肌少癥性肥胖對腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局及生存率影響的研究進展

[摘要]肌少癥性肥胖是指患者同時存在肌少癥和肥胖的一種綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥性肥胖與腫瘤患者預(yù)后較差相關(guān)，可導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時間延長、生活質(zhì)量降低和生存期縮短等。重視腫瘤患者肌少癥性肥胖的臨床管理對于改善腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局、提高生存率有重要意義。本文就肌少癥性肥胖對腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局及生存率的影響進行分析闡述，旨在提高人們對腫瘤患者合并肌少癥性肥胖預(yù)防和診治的認識。

[關(guān)鍵詞] 肌少癥性肥胖；肌少癥；肥胖；腫瘤；術(shù)后并發(fā)癥；生存率

[中圖分類號] R685；R730[文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.031

肌少癥性肥胖（sarcopenic obesity，SO）是指患者同時存在肌少癥和肥胖的一種綜合征，其臨床特征包括機體脂肪量升高、肌肉質(zhì)量下降、肌肉力量降低和肌肉功能低下等^[1]。SO可導(dǎo)致諸多不良事件的發(fā)生，如虛弱、骨折、跌倒、殘疾和心血管疾病等^[2-4]。SO評估主要從骨骼肌功能（肌肉力量、機體功能）和機體成分兩方面入手。肌肉力量可通過手握力予以評估，機體功能可通過步態(tài)分析及400m步行測試等予以評估；機體成分的改變則主要通過脂肪量的增加和肌肉質(zhì)量的減少予以評估。肌肉質(zhì)量可通過雙能X射線吸收法、生物電阻抗法測定。脂肪量可通過體質(zhì)量指數(shù)、體脂率和腰圍等指標進行評估。SO的發(fā)生與年齡、機體成分的改變、生活方式的改變、胰島素抵抗、慢性炎癥、氧化應(yīng)激和激素水平變化等因素密切相關(guān)^[5-6]。腫瘤患者是SO的高發(fā)人群之一。腫瘤本身、腫瘤治療會導(dǎo)致腫瘤患者肌肉流失，而肌肉流失和脂肪量增加會增加腫瘤患者不良預(yù)后的風險。手術(shù)是腫瘤治療的主要手段。近年來，SO與腫瘤手術(shù)治療的相關(guān)研究受到學(xué)者廣泛關(guān)注。本文探討SO對腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和生存率的影響，以提高人們對腫瘤患者合并SO的認識。

1腫瘤患者SO的患病率

近年來，SO的患病率有逐年升高的趨勢。研究顯示，全球老年人SO的患病率為11%，75歲及以上老年人SO的患病率為23%^[7]。由于各項研究納入腫瘤的種類、分期和診斷標準不同，SO的患病率也有較大差異。Gao等^[8]對38項研究中的10 004名腫瘤患者的SO患病率進行分析發(fā)現(xiàn)，SO的合并患病率為20%；亞組分析結(jié)果顯示，不同類型腫瘤的SO患病率不同，綜上，SO的患病率不僅與年齡相關(guān)，亦與腫瘤類型和分期有關(guān)。

2 SO對腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

腫瘤的主要治療手段是手術(shù)切除，手術(shù)治療效果不僅與腫瘤的部位、分期、手術(shù)切除時間等有關(guān)，還與患者的年齡、營養(yǎng)狀況及是否合并其他疾病等密切相關(guān)。研究表明，腫瘤患者合并SO會增加腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的風險，這可能與慢性炎癥相關(guān)。慢性炎癥會導(dǎo)致傷口愈合時間延長，對手術(shù)的代謝反應(yīng)有負面影響。研究發(fā)現(xiàn)，合并SO的多種類型腫瘤（如食管癌、胃癌、直腸癌、肝細胞癌、膽管癌和胰腺癌）患者術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、吻合口瘺、肺部、胃腸道等并發(fā)癥^[9-18]。

Wang等^[19]對26項行手術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者相關(guān)研究進行Meta分及析，結(jié)果顯示SO與胃腸道腫瘤患者并發(fā)癥增加及低生存率有關(guān)。Yamagishi等^[20]對155例接受根治性胃切除術(shù)的胃癌患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，合并SO的胃癌患者為26例，占患者總數(shù)的16.8%，SO患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。多因素分析顯示，SO是患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素。Lee等^[16]研究發(fā)現(xiàn)，SO患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率高于非SO患者。SO會增加腫瘤患者的術(shù)后死亡率。Kim等^[11]對840例胃癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，48例胃癌患者合并SO，SO是胃癌患者術(shù)后死亡率增加的獨立危險因素。Kobayashi等^[13]對465例接受手術(shù)切除治療的肝細胞癌患者進行研究認為，患者術(shù)前患有SO是患者術(shù)后死亡和肝細胞癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

SO與腫瘤患者術(shù)后肺炎的發(fā)生有關(guān)。在接受手術(shù)治療的局部晚期食管癌患者中，SO患者術(shù)后發(fā)生肺炎的風險顯著升高^[9]。肥胖與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)；肌少癥患者易出現(xiàn)呼吸肌和咬肌等肌肉質(zhì)量下降的情況，所致吞咽障礙易使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致誤吸，這些均會導(dǎo)致術(shù)后肺炎的發(fā)生率率升高。

SO與膽道腫瘤和胰腺腫瘤患者術(shù)后膽瘺、胰瘺的發(fā)生亦有關(guān)。術(shù)后胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥，其中C級術(shù)后胰瘺是胰瘺中最為嚴重的情況。在諸多影響術(shù)后胰瘺的危險因素中，SO與胰腺癌患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)。Ryu等^[17]研究發(fā)現(xiàn)，SO是胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)后相關(guān)胰瘺發(fā)生的獨立危險因素。近期研究指出，SO與B/C級術(shù)后胰瘺的發(fā)生相關(guān)^[18]。內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的增加會刺激機體產(chǎn)生炎性細胞因子，其是手術(shù)傷口局部炎癥的危險因素之一，胰管周圍的脂肪組織可使吻合口復(fù)雜化，促使術(shù)后胰瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)。膽瘺是肝臟切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其可導(dǎo)致手術(shù)部位感染、肝臟衰竭等嚴重不良結(jié)局。Hayashi等^[14]對409例接受肝臟切除術(shù)的肝細胞癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，SO和術(shù)中失血≥370ml是肝臟切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的獨立危險因素。

3 SO對腫瘤患者術(shù)后住院時間和醫(yī)療費用的影響

在腫瘤患者的診療過程中，住院時間和醫(yī)療費用也是患者需要綜合考慮的因素之一。一般而言，住院時間與醫(yī)療費用呈正相關(guān)，過高的醫(yī)療費用與過長的住院時間會增加患者的經(jīng)濟負擔，間接影響患者的臨床結(jié)局。SO與腫瘤患者術(shù)后住院時間的延長相關(guān)。Fehrenbach等^[9]通過對85例食管腺癌患者分析發(fā)現(xiàn)，肌少癥和SO均會使患者術(shù)后住院時間延長的風險增加。Bocca等^[12]認為，在晚期直腸癌患者中，患者術(shù)前內(nèi)臟脂肪的面積、內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪的比值、SO等均與住院時間的增加有關(guān)。Lou等^[10]對206例超重、肥胖胃癌患者（體質(zhì)量指數(shù)≥23kg/m2）進行研究發(fā)現(xiàn)，接受胃部切除術(shù)的非肌少癥性超重或肥胖、肌少癥性超重或肥胖患者的平均住院費用分別為5.5萬元和6.8萬元，肌少癥性超重或肥胖胃癌患者的術(shù)后住院費用更高。

4 SO對腫瘤患者術(shù)后生存率的影響

長期生存率是評價腫瘤治療效果的重要指標。研究表明，SO是影響腫瘤患者術(shù)后長期生存率的不利因素。Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，SO與腫瘤患者術(shù)后較差的總生存期和無病生存期相關(guān)^[19]。Kim等^[11]研究發(fā)現(xiàn)，在840例接受胃切除術(shù)的胃癌患者中，119例（14.2%）患者患有肌少癥，48例（5.7%）患者患有SO，在中位隨訪的41個月內(nèi)，SO組患者的生存率顯著低于非SO組及Ⅰ/Ⅱ期胃癌患者。Kobayashi等^[13]在接受肝臟切除術(shù)的肝細胞癌患者中發(fā)現(xiàn)，非肌少癥、非肥胖患者的中位生存期和中位無復(fù)發(fā)生存期比SO患者分別多45.6個月和13個月，SO肝細胞癌患者術(shù)后1年、3年和5年的總生存率分別為83.9%、45.6%和45.6%，其1年、3年無復(fù)發(fā)生存率分別為33.8%和19.3%，顯著低于非SO肝細胞癌患者。Lurje等^[15]研究發(fā)現(xiàn)，合并SO的膽管癌患者的死亡率較非SO膽管癌患者高，非SO肝內(nèi)膽管癌患者的中位生存期比合并SO的患者多20個月。

5 合并SO腫瘤患者的預(yù)防與治療

合并SO腫瘤患者的主要治療方案包括抗腫瘤治療和抗SO治療。對于SO患者，目前尚無普遍認可的最佳治療方案，其主要治療措施是營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運動訓(xùn)練。運動訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)可改善合并SO腫瘤患者的低肌肉質(zhì)量和功能。目前，雖已有研究報道藥物干預(yù)措施在SO中的應(yīng)用，但尚缺乏有效的循證依據(jù)。

5.1 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)在合并SO腫瘤患者的治療及術(shù)后康復(fù)中十分重要。限制熱量攝入可確保足夠蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素的攝入，降低脂肪量，恢復(fù)腫瘤患者適宜的營養(yǎng)狀態(tài)，減少肌肉流失^[21-22]。應(yīng)將減體質(zhì)量目標控制在初始體質(zhì)量的5%～8%及以下^[23]。蛋白質(zhì)、鈣、維生素D、維生素K、脂肪酸等營養(yǎng)素對腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善有一定的作用。Camajani等^[24]認為，攝入足夠蛋白質(zhì)并補充乳清蛋白和L-亮氨酸可維持肌肉質(zhì)量并改善絕經(jīng)后女性SO患者的肌肉力量。研究發(fā)現(xiàn)，多酚、寡醇、姜黃素、綠茶提取物、表兒茶素、綠豆蔻、大蒜粉、鳶尾素、睪酮的天然激動劑等營養(yǎng)保健品也是未來的有前途合并SO腫瘤患者治療的替代品^[25-28]。

5.2 運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練可提高SO患者胰島素的敏感度，減少氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)線粒體生物合成，改善炎癥，消除肌肉細胞凋亡。阻力訓(xùn)練和一般運動干預(yù)（有氧運動、阻力運動和組合訓(xùn)練）可改善肌肉質(zhì)量，并能減少合并SO腫瘤患者的脂肪量，從而達到減體質(zhì)量的目的^[29]。

6 小結(jié)

SO在腫瘤患者中的患病率較高。SO與腫瘤患者術(shù)后的不良臨床結(jié)局相關(guān)，是患者獲得長期生存的不利因素。因此，應(yīng)對腫瘤患者進行篩查和評估，以盡早識別SO，并給予有效的臨床干預(yù)。目前，有關(guān)腫瘤患者SO的臨床和基礎(chǔ)研究不多，且均不夠深入，特別是有效的干預(yù)方案仍不成熟。未來，需在上述研究領(lǐng)域開展更為深入的研究，以期改善合并SO腫瘤患者的臨床結(jié)局，提高生存率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] DONINI L M， BUSETTO L， BISCHOFF S C， et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity： ESPEN and EASO consensus statement[J]. Clin Nutr， 2022， 41（4）： 990–1000.

[2] SILVEIRA E A， DA SILVA FILHO R R， SPEXOTO M C B，et al. The role of sarcopenic obesity in cancer and cardiovascular disease： Asynthesis of the evidence on pathophysiological aspects and clinical implications[J]. Int J Mol Sci， 2021， 22（9）： 4339.

[3] LEE K. Sarcopenic obesity and 10-year cardiovascular disease risk scores in cancer survivors and non-cancer participants using a nationwide survey[J]. Eur J Cancer Care （Engl）， 2021， 30（2）： e13365.

[4] GANDHAM A， MESINOVIC J， JANSONS P， et al. Falls， fractures， and areal bone mineral density in older adults with sarcopenic obesity： A systematic review and Meta-analysis[J]. Obes Rev， 2021， 22（5）： e13187.

[5] LI C W， YU K， SHYH-CHANG N， et al. Pathogenesis of sarcopenia and the relationship with fat mass： Descriptive review[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle， 2022， 13（2）： 781–794.

[6] PéREZ-CRUZ E， CASTRO-MARTíNEZ D， GONZáLEZ-GUZMAN O P. Association between sarcopenic obesity with insulin resistance and metabolic syndrome[J]. Med Clin （Barc）， 2022， 159（1）： 1–5.

[7] GAO Q， MEI F， SHANG Y， et al. Global prevalence of sarcopenic obesity in older adults： Asystematic review and Meta-analysis[J]. Clin Nutr， 2021， 40（7）： 4633–4641.

[8] GAO Q， HU K， GAO J， et al. Prevalence and prognostic value of sarcopenic obesity in patients with cancer： A systematic review and Meta-analysis[J]. Nutrition， 2022， 101： 111704.

[9] FEHRENBACH U， WUENSCH T， GABRIEL P， et al. CT body composition of sarcopenia and sarcopenic obesity： Predictors of postoperative complications and survival in patients with locally advanced esophageal adenocarcinoma[J]. Cancers （Basel）， 2021， 13（12）： 2921.

[10] LOU N， CHI C H， CHEN X D， et al. Sarcopenia in overweight and obese patients is a predictive factor for postoperative complication in gastric cancer： A prospective study[J]. Eur J Surg Oncol， 2017， 43（1）： 188–195.

[11] KIM J， HAN S H， KIM H I. Detection of sarcopenic obesity and prediction of long-term survival in patients with gastric cancer using preoperative computed tomography and machine learning[J]. J Surg Oncol， 2021， 124（8）： 1347–1355.

[12] BOCCA G， MASTORIDIS S， YEUNG T， et al. Visceral-to-subcutaneous fat ratio exhibits strongest association with early post-operative outcomes in patients undergoing surgery for advanced rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis， 2022， 37（8）： 1893–1900.

[13] KOBAYASHI A， KAIDO T， HAMAGUCHI Y， et al. Impact of sarcopenic obesity on outcomes in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg， 2019， 269（5）： 924–931.

[14] HAYASHI H， SHIMIZU A， KUBOTA K， et al. Impact of sarcopenic obesity on post-hepatectomy bile leakage for hepatocellular carcinoma[J]. PLoS One， 2023， 18（10）： e0286353.

[15] LURJE I， CZIGANY Z， EISCHET S， et al. The prognostic impact of preoperative body composition in perihilar and intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Hepatol Commun， 2022， 6（9）： 2400–2417.

[16] LEE O， SHIN Y C， RYU Y， et al. Adverse effects of sarcopenic obesity on postoperative complications after major hepatectomy in patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. J Clin Med， 2022， 11（7）： 1860.

[17] RYU Y， SHIN S H， KIM J H， et al. The effects of sarcopenia and sarcopenic obesity after pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic head cancer[J]. HPB （Oxford）， 2020， 22（12）： 1782–1792.

[18] HAYASHI H， SHIMIZU A， KUBOTA K， et al. A new fistula risk score using sarcopenic obesity and subcutaneous fat area for predicting postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2023， 30（6）： 792–801.

[19] WANG P， WANG S， MA Y， et al. Sarcopenic obesity and therapeutic outcomes in gastrointestinal surgical oncology： A Meta-analysis[J]. Front Nutr， 2022， 9： 921817.

[20] YAMAGISHI TcAbgtXhKci3uSMqz6XeAjtlZrgBqcNdkoRSc0dNdMc=S， OKAMURA Y， KANG W， et al. Impact of sarcopenic obesity on severe postoperative complications in patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J]. Dig Surg， 2023， 40（5）： 143–152.

[21] BATSIS J A， VILLAREAL D T. Sarcopenic obesity in older adults： Aetiology， epidemiology and treatment strategies[J]. Nat Rev Endocrinol， 2018， 14（9）： 513–537.

[22] KOLIAKI C， LIATIS S， DALAMAGA M， et al. Sarcopenic obesity： Epidemiologic evidence， pathophysiology， and therapeutic perspectives[J]. Curr Obes Rep， 2019， 8（4）： 458–471.

[23] TROUWBORST I， VERREIJEN A， MEMELINK R， et al.Exercise and nutrition strategies to counteract sarcopenic obesity[J]. Nutrients， 2018， 10（5）： 605.

[24] CAMAJANI E， PERSICHETTI A， WATANABE M， et al. Whey protein， L-leucine and vitamin D supplementation for preserving lean mass during a low-calorie diet in sarcopenic obese women[J]. Nutrients， 2022， 14（9）： 1884.

[25] NIKAWA T， ULLA A， SAKAKIBARA I. Polyphenols and their effects on muscle atrophy and muscle health[J]. Molecules， 2021， 26（16）： 4887.

[26] BAGHERNIYA M， MAHDAVI A， SHOKRI-MASHHADI N， et al. The beneficial therapeutic effects of plant-derived natural products for the treatment of sarcopenia[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle， 2022， 13（6）： 2772–2790.

[27] DA SILVA W， MACHADO á S， SOUZA M A， et al. Effect of green tea extract supplementation on exercise-induced delayed onset muscle soreness and muscular damage[J]. Physiol Behav， 2018， 194： 77–82.

[28] SABARATHINAM S， RAJAPPAN C S， SATHEESH S. Network pharmacology based pharmacokinetic assessment and evaluation of the therapeutic potential of catechin derivatives as a potential myostatin inhibitor： A special view on sarcopenic obesity[J]. Nat Prod Res， 2024， 38（5）： 856–860.

[29] DENT E， MORLEY J E， CRUZ-JENTOFT A J， et al. International clinical practice guidelines for sarcopenia （ICFSR）： Screening， diagnosis and management[J]. J Nutr Health Aging， 2018， 22（10）： 1148–1161.

（收稿日期：2024–02–22）

（修回日期：2024–07–04）