乳酸/白蛋白和C反應蛋白對膿毒癥患者90d死亡風險的預測價值

[摘要] 目的探討乳酸/白蛋白（lactate/albumin，L/A）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）對膿毒癥患者90d死亡風險的預測價值。方法 回顧性選取2021年2月至2024年2月金華市人民醫(yī)院綜合重癥醫(yī)學科125例確診為膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者90d是否死亡分為死亡組（61例）和存活組（64例），通過多因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者90d死亡的獨立危險因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析比較L/A、CRP及L/A聯(lián)合CRP對膿毒癥患者90d死亡的預測價值。同時根據(jù)最佳截斷值對患者進行亞組分析，繪制Kaplan-Meier生存曲線。結果多因素Logistic回歸分析顯示，高CRP（=1.009，95%：1.003～1.015，=0.006）、高L/A（=1.449，95%：1.050～2.000，=0.024）、并發(fā)急性腎損傷（=2.890，95%：1.198～6.975，=0.018）是膿毒癥患者90d死亡的獨立危險因素。CRP、L/A及L/A聯(lián)合CRP預測膿毒癥患者90d死亡的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.645、0.612、0.708。亞組分析顯示，L/A>1.41組膿毒癥患者90d病死率顯著高于L/A≤1.41組（=0.001），CRP>93.29mg/L組膿毒癥患者90d病死率顯著高于CRP≤93.29mg/L組（=0.001），與Kaplan-Meier生存曲線分析結果一致。結論L/A和CRP均對膿毒癥患者90d預后有一定的預測價值，且兩者聯(lián)合預測效果更好。

[關鍵詞] 乳酸/白蛋白；C反應蛋白；膿毒癥；死亡風險；預測價值

[中圖分類號] R631 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.001

Predictive value of lactate/albuminand C-reactive protein for 90-day mortality riskin patientswithsepsis

ComprehensiveIntensiveCareUnit， Jinhua People’s Hospital，Jinhua321000，Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo investigatethe predictive value of lactate/albumin（L/A） and C-reactive protein （CRP） for 90-day mortalityriskinpatientswith sepsis.MethodsClinical data from 125 patients diagnosed with sepsis in the Comprehensive Intensive CareUnit， Jinhua People’s Hospitalfrom February 2021 to February 2024retrospectivelywerecollected. According to90-day death or not of patients， they were divided into death group （=61） and survival group （=64）. Independent risk factors for 90-day mortality in patientswith sepsis were analyzed by using multivariate Logistic regression.Receiver operatingcharacteristic（ROC） curve was drawn toanalyze the predictive value of L/A， CRP， and L/A combined CRP for 90-day mortality in patientswith sepsis. At the same time， subgroup analysis ofpatients was performed according tothe best cut-off value， and Kaplan-Meier survival curves weredrawn.ResultsMultivariate Logistic regression analysis showedthat high CRP （=1.009， 95%： 1.003-1.015，=0.006）， high L/A （=1.449， 95%： 1.050-2.000，=0.024）， and concurrent acute kidney injury （=2.890， 95%： 1.198-6.975，=0.018） were independent risk factors for 90-day mortality in patientswith sepsis.Area under the curve（AUC） for predicting 90-day mortality in patientswith sepsisbyusing CRP，L/A， and L/A combined with CRP were0.645， 0.612and 0.708respectively.Subgroup analysis showed that 90-day mortalityof patients with sepsis in L/A>1.41 group was significantly higher than that in L/A≤1.41 group（=0.001）， and 90-day mortality of patients with sepsisin CRP>93.29mg/L group was significantly higher than that in CRP≤93.29mg/L group （=0.001）， which wasconsistent with the analysis results of Kaplan-Meier survival curve.ConclusionBoth L/A and CRP have certain predictive value for 90-day prognosis of patientswith sepsis， and their combined predictive effect is better.

[Key words]Lactate/albumin; C-reactive protein; Sepsis;Mortality risk;Predictive value

膿毒癥是由細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率^[1-3]。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）在一定程度上可反映機體炎癥反應和組織損傷的程度^[4]。研究表明乳酸/白蛋白（lactate/albumin，L/A）對膿毒癥患者28d預后有一定的預測價值^[5-6]。但L/A和CRP對膿毒癥患者90d預后的預測價值缺乏研究支持。本研究重點探討L/A和CRP對膿毒癥患者90d死亡風險的預測價值，旨在為臨床分層診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年2月至2024年2月金華市人民醫(yī)院綜合重癥醫(yī)學科125例確診為膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者90d是否死亡分為死亡組（61例）和存活組（64例）。納入標準：①年齡>18周歲；②臨床資料完整；③符合膿毒癥或膿毒癥休克的診斷^[1]。排除標準：①惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤晚期患者；②妊娠期女性；③新型冠狀病毒肺炎患者^[7]。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：金華市人民醫(yī)院倫審2024研第024號）。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子信息管理系統(tǒng)獲取患者的臨床資料。包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎疾病、原發(fā)感染部位、首次分離菌株、入綜合重癥醫(yī)學科時的白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、CRP、血清淀粉樣蛋白A、降鈣素原、乳酸、白蛋白、L/A、肌酐、總膽紅素、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評分等。同時記錄診療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、血管升壓藥物的使用劑量、糖皮質(zhì)激素的使用、24h內(nèi)的補液量、呼吸機支持時間及綜合重癥醫(yī)學科入住時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（ｘ±ｓ）表示，比較采用獨立樣本檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[（₁，₃）]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗。對危險因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。繪制受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線），確定曲線下面積（area under the curve，AUC），約登指數(shù)最大截斷點對應界值為最佳截斷值。根據(jù)最佳截斷值進行亞組分析，并進行生存曲線分析。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料及實驗室指標比較

本研究中合并膿毒性休克101例（80.80%），患者90d存活64例，死亡61例，90d病死率48.80%。與存活組比較，死亡組患者的CRP、乳酸、L/A、APACHEⅡ評分、SOFA評分、急性腎損傷比例、呼吸衰竭比例、3d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素比例、24h補液量和24h去甲腎上腺素劑量明顯升高，綜合重癥醫(yī)學科入住時間、腦卒中比例明顯降低（<0.05）；兩組患者的年齡、性別、BMI、糖尿病比例、冠心病比例、血清淀粉樣蛋白A、降鈣素原、白蛋白、菌血癥比例和呼吸機支持時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

2.2 膿毒癥預后不良的單因素及多因素Logistic回歸分析

將兩組間差異有統(tǒng)計學意義或臨床可能的危險因素納入單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，起病時高CRP、高L/A、高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、并發(fā)急性腎損傷和呼吸衰竭是膿毒癥患者90d死亡的危險因素。將單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，起病時高CRP、高L/A、并發(fā)急性腎損傷是膿毒癥患者90d死亡的獨立危險因素，而腦卒中是保護因素，見表2。

2.3 不同指標對膿毒癥預后不良的評估價值

ROC曲線分析顯示，SOFA評分、APACHEⅡ評分、CRP、L/A、L/A聯(lián)合CRP的AUC分別為0.665（95%：0.569～0.762）、0.659（95%：0.563～0.754）、0.645（95%：0.548～0.741）、0.612（95%：0.511～0.714）、0.708（95%：0.618～0.797）。其中L/A聯(lián)合CRP的AUC最大。根據(jù)約登指數(shù)，SOFA評分、APACHEⅡ評分、CRP及L/A的最佳截斷值分別為12.00、30.00、93.29和1.41，見表3。

2.4 膿毒癥預后亞組分析及90d生存曲線

根據(jù)L/A和CRP預測膿毒癥90d死亡的最佳截斷值，分別將125例膿毒癥患者分成兩組。結果發(fā)現(xiàn)L/A>1.41組膿毒癥患者90d病死率較L/A≤1.41組明顯升高（=0.001），生存時間較L/A≤1.41組明顯縮短（<0.001）。CRP>93.29mg/L組膿毒癥患者90d病死率較CRP≤93.29mg/L組明顯升高（=0.001），生存時間較CRP≤93.29mg/L組明顯縮短（=0.002），見表4、表5。亞組生存曲線分析顯示，L/A≤1.41組膿毒癥患者90d累積生存率明顯高于L/A>1.41組（=15.210，<0.001）；CRP≤93.29mg/L組膿毒癥患者90d累積生存率明顯高于CRP>93.29mg/L組（=10.085，=0.001），見圖1、圖2。

3 討論

在膿毒癥進展的最初幾個小時內(nèi)進行早期識別和管理可改善患者預后^[2]。因此，探尋早期預測膿毒癥患者臨床預后的血清生物標志物具有重要意義。

以往用來預測膿毒癥患者短期預后的血清生物標志物相對較少。孫航等^[4]研究顯示，膿毒癥患者機體炎癥反應強烈，可能存在促炎與抗炎失衡。CRP水平與病情嚴重程度呈正相關，臨床可根據(jù)CRP水平評估患者的病情嚴重程度、治療效果及預后。研究表明乳酸是細胞缺氧或組織灌注不足產(chǎn)生的，可作為膿毒癥患者危險分層的血清生物標志物^[8]。然而乳酸升高有諸多的影響因素，如二甲雙胍可誘導乳酸性酸中毒、肝病患者乳酸清除率下降，可導致乳酸水平升高。此外，部分危重癥患者的早期乳酸水平仍在正常范圍內(nèi)，這可導致錯誤判斷患者預后。白蛋白已被研究用于評估膿毒癥患者的預后，但白蛋白的合成同樣受較多因素的影響，如營養(yǎng)不良、炎癥反應、肝硬化等^[9]。近年來一些新的預測指標豐富了膿毒癥患者的預后評估，如L/A、CRP/白蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞、降鈣素原/白蛋白、乳酸脫氫酶/白蛋白等^[10-13]。研究表明血清生物標志物指標聯(lián)合評估可能比單獨指標更全面、更準確^[14]。

一項基于MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫的回顧性研究表明，L/A可作為急性胰腺炎患者入院后28d全因死亡率的獨立預測指標，其預測價值優(yōu)于單獨乳酸或白蛋白^[15]。L/A同樣可作為心力衰竭患者28d死亡率、呼吸衰竭患者30d死亡率的預測指標^[16-17]。研究顯示L/A可能是膿毒癥患者危險分層的一個獨立、易得的重要參數(shù)^[6]。一項回顧性隊列研究表明，較高的L/A與高死亡率顯著相關，是預測膿毒癥患者病死率的獨立危險因素^[10]。本研究發(fā)現(xiàn)起病時高CRP、高L/A、并發(fā)急性腎損傷是膿毒癥患者90d死亡的獨立危險因素。分析原因可能與死亡組患者感染沒有徹底控制、機體炎癥反應劇烈、組織灌注不足、乳酸堆積、高分解代謝導致營養(yǎng)消耗、臟器損傷嚴重等因素有關。SOFA評分、APACHEⅡ評分、呼吸衰竭在單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義，然而在多因素Logistic回歸分析中被剔除，推斷可能和各因素間互相存在部分關聯(lián)，預測效能被其他協(xié)變量所掩蓋，隨著樣本量的增加可獲得更有價值的研究結論。本研究中存活組患者腦卒中比例明顯高于死亡組，可能與腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎比例高、細菌毒力相對社區(qū)野生菌弱、搶救更加及時等因素有關，有待后續(xù)研究進一步證實。

Yoo等^[18]研究表明，L/A預測膿毒癥患者28d死亡率的AUC（AUC=0.715，95%：0.69～0.74）最大，其次是SOFA評分（AUC=0.669，95%：0.65～0.69）。意大利的一項單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，L/A預測感染患者30d死亡率的AUC為0.773（95%：0.719～0.827）^[19]。另一項前瞻性研究顯示L/A預測膿毒癥患者28d死亡率的AUC為0.65（95%：0.61～0.70），高于單獨使用乳酸^[8]。一項系統(tǒng)綜述和Meta分析證明，L/A對膿毒癥患者28d死亡率具有一定預測作用，其AUC為0.74（95%：0.70～0.78）^[20]。本研究結果顯示，作為評估膿毒癥患者90d預后預測指標，L/A聯(lián)合CRP是比單獨使用SOFA評分、APACHEⅡ評分、CRP、L/A更好的預后標志物。L/A預測膿毒癥患者短期死亡率的最佳截斷值仍有一定爭議。部分研究發(fā)現(xiàn)，L/A>1.5的膿毒癥患者預后較差^[6，18]。本研究根據(jù)L/A和CRP預測膿毒癥90d死亡的最佳截斷值進行亞組分析，結果顯示L/A>1.41組膿毒癥患者90d病死率較L/A≤1.41組明顯升高，CRP>93.29mg/L組膿毒癥患者90d病死率較CRP≤93.29mg/L組明顯升高。

本研究存在一定局限性：納入的樣本量較??；研究為回顧性研究，存在選擇偏倚；未納入新型冠狀病毒肺炎患者，原因為本研究側重關注細菌性感染合并膿毒癥患者。重型及危重型新型冠狀病毒肺炎早期以呼吸衰竭為臨床特征，經(jīng)無創(chuàng)或機械通氣等氧療支持后，多數(shù)患者入住重癥醫(yī)學科時血乳酸及CRP都不高，白蛋白也無明顯下降，而后期隨著疾病的進展，炎癥反應強烈，同時合并院內(nèi)細菌或真菌感染、繼發(fā)多臟器功能障礙等情況，疾病總體預后不佳。筆者認為早期L/A和CRP不一定能準確預測新型冠狀病毒肺炎患者的預后，后續(xù)將通過高質(zhì)量臨床研究進一步證實。

綜上所述，L/A和CRP可作為膿毒癥患者90d預后的預測指標，且兩者聯(lián)合檢測預測作用更好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–04）

（修回日期：2024–09–09）