三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)

[摘要] 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是提高醫(yī)院管理水平、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要行政手段，根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方法及要點(diǎn)，從構(gòu)建組織架構(gòu)、分步實(shí)施工作、抓住重點(diǎn)內(nèi)容等推進(jìn)三甲復(fù)審工作；并就工作過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，提出相應(yīng)解決舉措，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理及健康可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審提供參考借鑒。

[關(guān)鍵詞] 等級(jí)評(píng)審；三級(jí)綜合醫(yī)院；醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.023

醫(yī)院分級(jí)管理是依據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，將其劃為三級(jí)十等標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審則是按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量開展評(píng)價(jià)^[1]。

為指導(dǎo)做好醫(yī)院評(píng)審工作，保障醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行政策一致性，推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、完善和落實(shí)醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質(zhì)量安全中的作用，2022年12月國家衛(wèi)生健康委制定下發(fā)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及實(shí)施細(xì)則^[2]。廣東省衛(wèi)生健康委于2024年1月出臺(tái)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）廣東省綜合醫(yī)院實(shí)施細(xì)則》^[3]。結(jié)合醫(yī)院新一輪評(píng)審實(shí)踐，就具體工作體會(huì)總結(jié)如下。

1 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法及要點(diǎn)

1.1uM6r/gJjppaGzL8ox4UueQ== 構(gòu)建組織架構(gòu)

構(gòu)建三甲復(fù)審辦公室–內(nèi)審組–科室三級(jí)組織架構(gòu)。醫(yī)療副院長任三甲復(fù)審辦公室主任，負(fù)責(zé)全院三甲復(fù)審日常工作的組織協(xié)調(diào)工作，監(jiān)督各內(nèi)審小組開展工作，推動(dòng)全院評(píng)審工作按進(jìn)度要求執(zhí)行。三甲復(fù)審辦公室下設(shè)管理一組、管理二組、醫(yī)療一組、醫(yī)療二組、護(hù)理組、藥事組、院感組等7個(gè)內(nèi)審組；內(nèi)審組為評(píng)審工作的主要推手，依照省評(píng)價(jià)體系負(fù)責(zé)具體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集及督導(dǎo)具體現(xiàn)場(chǎng)檢查條款落實(shí)。此外，在全院行政職能部門、臨床醫(yī)技科室遴選出職業(yè)素養(yǎng)高、協(xié)調(diào)溝通能力強(qiáng)的骨干作為科室內(nèi)審員，承擔(dān)本科室評(píng)審工作的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)及內(nèi)審工作。

1.2 分步實(shí)施工作

建章立制：建立醫(yī)院評(píng)審工作方案，對(duì)評(píng)審工作要求、工作職責(zé)、工作步驟等規(guī)劃布置，通過例會(huì)制度，每周向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)評(píng)審工作開展進(jìn)度，保證評(píng)審工作順利有序推進(jìn)。對(duì)照評(píng)審細(xì)則將檢查內(nèi)容逐項(xiàng)分工，明確牽頭科室及協(xié)作科室，形成科主任–內(nèi)審小組–三甲辦三級(jí)督導(dǎo)機(jī)制。

動(dòng)員部署：在醫(yī)院院周會(huì)、評(píng)審工作例會(huì)、動(dòng)員專題會(huì)議上傳達(dá)評(píng)審工作要求，增強(qiáng)員工使命感和責(zé)任感，以主人翁擔(dān)當(dāng)精神投入三甲復(fù)審工作中。同時(shí)簽訂科室責(zé)任狀，明確科室主任為科室三級(jí)醫(yī)院評(píng)審第一責(zé)任人，配套績效政策，與干部考核聘任工作掛鉤，壓實(shí)管理職責(zé)任務(wù)。

培訓(xùn)輔導(dǎo)：根據(jù)評(píng)審條款結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，建立評(píng)審工作公共臺(tái)賬模板，指導(dǎo)臨床臺(tái)賬準(zhǔn)備；匯編醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)題庫，通過線上考核、紙質(zhì)考核、現(xiàn)場(chǎng)訪談等多種方式，使全院?jiǎn)T工掌握相關(guān)知識(shí)；組織心肺復(fù)蘇等急救技能考核，確保全院?jiǎn)T工人人過關(guān)；并多次邀請(qǐng)?jiān)u審組專家開展專場(chǎng)培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，從條款解析、資料準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)逐步理解評(píng)審內(nèi)涵，掌握迎評(píng)方法。

模擬評(píng)審：參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審模式，對(duì)全院所有科室進(jìn)行模擬檢查。確保各章節(jié)材料完整，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相互對(duì)應(yīng)。對(duì)模擬評(píng)審中發(fā)現(xiàn)存在的共性問題、關(guān)鍵問題、薄弱問題進(jìn)行研究分析及通報(bào)整改，建立回頭看工作機(jī)制，檢驗(yàn)整改成效，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

1.3 抓住重點(diǎn)內(nèi)容

應(yīng)急演練：應(yīng)急演練是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求的重要內(nèi)容之一，亦是提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件處置能力的重要舉措。根據(jù)等級(jí)評(píng)審工作要求，開展涵蓋大型公共衛(wèi)生事件、嚴(yán)重傷醫(yī)事件、自然災(zāi)害、信息系統(tǒng)容災(zāi)、重大輿情事件等應(yīng)急演練，內(nèi)容包括演練場(chǎng)景、應(yīng)對(duì)措施和流程、人員分工等，通過實(shí)踐操作檢驗(yàn)預(yù)案的可行性和流暢性，基于演練問題對(duì)應(yīng)急預(yù)案加以完善，確保應(yīng)急預(yù)案切實(shí)可執(zhí)行；并將應(yīng)急工作作為長期性和系統(tǒng)性工作，不斷健全應(yīng)急隊(duì)伍，持續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)能力。

PDCA管理：PDCA循環(huán)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中的重要質(zhì)量管理體系，通過建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系，制定針對(duì)性的整改措施優(yōu)化醫(yī)療流程、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)水平^[4-6]。圍繞醫(yī)院存在的醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)等問題，醫(yī)院定期開展PDCA案例比賽。比賽過程中，督促各科室掌握帕拉圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具，真正將PDCA管理體系與科室醫(yī)療工作相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全不斷提升。

2 問題及舉措

2.1 科間聯(lián)動(dòng)溝通不足

由于各部門間存在工作交叉問題，科室間溝通不足，在專家現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)及模擬評(píng)審中反映出責(zé)任不清、問題回答不全面等問題。在此次迎評(píng)工作中，根據(jù)條款責(zé)任分工，要求科室應(yīng)對(duì)所負(fù)責(zé)條款均熟悉掌握，主要負(fù)責(zé)科室應(yīng)匯總整合條款涉及的所有科室資料，做到能合理解釋負(fù)責(zé)條款的工作完成情況，避免因工作交叉出現(xiàn)此條款部分內(nèi)容由其他部門進(jìn)行匯報(bào)迎評(píng)情況。

醫(yī)院行政管理涉及多個(gè)領(lǐng)域，行政管理人員是負(fù)責(zé)醫(yī)院管理運(yùn)營的重要角色?？煽紤]通過部門間輪轉(zhuǎn)，參與各行政部門管理工作。在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)或輔助具體工作開展和實(shí)施，學(xué)習(xí)不同部門和崗位職責(zé)內(nèi)容，既可提高行政管理人員綜合管理水平，也有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和協(xié)調(diào)溝通能力^[7]。探索構(gòu)建行政科室職責(zé)清單及服務(wù)流程，以清單形式將各行政科室職權(quán)項(xiàng)目名稱、責(zé)任主體、對(duì)應(yīng)管理制度等加以明確，在全面梳理基礎(chǔ)上，可查找制度缺陷、運(yùn)行流程不規(guī)范等管理漏洞，實(shí)現(xiàn)以管理制度為依據(jù)、知責(zé)明責(zé)，有效監(jiān)督^[8]。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)解讀缺乏同質(zhì)化

由于對(duì)條款的理解能力參差不齊，前期準(zhǔn)備工作中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、準(zhǔn)備材料形式不統(tǒng)一等問題。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作開展前期，雖然參加過多場(chǎng)次理論培訓(xùn)，但缺少現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，開展院內(nèi)輔導(dǎo)時(shí)存在隨意性和片面性，導(dǎo)致前期自評(píng)及自查質(zhì)量不高，與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求存在明顯差距。

理論學(xué)習(xí)與現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)要相結(jié)合，理論學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，通過理論學(xué)習(xí)熟悉條款內(nèi)容并掌握評(píng)審規(guī)則，明確檢查模式及檢查形式；現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)是關(guān)鍵，結(jié)合評(píng)審專家意見，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行分析解讀，對(duì)被督查科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、訪談及輔導(dǎo)，尋找差距，明確工作要求及工作方向。同時(shí)在多次輔導(dǎo)中查找薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)區(qū)域，如醫(yī)療技術(shù)管理、應(yīng)急演練、輸血管理及重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、介入室、急診科、婦產(chǎn)科等重點(diǎn)科室，進(jìn)行專項(xiàng)輔導(dǎo)及聯(lián)合督查，有效提升管理質(zhì)量和管理水平。

3 討論

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)過程中，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度，對(duì)欠缺制度進(jìn)行新增，對(duì)失效制度進(jìn)行修訂和廢止，形成以管理制度為依據(jù)的長效工作機(jī)制。對(duì)標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和實(shí)踐活動(dòng)中的差距，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.1 促進(jìn)信息化建設(shè)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)ㄟ^國家醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)、國家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)等抓取醫(yī)院日常工作數(shù)據(jù)，以客觀量化數(shù)據(jù)作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審考評(píng)依據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)采集的有效性、真實(shí)性提出要求；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作可促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，推動(dòng)多項(xiàng)信息系統(tǒng)升級(jí)改造，通過信息化手段獲取數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)可追溯，確保數(shù)據(jù)獲取口徑一致性，提高數(shù)據(jù)客觀性和可靠性，為管理者提供決策支撐，推動(dòng)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)高效性、規(guī)范化。

3.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)能力

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向下，醫(yī)院日間手術(shù)進(jìn)入發(fā)展上升階段。本院日間手術(shù)起步于2019年，同年占擇期手術(shù)比例僅為1.37%，2024年上半年持續(xù)增長至11.70%，醫(yī)院平均住院日下降7.37%，從而提高醫(yī)院服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的理念。醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療模式得到推廣運(yùn)用，目前多學(xué)科協(xié)作診療開展覆蓋全院73%的臨床和醫(yī)技科室，2024年上半年診療量明顯增長，促進(jìn)學(xué)科之間協(xié)同發(fā)展，提升疾病綜合診治水平，減少患者在多個(gè)學(xué)科反復(fù)多次就診，亦是實(shí)現(xiàn)改善醫(yī)療服務(wù)的重要模式^[9]。

3.3 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

圍繞質(zhì)量與安全目標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程、評(píng)估檢查、反饋改進(jìn)等一系列醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理手段，是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改善的原動(dòng)力^[10]。結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，量化醫(yī)療質(zhì)量安全年度綜合考評(píng)，制定43個(gè)臨床?？瀑|(zhì)量控制指標(biāo)。PDCA循環(huán)在醫(yī)院各項(xiàng)工作中得到運(yùn)用，三級(jí)質(zhì)量管理體系持續(xù)優(yōu)化，進(jìn)一步鞏固全院質(zhì)量安全意識(shí)和“以患者為中心”的服務(wù)理念，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。

3.4 提升醫(yī)院綜合實(shí)力

結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作要求，以評(píng)促建，以評(píng)促改，醫(yī)院臨床?？颇芰蛯W(xué)科綜合實(shí)力邁上新臺(tái)階：醫(yī)院入選中國國家隊(duì)合作醫(yī)院，骨科入選“十四五”國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、泌尿外科、婦科入選“十四五”省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，獲評(píng)6項(xiàng)市高新重大技術(shù)項(xiàng)目。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程，就是以患者為中心，對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、后勤等工作的規(guī)范性、科學(xué)性、全面性檢閱。等級(jí)評(píng)審不是一項(xiàng)臨時(shí)性工作，評(píng)審辦也不應(yīng)是一個(gè)臨時(shí)成立部門，評(píng)審觀念要從突擊檢查、主觀定性轉(zhuǎn)變到日常流程、客觀評(píng)價(jià)的定式。用《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及實(shí)施細(xì)則指導(dǎo)醫(yī)療管理工作，建立評(píng)審指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)管理方式向規(guī)范化、精細(xì)化、數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)變^[2]。在日常管理中推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研、醫(yī)院管理質(zhì)效協(xié)同發(fā)展，提高患者滿意度，充分發(fā)揮《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則的推動(dòng)作用，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展^[11]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）