百歲超高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LC+LCBDE 1例報(bào)道

[摘要] 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科最為多見(jiàn)的疾病，易發(fā)生黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等臨床癥狀?；加心懩医Y(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年患者成比例上升，老年患者大多癥狀不典型且病情危重。本文深入解析1例百歲超高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的病歷資料，分析該患者詳細(xì)的醫(yī)療記錄、診斷過(guò)程、治療方案及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)合文獻(xiàn)分析其術(shù)式選擇。經(jīng)手術(shù)治療后患者恢復(fù)可，術(shù)后22d帶T管出院，術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查，T管造影顯示膽道未見(jiàn)充盈缺損及異常擴(kuò)張表現(xiàn)，成功拔出T管；術(shù)后2年隨訪，未見(jiàn)膽道術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)。對(duì)于超高齡老年患者，只有早期正確診斷、及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，才能改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 超高齡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；LC+LCBDE；病例分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R605 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.033

膽囊結(jié)石（gallbladder stone，GS）合并膽總管結(jié)石（common bile duct stone，CBDS）是常見(jiàn)的肝膽外科疾病，易發(fā)生黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等臨床癥狀，具有起病急、病程短、癥狀重等特點(diǎn)，若不及時(shí)處理，易導(dǎo)致膽管梗阻、化膿性膽管炎等嚴(yán)重病變發(fā)生，重則危及患者生命。目前，超高齡（80歲以上）人群中出現(xiàn)GS合并CBDS患者數(shù)量正在逐漸增多^[1]。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）成為近年來(lái)治療GS合并CBDS最佳治療方式，該手術(shù)治療方法具備同步處理GS和CBDS的能力，為患者提供綜合性解決方案，既降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又縮短患者的恢復(fù)時(shí)間^[2-4]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)，腹腔鏡取石手術(shù)展現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)越性。因此，可采用腹腔鏡技術(shù)穩(wěn)妥且標(biāo)準(zhǔn)地實(shí)施腹腔鏡膽囊切除、取出CBDS、膽道鏡檢查及結(jié)石清除、T管引流手術(shù)，尤其對(duì)超高齡患者，這種方法是安全、有效且切實(shí)可行^[5]?，F(xiàn)對(duì)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院1例百歲超高齡GS合并CBDS患者的臨床癥狀與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)歸納總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，100歲。因“反復(fù)右上腹疼痛8余年加重1個(gè)月”于2020年11月22日9時(shí)34分入住貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者8年前過(guò)食脂餐后出現(xiàn)右上腹脹痛，呈間歇性，無(wú)放射痛，伴口干口苦，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)心慌、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，當(dāng)時(shí)就診于貴陽(yáng)紅十字醫(yī)院行相關(guān)檢查提示“膽囊炎”，予治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀未再發(fā)作。1個(gè)月前，患者因進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)右上腹部脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴口干口苦，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，遂就診貴州省人民醫(yī)院急診科，腹部CT提示“膽囊炎”（未見(jiàn)報(bào)告單），輸液（具體不詳）后好轉(zhuǎn)；患者10余天后上述癥狀再發(fā)，于外院行腹部CT示：①GS；②肝總管、膽總管擴(kuò)張直徑約1.5cm，膽囊增大，請(qǐng)結(jié)合超聲。經(jīng)予止痛、補(bǔ)液、抗感染、抑酸護(hù)胃等治療后，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；院外長(zhǎng)期口服消炎利膽片及頭孢呋辛治療癥狀未見(jiàn)緩解，遂就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，門(mén)診以“CBDS伴急性膽管炎”收入肝膽胰脾外科。入院癥見(jiàn)：右上腹部疼痛，呈間歇性脹痛，無(wú)放射痛，伴口干口苦，肢軟乏力不適，小便正常，大便稀；自述體質(zhì)量減輕（具體數(shù)值不詳）。既往史：無(wú)特殊。專(zhuān)科檢查：全身皮膚鞏膜無(wú)黃染；腹部稍膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及，莫非征（+），肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（–），腸鳴音4次/min。入院后完善相關(guān)檢查：腹部CT檢查提示膽總管多發(fā)結(jié)石并膽道梗阻及胰管擴(kuò)張，膽囊明顯增大并GS及結(jié)石性膽囊炎征象，建議磁共振胰膽管成像進(jìn)一步檢查。肝左葉低密度微小結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管少量積氣？請(qǐng)結(jié)合臨床。血常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.60×10¹²/L，紅細(xì)胞容積102.5fl，紅細(xì)胞分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差54.70fl，單核細(xì)胞百分比14.20%，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.68×10⁹/L。凝血象：凝血酶原時(shí)間13.2s，纖維蛋白原1.06g/L。血生化檢查：白蛋白29.9g/L，球蛋白39.8g/L，白球比例0.75，總膽汁酸27.3μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶5U/L，β2微球蛋白4.30mg/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率66ml/（min·1.73m²），高密度脂蛋白膽固醇0.97mmol/L，鉀2.55mmol/L，氯109.4mmol/L，二氧化碳結(jié)合力31.1mmol/L，葡萄糖6.30mmol/L。肝炎標(biāo)志物檢查結(jié)果：乙型肝炎表面抗體陽(yáng)性（+），乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性（+）。磁共振胰膽管成像檢查結(jié)果：膽總管腹壺段結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張、膽囊膽汁瘀滯。后復(fù)查血生化結(jié)果：總蛋白60.3g/L，白蛋白27.5g/L，白球比例0.84，總膽汁酸31.4μmo1/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶3U/L，膽堿脂酶3104U/L，尿酸127μmol/L，胱抑素C 1.62mg/L，β2微球蛋白4.16mg/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率74ml/min·1.73m²，高密度脂蛋白膽固醇0.77mmol/L，載脂蛋白A1 1.06g/L，鈉133mmol/L，氯113.3mmol/L，磷0.65mmol/L，二氧化碳結(jié)合力19.9mmol/L。

1.2診療經(jīng)過(guò)

為確保手術(shù)順利進(jìn)行及患者良好恢復(fù)，術(shù)前準(zhǔn)備階段采取綜合性對(duì)癥支持治療措施：予抗感染治療預(yù)防手術(shù)感染；為緩解患者肌肉緊張狀態(tài)予解痙止痛治療；注重保護(hù)胃黏膜，施以護(hù)胃治療，防止手術(shù)或藥物對(duì)胃黏膜的潛在損害。此外，針對(duì)患者低蛋白血癥進(jìn)行針對(duì)性糾正治療，提高患者血漿蛋白水平，提高其手術(shù)耐受性；并先后請(qǐng)麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診協(xié)助診治及評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉后行LC+LCBDE。手術(shù)過(guò)程中觀察到大網(wǎng)膜與腹壁、肝臟及十二指腸之間存在廣泛黏連，超聲刀分離黏連并行腸黏連松解術(shù)。松解黏連后見(jiàn)膽囊約8cm×4cm，輕度充血水腫，膽囊與十二指腸中度黏連，分離黏連后解剖膽囊三角，并沿膽囊床將膽囊逐步分離直至完整切除。解剖肝十二指腸韌帶、顯露膽管，膽總管直徑1.5cm，于膽總管十二指腸上段距肝門(mén)部約2cm處細(xì)針穿刺明確膽管后縱行切開(kāi)約1.5cm切口，見(jiàn)暗褐色膽汁夾雜大量絮狀物涌出。吸盡后插入膽道鏡，于膽總管末端見(jiàn)一直徑約0.5cm膽固醇類(lèi)圓形結(jié)石，見(jiàn)圖1。用一次性取石網(wǎng)籃未能將結(jié)石套住，改用取石球囊將結(jié)石推擠至膽管切口處隨膽汁涌出。取出后未見(jiàn)結(jié)石殘留。膽管下端不通暢，網(wǎng)籃不能順利經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭開(kāi)口進(jìn)入十二指腸，故予放置18號(hào)T管并用可吸收免打結(jié)倒刺線縫合。經(jīng)仔細(xì)觀察，確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)明顯活動(dòng)性出血跡象，膽總管縫合處未見(jiàn)膽汁滲漏。隨后在溫氏孔處妥善置放腹腔引流管，并使用可吸收線進(jìn)行傷口縫合，術(shù)畢。術(shù)中麻醉可，術(shù)中出血量約20m1，術(shù)后安返病房。術(shù)中診斷：①CBDS伴急性膽管炎；②GS伴慢性膽囊炎急性發(fā)作；③肝囊腫；④低鉀血癥；⑤低蛋白血癥。手術(shù)完成后，患者接受一系列綜合術(shù)后治療措施，旨在抗感染、緩解疼痛與出血、抑制胃酸分泌保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充必要蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)及維持水電解質(zhì)平衡。同時(shí)為提升治療效果和患者整體恢復(fù)質(zhì)量，特別結(jié)合中醫(yī)特色治療方法，為患者提供全方位、個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)支持。術(shù)后病理檢查結(jié)果：慢性膽囊炎。術(shù)后恢復(fù)可，傷口愈合甲等，術(shù)后復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，指標(biāo)均回至正常范圍內(nèi)，術(shù)后22d患者帶T管出院。

1.3 預(yù)后

術(shù)后3個(gè)月患者返院復(fù)查，行T管造影結(jié)果：對(duì)比劑可經(jīng)T管排入膽道及十二指腸內(nèi)，肝右膽管遠(yuǎn)端顯示欠清，膽總管肝總管、余肝內(nèi)膽管對(duì)比劑充盈良好，未見(jiàn)充盈缺損及異常擴(kuò)張表現(xiàn)，膽總管下段變細(xì)呈鳥(niǎo)嘴樣，膽道內(nèi)對(duì)比劑可順利排入十二指腸內(nèi)，見(jiàn)圖2。復(fù)查血常規(guī)、凝血象、血生化未見(jiàn)明顯異常。全身麻醉下行膽道引流術(shù)后T管拔管，術(shù)后恢復(fù)可，予出院。術(shù)后2年隨訪未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2討論

GS是肝膽系統(tǒng)中一種普遍存在的疾病，發(fā)生率較高，同時(shí)伴發(fā)CBDS約占12%～21%^[6]。年齡增長(zhǎng)與GS并發(fā)CBDS風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，接受手術(shù)治療的老年患者比例逐漸增高，老年患者尤其高齡患者通常對(duì)手術(shù)的承受能力較弱，這使得手術(shù)期間及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加^[7-8]。為確保高齡患者接受LC+ LCBDE的安全性，全面而周密的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，包括詳盡的病史詢問(wèn)、全面的身體檢查及準(zhǔn)確判別手術(shù)利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并積極管理和控制患者原發(fā)疾病^[9-10]?！?021年日本胃腸病學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南：膽石癥》^[11]指出內(nèi)鏡取石對(duì)CBDS老年患者是首選治療方案。盡管內(nèi)鏡取石具有諸多優(yōu)點(diǎn)，并非所有患者都適合手術(shù)，一些年齡極高患者往往難以承受內(nèi)鏡取石手術(shù)相對(duì)較長(zhǎng)操作時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此選擇治療方案時(shí)必須全面評(píng)估患者健康狀況，精準(zhǔn)判斷手術(shù)耐受性，個(gè)體化選擇最佳治療方案^[12]。

研究表明LCBDE對(duì)高齡老年患者是安全、有效的^[14-15]；對(duì)老年患者推薦T管引流，膽總管切開(kāi)后放置T管^[16]。原因分析：①T管引流可防止膽總管因手術(shù)后壓力變化引起的膽漏問(wèn)題；②由于手術(shù)中無(wú)法確保一定能徹底清除所有CBDS，T管在6周后可通過(guò)竇道幫助清除剩余結(jié)石，減少二次手術(shù)的可能性；③T管還能提供膽道支撐，避免膽道狹窄發(fā)生。結(jié)合本病例放置T管引流可降低膽道壓力，有效控制感染。老年GS合并CBDS患者大多癥狀不典型且病情危重，早期正確識(shí)別與診斷、對(duì)癥支持治療的同時(shí)個(gè)體化選擇合適的術(shù)式及時(shí)手術(shù)，可大大改善患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮浩， 呂海濤， 王子偉， 等. 一步法和分步法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者療效及并發(fā)癥分析[J]. 實(shí)用肝臟病雜志， 2021， 24（3）： 435–438.

[2] 陳鈺， 杜靜虎， 王東華， 等. LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果比較[J]. 肝膽胰外科雜志， 2018， 30（5）： 403–406.

[3] 段希斌， 李學(xué)民， 馬超， 等. LC+LCBDE+PDC與ERCP+EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J]. 肝膽胰外科雜志， 2021， 33（1）： 10–14.

[4] 曾明文， 凌俊， 萬(wàn)文武， 等. 兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J]. 中國(guó)普通外科雜志， 2022， 31（2）： 160–167.

[5] 李文兵， 黃俠， 何曉軍. 超高齡膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)體會(huì)和安全分析[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 36（5）： 411–413.

[6] 商昌珍， 陳亞進(jìn). 膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的診治策略[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2015， 35（9）： 951–954.

[7] 鄭志鵬， 何軍明， 莫嘉強(qiáng)， 等. 急診腹腔鏡膽總管探查術(shù)在超高齡急性膽管炎患者中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2017， 39（10）： 1518–1520.

[8] PAN L， CHEN M， JI L， et al. The safety and efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis： An up-to-date Meta-analysis[J]. Ann Surg， 2018， 268（2）： 247–253.

[9] 張會(huì)鍵， 陶凱雄. 老年人腹腔鏡膽囊切除的臨床評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)防范[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2004， （1）： 27–29.

[10] 姜世濤， 龔仁華， 孫登群， 等. 高齡患者腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（2）： 96–97.

[11] 陳禎美， 林晶， 陳進(jìn)宏. 《2021年日本胃腸病學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南：膽石癥》意見(jiàn)要點(diǎn)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（11）： 2569–2574.

[12] 吳松， 胡憲文. 高齡患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2023， 39（10）： 1045–1049.

[13] 李勇， 胡建平. 三種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2017， 4（98）： 19265–19266.

[14] LYU Y， CHENG Y， LI T， et al. Laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for cholecystocholedocholithiasis： AMeta-analysis[J]. Surg Endosc， 2019， 33（10）： 3275–3286.

[15] 黎帥， 李良， 姜友， 等. 急診腹腔鏡膽總管探查術(shù)在老年膽總管結(jié)石并急性膽管炎治療中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2023， 28（8）： 593–598.

[16] 楊佳華， 李煒， 司仙科， 等. 急性膽管炎合并膽總管結(jié)石高齡患者行急診ERCP治療的安全性及有效性[J]. 肝膽胰外科雜志， 2017， 29（4）： 289–292.

（收稿日期：2024–05–30）

（修回日期：2024–07–04）