前鋸肌阻滯麻醉在肋骨骨折鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

[摘要] 目的觀察超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯麻醉（serratus anterior plane block，SAPB）在肋骨骨折患者急性期鎮(zhèn)痛中的效果及其對(duì)患者早期康復(fù)的影響。方法 本研究共納入單側(cè)肋骨骨折保守治療的患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組80例。A組患者單獨(dú)使用氟比洛芬酯進(jìn)行止痛治療，B組患者接受超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行止痛治療。通過(guò)記錄兩組患者在治療前、治療后1h、6h、12h、24h、48h的數(shù)字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分，額外使用鎮(zhèn)痛藥物的情況，對(duì)不良反應(yīng)、功能恢復(fù)情況（包括肺活量、最大呼氣流量和步行距離）及住院時(shí)間進(jìn)行比較分析。結(jié)果 B組患者治療后1h、6h、12h的疼痛評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01），而在治療后24h、48h疼痛評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。B組患者額外鎮(zhèn)痛藥物的使用率、不良反應(yīng)均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。B組患者的肺活量、最大呼氣流量和步行距離均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義<0.01）。此外，B組患者的平均住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯止痛治療在肋骨骨折患者中的療效優(yōu)于單獨(dú)使用氟比洛芬酯。SAPB可提供更有效的疼痛控制，且具有較高安全性。

[關(guān)鍵詞]肋骨骨折；前鋸肌阻滯麻醉；氟比洛芬酯；急性期鎮(zhèn)痛；功能恢復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R642[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.014

Application of serratus anterior plane block in pain relief for unilateral rib fractures

Department of Cardiothoracic Surgery， Taizhou Central Hospital （Affiliated Hospital of Taizhou University）， Taizhou 318000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To observe the effects of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） for pain relief in the acute phase of rib fractures and its impact on early rehabilitation. MethodsThis study included 160 patientsfromTaizhou Central Hospitalwith unilateral rib fractures undergoing conservative treatment. The patients were randomly divided into two groups， with 80 patients in each group. Group A received flurbiprofen alone for pain relief， while Group B received ultrasound-guided SAPB combined with flurbiprofen. Numerical rating scale（NRS） before treatment and at 1h， 6h， 12h， 24h， and 48h after treatment， additional analgesic use， adverse reactions， functional recovery parameters （including vital capacity， peak expiratory flow， and walking distance）， and hospital stay duration were recorded and compared between the two groups. ResultsThe pain scores in Group B were significantly lower than those in Group A at 1h， 6h， and 12h after treatment （<0.01）， with no significant differences at 24h and 48h （>0.05）. The use of additional analgesics and adverse reactions were significantly less in Group B compared to Group A （<0.01）. Group B patients had significantly higher vital capacity， peak expiratory flow， and walking distance （<0.01）. Additionally， the average hospital stay in Group B was significantly shorter than thatin Group A （<0.01）. ConclusionUltrasound-guidedSAPB combined with flurbiprofen is significantly more effective than flurbiprofen alone for treating rib fracture patients. SAPB provides more effective pain control， faster functional recovery， and has a high safety profile.

[Key words]Rib fractures; Serratus anterior plane block; Flurbiprofen; Acute pain relief; Functional recovery

肋骨骨折常見(jiàn)致傷原因有交通事故、高處墜落傷、擠壓傷、運(yùn)動(dòng)損傷等^[1-2]。目前大部分肋骨骨折主要采取保守治療，急性期肋骨骨折鎮(zhèn)痛治療方法包括無(wú)創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療（口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥、外貼膏藥等）及有創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療（肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等）^[3]。有效急性期鎮(zhèn)痛不僅是緩解患者疼痛和不良情緒的重要手段，還能減少并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。

前鋸肌阻滯麻醉（serratus anterior plane block，SAPB）通過(guò)對(duì)肋間神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)纖維麻醉，達(dá)到局部鎮(zhèn)痛效果，從而減輕肋骨骨折引起的疼痛^[4-6]。此外，與系統(tǒng)性給藥比較，SAPB有針對(duì)性和局部性鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，能較大程度地減少全身鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[7-9]。

盡管SAPB在減輕肋骨骨折疼痛方面有潛在優(yōu)勢(shì)，但其有效性、安全性及其與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果仍需要進(jìn)行更深入、更系統(tǒng)的研究和探討。本研究評(píng)估SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯在肋骨骨折患者中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺(tái)州市中心醫(yī)院于2021年1月至2023年12月間收治的非手術(shù)單側(cè)肋骨骨折患者共160例，中，男98例，女62例，平均年齡（49.0±13.3）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：A組（=80）單獨(dú)使用氟比洛芬酯進(jìn)行止痛治療，B組（=80）接受超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行止痛治療。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者骨折情況較為穩(wěn)定；②無(wú)合并血?dú)庑?、連枷胸、其他重要臟器等損傷；③無(wú)合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重凝血功能障礙者；②穿刺部位有感染、對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏或有使用禁忌者；③合并精神疾病不能配合者。本研究經(jīng)臺(tái)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2024L-06-13）。

1.2 方法

A組給予氟比洛芬酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml：50mg）止痛治療。將100mg氟比洛芬酯加入20ml0.9%氯化鈉溶液中，給予靜脈推注治療，每12h一次。B組在患者入院后立即行超聲引導(dǎo)下SAPB?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭放置在患者腋中線第5肋骨水平，橫向掃描識(shí)別肋骨、前鋸肌和肋間肌，從探頭的一側(cè)插入穿刺針，沿著探頭平面逐步向前推進(jìn)，直至針尖到達(dá)前鋸肌和肋骨表面筋膜間隙，回抽無(wú)血無(wú)氣，推注0.35%羅哌卡因20ml，在超聲監(jiān)測(cè)下觀察藥液在前鋸肌和肋骨間擴(kuò)散情況，避免誤注入血管或胸腔。其余治療同A組。肺活量使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行評(píng)估，最大呼吸流量使用便攜式峰速儀評(píng)估。在檢測(cè)開(kāi)始前對(duì)患者采用數(shù)字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，確保疼痛在可忍受范圍內(nèi)。隨后讓患者選擇一個(gè)最舒適且最不引起疼痛的姿勢(shì)，可坐姿或站姿，胸帶加壓固定，第一次測(cè)試時(shí)先輕輕嘗試，不要求患者用力，以此觀察是否會(huì)引起明顯不適或疼痛。如果患者可耐受，再逐步增加呼氣力度，直到達(dá)到最大努力，但不應(yīng)強(qiáng)迫患者超出其疼痛耐受限度。檢測(cè)時(shí)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)明顯疼痛、呼吸困難等不適癥狀，立即停止測(cè)試。

13 觀測(cè)指標(biāo)

采用NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。記錄治療前、治療后1h、6h、12h、24h、48h各組患者安靜狀態(tài)及咳嗽時(shí)NRS評(píng)分，及額外鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030564，生產(chǎn)單位：山德士（中國(guó)）制藥有限公司，規(guī)格：0.1g）的使用情況，并記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。功能恢復(fù)情況通過(guò)肺活量、最大呼氣流量、步行距離及住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，組間比較采用²檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的NRS評(píng)分及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較

兩組患者治療前NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。A組在治療后1h、6h、12h平靜狀態(tài)及咳嗽時(shí)NRS評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。兩組患者在治療后24h、48h平靜狀態(tài)及咳嗽時(shí)NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。B組額外使用鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率（15%）明顯低于A組（43.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生、功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（²=15.937，<0.001），見(jiàn)表3。B組患者在治療后24h和48h各項(xiàng)功能恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于A組，且住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

肋骨骨折是由直接暴力或間接暴力作用于肋骨所致的胸部創(chuàng)傷，常伴有劇烈疼痛，從而影響患者呼吸功能，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥^[10-11]。目前，對(duì)于沒(méi)有明顯移位的穩(wěn)定肋骨骨折多采取非手術(shù)治療，因此，肋骨骨折急性期疼痛控制成為重中之重。

SAPB是一項(xiàng)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要通過(guò)阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間神經(jīng)，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用^[12-13]。近年來(lái)，SAPB多用于胸部術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療，并取得良好的預(yù)后效果^[14]。而在肋骨骨折保守治療患者中，目前應(yīng)用尚少。

本研究SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯止痛治療在單側(cè)肋骨骨折保守治療患者中的療效優(yōu)于單獨(dú)使用氟比洛芬酯。B組在疼痛控制、額外鎮(zhèn)痛藥物使用和功能恢復(fù)方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。這可能是SAPB提供了更精準(zhǔn)的局部麻醉效果，有效地緩解患者急性期疼痛，并減少了全身性藥物使用^[15]。尤其是在治療早期關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，早期有效疼痛管理可改善患者呼吸功能，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。但在治療后24h、48h兩組NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與羅哌卡因的代謝時(shí)間相關(guān)。研究表明，羅哌卡因在單次神經(jīng)阻滯中能提供良好鎮(zhèn)痛效果的時(shí)間為9～14h^[16]。因此，對(duì)于疼痛劇烈的患者，在首次SAPB鎮(zhèn)痛效果失效后，可考慮再次追加SAPB，從而達(dá)到更好的急性期疼痛控制效果，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。在額外鎮(zhèn)痛藥物使用方面，B組患者需求低于A組。SAPB通過(guò)提供持續(xù)局部麻醉，減少全身性鎮(zhèn)痛藥物使用，從而降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。這不僅提高患者的舒適度和滿意度，也有助于減少醫(yī)療資源的消耗。

本研究B組患者肺活量和最大呼氣流量均高于A組，表明SAPB不僅有助于疼痛緩解，還能促進(jìn)肺功能恢復(fù)。減輕疼痛后，患者能更早地進(jìn)行深呼吸和咳嗽，這對(duì)于預(yù)防肺不張和肺部感染至關(guān)重要。此外，B組患者在早期活動(dòng)能力方面有一定優(yōu)勢(shì)，且縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)一步表明SAPB加速患者康復(fù)進(jìn)程。本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)，麻醉操作精準(zhǔn)度提高，避免藥物誤注入血管或胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。B組患者中未出現(xiàn)局部感染或血?dú)庑兀C明SAPB在臨床應(yīng)用中的安全性。

SAPB聯(lián)合氟比洛芬酯治療，能為肋骨骨折患者提供更好的疼痛管理和功能恢復(fù)，且安全性高。與單獨(dú)使用氟比洛芬酯比較，聯(lián)合SAPB治療方案在多個(gè)方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。未來(lái)可進(jìn)一步探索其在不同類(lèi)型胸部外傷中的應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–06）

（修回日期：2024–07–17）