DRG付費(fèi)改革背景下公立醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)踐

[摘要] 2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局正式啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)改革，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱筆者醫(yī)院）積極申請(qǐng)為全國(guó)30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，是西安市第一批DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院。夯實(shí)改革基礎(chǔ)后，筆者醫(yī)院持續(xù)從優(yōu)化醫(yī)療運(yùn)行管理、構(gòu)建DRG行政管理多學(xué)科診療機(jī)制和加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管等方面探索公立醫(yī)院精細(xì)化管理。經(jīng)實(shí)踐，筆者醫(yī)院的次均費(fèi)用、平均住院日和病例組合指數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)均有較大程度的改進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置，提高了醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)能力。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保支付；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；加速康復(fù)外科；醫(yī)療監(jiān)管；精細(xì)化管理

[中圖分類號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.022

自證實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)改革以來(lái)，DRG付費(fèi)改革成為引領(lǐng)醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型的重要抓手和繪制醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展藍(lán)圖的關(guān)鍵^[1]。作為西安市第一批DRG試點(diǎn)醫(yī)院，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱筆者醫(yī)院）高度重視，明晰發(fā)展環(huán)境，厘清戰(zhàn)略核心，適應(yīng)短期的改革氛圍和夯實(shí)改革基礎(chǔ)后，不斷提升精細(xì)化管理水平，由結(jié)果管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)管理流程優(yōu)化，提升服務(wù)效率、管理質(zhì)量和管理能力，全面深化醫(yī)院DRG綜合管理，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 優(yōu)化醫(yī)療運(yùn)行管理

1.1 組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)

筆者醫(yī)院以患者為中心，建立常態(tài)化多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）機(jī)制，基于MDT程序?yàn)榛颊咛峁┤轿辉\療服務(wù)^[2]。以疾病為鏈條，從單一?？扑枷胂蚣膊∠到y(tǒng)思維轉(zhuǎn)變，組建胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌等全癌種MDT團(tuán)隊(duì)、疑難危重聯(lián)合門(mén)診及最優(yōu)MDT團(tuán)隊(duì)，涉及50余個(gè)醫(yī)療醫(yī)技科室。同時(shí)構(gòu)建MDT數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)MDT信息化建設(shè)加強(qiáng)患者隨訪及診療質(zhì)量監(jiān)管，進(jìn)一步完善筆者醫(yī)院MDT體系建設(shè)。MDT團(tuán)隊(duì)的“協(xié)同作戰(zhàn)”可充分發(fā)揮學(xué)科間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)院成本和時(shí)間消耗指數(shù)。

1.2 開(kāi)展日間醫(yī)療服務(wù)

筆者醫(yī)院大力推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等服務(wù)。根據(jù)日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際確定日間手術(shù)目錄和術(shù)式、醫(yī)生和患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)持續(xù)優(yōu)化患者出入院、日間手術(shù)信息化和日間手術(shù)預(yù)排等流程，積極探索“日間手術(shù)、共管床位”等日間診療新模式。通過(guò)一站式服務(wù)、閉環(huán)式診療和信息化管理，日間診療不僅提高患者滿意度，也縮短平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等顯著降低，次均費(fèi)用比普通病房減少20%^[3]。開(kāi)展日間手術(shù)也是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的表現(xiàn)，對(duì)外科手術(shù)甚至整個(gè)醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變都有催化作用^[4]。

1.3 推廣ERAS

隨著多版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑指南》^[5]的出臺(tái)，ERAS理念上升到國(guó)家層面，有利于提高患者就醫(yī)體驗(yàn)、降低時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)^[6]。筆者醫(yī)院ERAS工作的開(kāi)展分為3個(gè)階段：第一階段的ERAS工作是從護(hù)理領(lǐng)域開(kāi)展ERAS在圍術(shù)期的實(shí)踐；第二階段積極探索高效推進(jìn)圍術(shù)期ERAS，設(shè)立胸外科、骨科等具有代表性的首批5個(gè)ERAS推進(jìn)科室，從麻醉手術(shù)室與胸外科的合作中摸索建立標(biāo)準(zhǔn)化ERAS流程；第三階段將ERAS工作在全院鋪開(kāi)。臨床一線人員提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變思想，堅(jiān)持以技術(shù)為核心、鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、協(xié)作為靈魂的工作模式，對(duì)標(biāo)先進(jìn)，提升全院ERAS規(guī)范化診療水平。同時(shí)，各職能醫(yī)技科室全力配合，通過(guò)醫(yī)務(wù)引領(lǐng)、信息化助力、績(jī)效撬動(dòng)和臨床路徑協(xié)同等方式形成MDT合作模式，推動(dòng)ERAS工作走深走實(shí)。

2 構(gòu)建DRG行政管理MDT機(jī)制

2.1 信管融合，搭建DRG信息平臺(tái)

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院精細(xì)化管理需要全面精準(zhǔn)地掌握經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程的動(dòng)態(tài)，借力大數(shù)據(jù)瞄準(zhǔn)精細(xì)化管理靶點(diǎn)^[7]。筆者醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室、網(wǎng)絡(luò)信息部等多部門(mén)協(xié)作推進(jìn)，搭建病案首頁(yè)三級(jí)質(zhì)控平臺(tái)和DRG數(shù)據(jù)三級(jí)分析平臺(tái)并不斷迭代升級(jí)；同時(shí)打通病案首頁(yè)三級(jí)質(zhì)控平臺(tái)與DRG數(shù)據(jù)三級(jí)分析平臺(tái)互聯(lián)互通的“高速公路”，使兩個(gè)系統(tǒng)相銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合和共享。借助智能化平臺(tái)挖掘醫(yī)院經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)價(jià)值，全方位體現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)和運(yùn)行總體情況，為領(lǐng)導(dǎo)層的管理決策提供數(shù)據(jù)支持，為臨床科室落實(shí)DRG綜合管理提供抓手，以智能化數(shù)字化賦能醫(yī)院精細(xì)化管理。

2.2 聯(lián)抓共管，開(kāi)展三級(jí)DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)分析

借力DRG數(shù)據(jù)三級(jí)分析平臺(tái)，開(kāi)展院級(jí)、科室、醫(yī)師組三級(jí)數(shù)據(jù)分析，深入挖掘結(jié)算數(shù)據(jù)、病種結(jié)構(gòu)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步有效規(guī)范控費(fèi)提供數(shù)據(jù)支撐，將積極主動(dòng)進(jìn)行成本管控的觀念落實(shí)到臨床一線的每位醫(yī)生。藥學(xué)部、病案室和醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室等多部門(mén)協(xié)作，走進(jìn)臨床一線進(jìn)行多輪溝通，協(xié)助臨床精準(zhǔn)掌握數(shù)據(jù)背后的醫(yī)療行為本質(zhì)，根據(jù)不同學(xué)科、不同病區(qū)的特異化需求解決各臨床科室在DRG付費(fèi)改革背景下的“卡脖子”問(wèn)題^[8]。同時(shí)，在各臨床科室設(shè)立DRG專員，專門(mén)負(fù)責(zé)本科室DRG工作，醫(yī)保DRG助理和臨床科室DRG專員保持密切溝通，隨時(shí)答疑解惑，共同對(duì)科室DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。

2.3 優(yōu)化結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化藥品耗材合理使用

首先，建立藥品合理使用處方點(diǎn)評(píng)制度，由醫(yī)務(wù)部牽頭每月通過(guò)合理用藥管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取全院10%的處方，對(duì)用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、給藥途徑和藥物相互作用等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其次，引進(jìn)SPD耗材管理系統(tǒng)，借助信息化方式優(yōu)化醫(yī)用耗材申領(lǐng)、配送和出庫(kù)等流程，加強(qiáng)醫(yī)用耗材精細(xì)化管理^[9]。最后，實(shí)時(shí)關(guān)注藥占比、耗占比變化，重點(diǎn)關(guān)注變化幅度較大的科室和病組，結(jié)合臨床路徑優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升基本藥物、集采藥耗使用比例，減少輔助性用藥，進(jìn)而減少醫(yī)療成本^[10]。經(jīng)過(guò)精細(xì)化管理，筆者醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，抗菌藥物使用強(qiáng)度保持在40以下。

2.4 績(jī)效引領(lǐng)，重構(gòu)臨床績(jī)效考核

為充分激發(fā)臨床一線提質(zhì)、控費(fèi)、增效的內(nèi)生動(dòng)力，筆者醫(yī)院將DRG納入績(jī)效考核體系，建立新版臨床績(jī)效考核體系，覆蓋技術(shù)難度、質(zhì)量安全、運(yùn)行效率等6個(gè)一級(jí)指標(biāo)；其中，外科進(jìn)一步細(xì)化成13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，內(nèi)科細(xì)化成11個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)合臨床路徑建設(shè)不斷探索病種成本核算方式，從重點(diǎn)關(guān)注事后的成本核算延伸至事前成本預(yù)算和事中成本管控，完善全流程成本管控體系^[11-12]。

2.5 ?DsEsFZbx8Jy1s2RQH6dxi4hU5sMO27R25x9jKV1QaK8=;及時(shí)反饋，建立良性溝通機(jī)制

基于深入政策研究，以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)，筆者醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室積極與省市醫(yī)保局溝通，保持長(zhǎng)期、良性的協(xié)商談判機(jī)制，基于臨床實(shí)際與大數(shù)據(jù)反映筆者醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化分組建議和實(shí)際訴求^[13]。為促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，筆者醫(yī)院組建由44個(gè)學(xué)科的專家教授共計(jì)66人組成專家協(xié)商談判組，為DRG支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和付費(fèi)政策優(yōu)化等獻(xiàn)言獻(xiàn)策，使各病組權(quán)重更能體現(xiàn)醫(yī)療難度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)政策調(diào)整更加精準(zhǔn)合理。

3 加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管

DRG付費(fèi)醫(yī)保改革可催生分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁和低碼高編等異化醫(yī)療行為，隱匿性更高，因此醫(yī)院管理要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，共筑醫(yī)?；稹胺雷o(hù)墻”，守牢人民群眾“救命錢”^[14]。

3.1 智能監(jiān)管

筆者醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保質(zhì)控，在上傳醫(yī)保結(jié)算清單前由醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)進(jìn)行第二次質(zhì)量控制。針對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)過(guò)程中可能存在的診斷操作漏填、低碼高編和高碼低編等問(wèn)題，重視第三方賦能，依據(jù)政策規(guī)范要求結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況需求，引進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，建立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則庫(kù)^[15-16]。筆者醫(yī)院邀請(qǐng)臨床、藥學(xué)、病案和醫(yī)保等多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c質(zhì)控規(guī)則庫(kù)的建立。規(guī)則庫(kù)現(xiàn)有兩千余條具體的質(zhì)控規(guī)則，將患者的診療經(jīng)過(guò)和診斷、住院費(fèi)用明細(xì)和診斷等進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，通過(guò)內(nèi)涵質(zhì)控解決漏編多編等問(wèn)題。

3.2 人工稽核

為減少僅由系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則篩查帶來(lái)的誤差，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精細(xì)化程度，筆者醫(yī)院將人工審核與信息系統(tǒng)相結(jié)合，依據(jù)二八原則重點(diǎn)關(guān)注DRG核算結(jié)余及超支前20%的病例，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷、手術(shù)操作和費(fèi)用關(guān)聯(lián)的審核監(jiān)督，通過(guò)初審、復(fù)審、特殊病例集體討論等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)線上專業(yè)智能識(shí)別和線下精準(zhǔn)高效稽核相結(jié)合，通過(guò)多輪質(zhì)控有效提升醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)管效率，幫助醫(yī)院獲取合理的醫(yī)保基金補(bǔ)償。

4 小結(jié)

通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療運(yùn)行管理、構(gòu)建DRG行政管理MDT機(jī)制和加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管等精細(xì)化管理，筆者醫(yī)院探索出一條既尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律又尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)保支付路徑，各項(xiàng)指標(biāo)均有較大程度的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)與臨床質(zhì)量管理的雙贏。

筆者醫(yī)院2023年醫(yī)療總收入持續(xù)增加；DRG組數(shù)提升至600組，醫(yī)療服務(wù)廣度提升；醫(yī)院病例組合指數(shù)持續(xù)提升，在中國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院2022年度績(jī)效考核中位列第20名，環(huán)比提升7名，同時(shí)診療行為更加規(guī)范，患者就醫(yī)體驗(yàn)和患者滿意度切實(shí)提升。

2019年筆者醫(yī)院成為西安市DRG付費(fèi)首批試點(diǎn)醫(yī)院之一，2021年10月西安市正式實(shí)行DRG實(shí)際付費(fèi)。通過(guò)一系列精細(xì)化管理，2022年西安市醫(yī)?；颊咦≡捍尉M(fèi)用較2021年四季度實(shí)現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)；2023年住院次均費(fèi)用較2022年下降近10%，醫(yī)療成本管控效果良好。筆者醫(yī)院甲級(jí)病案率達(dá)到99%，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)持續(xù)降低，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、提高醫(yī)療服務(wù)效率。

通過(guò)管理部門(mén)與臨床科室多部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，筆者醫(yī)院DRG綜合管理取得較好的改革實(shí)效，形成交大一附院管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2022年醫(yī)院被西安市醫(yī)療保障局確定為“西安市DRG支付方式改革示范單位”，2023年被陜西省醫(yī)療保障局確定為“陜西省醫(yī)保支付方式改革示范醫(yī)院”，先后接待全國(guó)各地醫(yī)院同行、醫(yī)保經(jīng)辦中心和醫(yī)保局交流學(xué)習(xí)80余家，接收關(guān)于DRG支付方式改革醫(yī)保、病案等管理進(jìn)修人員50余人，為全國(guó)各地提供DRG支付方式改革醫(yī)院示范，收獲良好反響和社會(huì)效應(yīng)。

今后，筆者醫(yī)院將繼續(xù)提升內(nèi)部精細(xì)化管理水平，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管，努力實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和價(jià)值醫(yī)保，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

朱佳英， 高奇隆， 任晉文， 等. DRG支付在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的功能探析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2021， 38（12）： 57–61.

張立強(qiáng)， 李欣芳， 李響， 等. DRG、DIP付費(fèi)改革下結(jié)余留用政策邏輯與思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2023， 42（5）： 13–16.

徐莉， 陳瑩， 倪如暘. 基于疾病診斷相關(guān)分組的日間手術(shù)實(shí)踐效果分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2023， 38（8）： 1219–1224.

張蕊， 趙麗亭， 吳美， 等. 加速康復(fù)外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在日間手術(shù)中應(yīng)用的范圍綜述（英文）[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文）， 2023， 9（7）： 180–185.

陳凜，陳亞進(jìn)，董海龍，等. 加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2018， 38 （1）： 11–20.

王明友. ERAS理念結(jié)合DRGs在關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用研究[D]. 大理： 大理大學(xué)， 2024.

周荃， 管麗亞， 錢宇， 等. 信息化背景下的醫(yī)院DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2024， 41（7）： 90–93.

張丹. 運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析賦能醫(yī)院精細(xì)化管理[J]. 中國(guó)產(chǎn)經(jīng)， 2022（10）： 118–120.

沈奎亞， 李燕， 陳婷婷， 等. 基于DRG支付模式下的醫(yī)用耗材管理實(shí)踐[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2023， 44（12）： 1493–1496.

唐景財(cái)， 朱釗銘， 秦柳霄， 等. 臨床藥師在DRG背景下參與神經(jīng)內(nèi)科藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐探索[J]. 中國(guó)藥事， 2024， 38（5）： 588–593.

朱鳳梅， 王震， 付子英. DRG改革的激勵(lì)機(jī)制及效應(yīng)分析[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2023（2）： 35–39.

韓蕓. 公立醫(yī)院DRG成本管控體系的應(yīng)用分析[J]. 財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)， 2022（23）： 111–113.

何瓊， 劉晨紅. DRG支付改革形勢(shì)下的醫(yī)療服務(wù)行為持續(xù)改進(jìn)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2023， 30（8）： 68–70.

張霄艷， 龍俞霖， 王卓， 等. DRG改革中負(fù)向醫(yī)療行為問(wèn)題及對(duì)策綜述[J]. 中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)， 2023， 13（5）： 65–70.

李浩， 陶紅兵. DRG下低碼高編的制度環(huán)境、邏輯動(dòng)機(jī)及形成機(jī)制： 一個(gè)“壓力-矛盾”轉(zhuǎn)移視角[J]. 社會(huì)保障研究， 2022（6）： 64–77.

張治國(guó)， 劉慶欽， 向晨， 等. DRG付費(fèi)下重點(diǎn)稽核違規(guī)行為智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫(kù)比較研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2024， 44（6）： 77–82.

（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）