè)月內(nèi)定期接受rTMS、針刺治療，近2周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；⑦口服鎮(zhèn)靜安眠類藥物。

1.3 治療方法

對(duì)照組每晚臨睡前30min內(nèi)口服右佐匹克隆片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120001，生產(chǎn)單位：上海上藥中西制藥有限公司，規(guī)格：3mg/片）3mg，持續(xù)4周。治療期間密切觀察，出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)后立即停藥就醫(yī)，其他具有催眠作用的鎮(zhèn)靜類藥物不在治療過(guò)程中同時(shí)使用。治療組除口服藥物外，還聯(lián)合rTMS和針刺療法，1次/d，5次/周，共4周20次。治療過(guò)程中詢問(wèn)患者感受，若出現(xiàn)異常立即中止治療并密切觀察患者變化。

針刺療法：按《針灸學(xué)》^[13]有關(guān)“不寐”取內(nèi)關(guān)、百會(huì)、安眠、三陰交、四神聰、神門、足三里、太溪為主穴，取太沖、復(fù)溜、血海、豐隆為配穴?；颊呷⊙雠P位，酒精擦拭皮膚，用無(wú)菌針灸針（蘇械注準(zhǔn)：20162+UKPx4vdLLvIKb5/9Og7Rw==200894，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：0.30mm×40mm）在相應(yīng)穴位上無(wú)痛刺入，停針30min，其間每隔10min提插捻轉(zhuǎn)法行針1次。針刺治療由同一位針灸師施行，該針灸師具有3年以上針灸治療臨床經(jīng)驗(yàn)。

rTMS療法：患者保持臥位，去除頭部金屬物，安靜閉目，放松肌肉，將磁場(chǎng)刺激儀（鄂械注準(zhǔn)：20142091249，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：CCY-1A）中的圓形線圈切合頭皮，調(diào)整線圈角度和位置，以達(dá)到最大幅度和最佳重復(fù)性誘發(fā)電位。靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT）檢測(cè)：運(yùn)用單脈沖模式對(duì)M1（手區(qū)）進(jìn)行刺激，刺激初始強(qiáng)度設(shè)定為30%，逐漸增減，連續(xù)給予10次刺激，觀察對(duì)側(cè)拇短展肌收縮，≥5次收縮的最小刺激強(qiáng)度設(shè)為RMT。后采用標(biāo)準(zhǔn)模式對(duì)患者進(jìn)行治療，選取前額葉背外側(cè)區(qū)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）作為刺激靶點(diǎn)，按先左后右的順序進(jìn)行刺激。刺激參數(shù)：刺激強(qiáng)度80%～120%RMT，以患者耐受為宜，左側(cè)刺激頻率設(shè)置為10Hz、刺激個(gè)數(shù)20個(gè)、間隔8s、重復(fù)30次，共計(jì)600脈沖，右側(cè)刺激頻率設(shè)置為1Hz、刺激個(gè)數(shù)600個(gè)、間隔1s、重復(fù)2次，共計(jì)1200脈沖。治療第2周結(jié)束后重新測(cè)定RMT，調(diào)整刺激強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 睡眠質(zhì)量 治療前及治療后首日使用PSQI評(píng)估CID患者睡眠質(zhì)量。PSQI包含7個(gè)因子，每項(xiàng)得分0～3分，3分表示很難，0分表示沒(méi)有難度，總分21分。根據(jù)得分高低判斷睡眠障礙的嚴(yán)重程度，7～11分為輕度，12～16分為中度，17～21分為重度。

1.4.2 睡眠監(jiān)測(cè) 治療前及治療后首日使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（川械注準(zhǔn)：20162210145，思瀾科技成都有限公司，型號(hào)：PSM100A）評(píng)估睡眠整體情況。

1.4.3 心理狀況評(píng)估 治療前及治療后首日使用心理測(cè)試智能輔助系統(tǒng)（上海心悅醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：XYSN-A-V2）對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，在系統(tǒng)內(nèi)選擇漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）及焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)估患者的情緒和心理變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PSQI評(píng)分比較

治療前兩組患者的PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后兩組患者的PSQI評(píng)分均下降，且治療組的PSQI評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后的睡眠參數(shù)比較

治療前兩組患者的睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、覺(jué)醒次數(shù)和快速眼動(dòng)睡眠（rapid eye movement，REM）期睡眠占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后兩組患者的SL和覺(jué)醒次數(shù)均降低，SE、TST、REM期睡眠占比均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；與對(duì)照組比較，治療組改善更顯著（<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD評(píng)分比較

治療前兩組患者的HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后兩組患者的HAMA、HAMD評(píng)分均降低，但對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

CID是一種持續(xù)性睡眠障礙，伴睡眠節(jié)律性和覺(jué)醒節(jié)律性交替失調(diào)，睡眠數(shù)量和質(zhì)量異常^[14]。CID受多種因素影響，如年齡、性別、人格特質(zhì)、遺傳、身體疾病等，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，部分患者可伴隨不同程度的認(rèn)知功能損害，嚴(yán)重威脅患者的健康^[15-16]。目前對(duì)CID的治療主要是藥物，但藥物長(zhǎng)期依賴可造成一定不良反應(yīng)，使患者依從性降低，造成病情反復(fù)，整體治療效果不好^[17]。所以為達(dá)到更好的療效，需采取分階段、多方位的綜合治療。目前臨床上非藥物治療的主要方法是rTMS和針刺治療，對(duì)CID患者的主觀睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度均有顯著改善^[18]。研究表明針刺聯(lián)合rTMS對(duì)失眠癥有明確療效，兩者互為增效，比單獨(dú)應(yīng)用有更好的療效^[19]。

rTMS作為一種非侵入性刺激技術(shù)，可測(cè)試神經(jīng)活動(dòng)變化引起的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦電活動(dòng)及腦功能狀態(tài)的變化，在神經(jīng)康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用，有確定的臨床療效^[20]。Sun等^[21]納入28項(xiàng)關(guān)于失眠患者rTMS與假rTMS研究中的9項(xiàng)，得出rTMS可明顯提高患者的睡眠質(zhì)量（PSQI評(píng)分）、N3和REM期睡眠占比。此外，DLPFC為治療睡眠的有效刺激靶點(diǎn)，主要影響大腦的認(rèn)知和記憶，將重復(fù)的磁刺激施加到該區(qū)域的皮質(zhì)時(shí)，相應(yīng)的感應(yīng)電流被激活，繼而通過(guò)下行的聯(lián)絡(luò)纖維傳送至丘腦及其周圍組織。這有助于異常的神經(jīng)元電活動(dòng)恢復(fù)到同步震蕩的常態(tài)，從而優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)、降低覺(jué)醒水平，使患者的情緒和睡眠質(zhì)量得到改善，達(dá)到長(zhǎng)期治療的效果^[22-26]。rTMS還可選擇性調(diào)節(jié)情緒-認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路腦區(qū)活動(dòng)，高頻刺激易化局部神經(jīng)細(xì)胞，使大腦皮質(zhì)興奮性提高，低頻刺激抑制局部神經(jīng)細(xì)胞，使皮質(zhì)興奮性降低，具有“高頻興奮，低頻抑制”的雙向調(diào)節(jié)作用^[27]。葉云珺等^[28]將DLPFC區(qū)域左側(cè)高頻刺激與右側(cè)低頻刺激相結(jié)合，改善腦卒中后抑郁患者的睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)rTMS治療組PSQI和HAMD評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。陸藝等^[29]研究顯示rTMS治療失眠障礙時(shí)，左側(cè)和右側(cè)DLPFC的療效優(yōu)于其他靶點(diǎn)，對(duì)患者睡眠質(zhì)量的改善、睡眠的信念和態(tài)度等方面均有較大幫助。結(jié)合人體大腦半球的偏側(cè)性，本研究rTMS的臨床治療方案選用左DLPFC高頻刺激聯(lián)合右DLPFC低頻刺激。

西醫(yī)的腦功能偏側(cè)化學(xué)說(shuō)與中醫(yī)左升右降的陰陽(yáng)氣機(jī)相吻合，氣機(jī)升降與情志關(guān)系最為密切，調(diào)攝氣機(jī)是治療失眠的基本原理^[30]。針刺療法被視為“通調(diào)氣機(jī)、調(diào)暢情志”的核心治療手段，其基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)并遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則。通過(guò)優(yōu)化患者的腦血流量和腦內(nèi)代謝水平及調(diào)整腦部的多種神經(jīng)遞質(zhì)，針刺可達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、理氣活血和調(diào)和陰陽(yáng)的效果，從而顯著提高患者的睡眠質(zhì)量和生活水平^{[10，31]}。Lu等^[32]對(duì)57項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)治療相比，針刺療法可顯著降低PSQI評(píng)分；另一項(xiàng)針對(duì)11項(xiàng)研究的Meta分析針刺對(duì)客觀睡眠參數(shù)的療效，針刺在增加TST和SE及減少覺(jué)醒次數(shù)方面效果更優(yōu)^[33]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合針刺和藥物可顯著改善CID患者的臨床癥狀，提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)緩解伴隨的焦慮和抑郁狀態(tài)，可作為治療CID的理想方案。但本研究治療時(shí)間短、樣本量小，未能觀察長(zhǎng)期治療效果及后效應(yīng)，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證rTMS聯(lián)合針刺的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–09–23）