超聲評估慢性腎衰竭患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)測其成熟的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用超聲評估慢性腎衰竭患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成形術(shù)后1 d并發(fā)癥發(fā)生情況，探討其預(yù)測AVF成熟的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取我院行橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成形術(shù)的慢性腎衰竭患者147例，術(shù)后1 d均行超聲檢查獲得頭靜脈內(nèi)徑（CVD）、橈動(dòng)脈內(nèi)徑（RAD）、肱動(dòng)脈流量（FV），評估AVF是否發(fā)生并發(fā)癥，并以此分為AVF結(jié)構(gòu)正常組和合并并發(fā)癥組，于術(shù)后6周評估AVF是否成熟。比較AVF結(jié)構(gòu)正常組與合并并發(fā)癥組、AVF結(jié)構(gòu)正常組中AVF成熟者與未成熟者一般資料和超聲參數(shù)的差異；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AVF成形術(shù)后1 d超聲參數(shù)預(yù)測AVF成熟的診斷效能。結(jié)果" " 147例AVF患者分為AVF結(jié)構(gòu)正常組116例和合并并發(fā)癥組31例。兩組CVD、肱動(dòng)脈FV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；年齡、性別比、原發(fā)病因、手術(shù)部位、手術(shù)方式、RAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AVF結(jié)構(gòu)正常組患者根據(jù)術(shù)后6周AVF成熟度情況分為AVF成熟者（95例）和未成熟者（21例），二者原發(fā)病因、肱動(dòng)脈FV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；年齡、性別比、手術(shù)部位、手術(shù)方式、CVD、RAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析顯示，AVF成形術(shù)后1 d肱動(dòng)脈FV預(yù)測AVF成熟的曲線下面積為0.899（95%可信區(qū)間：0.840～0.958，Plt;0.001），靈敏度和特異度分別為86.3%、85.7%。結(jié)論" " 應(yīng)用超聲有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者AVF成形術(shù)后1 d并發(fā)癥情況，且肱動(dòng)脈FV在預(yù)測AVF成熟中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；腎衰竭，慢性；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥；成熟

［中圖法分類號］R445.1；R692.5" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Clinical value of ultrasound in evaluating complications after autologous arteriovenous fistula and predicting its maturity in patients with

chronic renal failure

SHU Qipei，ZHANG Jun，YIN Na，ZHANG Jun，SHI Lin，YAN Ling，GUO Yanli

Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038，China

ABSTRACT" " Objective" " To evaluate the incidence of complications 1 d after autologous arteriovenous fistula（AVF） in patients with chronic renal failure，and to explore its clinical application value in predicting AVF maturation.Methods" " A total of 147 patients with chronic renal failure who needed autologous arteriovenous fistuloplasty in our hospital were selected.Ultrasound examination on the 1st day after AVF were performed to obtained cephalic vein diameter（CVD），radial artery diameter（RAD），brachial artery blood flow volume（FV）.The complications of AVF were evaluated，and patients were divided into normal AVF structure group and complications group，AVF maturation evaluation was performed 6 weeks after surgery.The differences of general data and ultrasound parameters were compared between the normal AVF structure group and the complications group，as well as between mature AVF and immature AVF patients in the normal AVF structure group.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of ultrasound parameters in predicting" AVF maturation 1 d after AVF.Results" " Totally 147 patients were divided into the normal AVF structure group（n=116） and the complications group（n=31）.The CVD，brachial artery FV were significant different statistically between the two groups（both Plt;0.001）.There were no statistically significant differences in age，gender ratio，primary diseases，surgical site，surgical methods and RAD between the two groups.Patients with normal AVF structure were divided into mature AVF（n=95） and immature AVF（n=21） according to AVF maturation 6 weeks after surgery.There were statistically significant differences in the primary disease and brachial artery FV between the two groups（both Plt;0.05）.There were no significant differences in age，sex ratio，surgical site，surgical method，CVD and RAD.ROC curve analysis showed that the area under the curve of brachial artery FV for predicting AVF maturation 1 d after AVF was 0.899（95% confidence interval：0.840～0.958，Plt;0.001），and the sensitivity and specificity were 0.863 and 0.857，respectively.Conclusion" " Ultrasound examination on the 1st day after AVF in patients with chronic renal failure helps in the early diagnosis of AVF complications，and brachial artery FV has certain clinical value in predicting AVF maturation.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Renal failure，chronic；Arteriovenous fistula；Complications；Maturation

慢性腎衰竭是全球性公共衛(wèi)生問題，也是我國常見的腎臟疾病之一。維持性血液透析是慢性腎衰竭患者的主要治療措施，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是該類患者首選的血管通路類型［1-2］，較人工血管具有感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為終末期腎病患者維持性血液透析提供了有效通路。文獻(xiàn)［3］報(bào)道AVF原發(fā)性失敗率為 26%～50%，AVF術(shù)后未成熟率為30%～60%。AVF成形術(shù)后早期可能合并并發(fā)癥，嚴(yán)重影響AVF的成熟，故盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥是減少AVF不成熟的關(guān)鍵。此外，對于術(shù)后早期AVF結(jié)構(gòu)正常者也存在AVF不能成熟的情況。本研究應(yīng)用超聲評估慢性腎衰竭患者AVF成形術(shù)后1 d并發(fā)癥的發(fā)生情況，旨在探討其預(yù)測AVF成熟的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年4月至2023年4月于我院初次行橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成形術(shù)的慢性腎衰竭患者147例，男78例，女69例，年齡21～87歲，中位年齡55.0（44.0，68.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18～90歲；②終末期腎病患者；③行橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成形術(shù)；④術(shù)后1 d行超聲檢查，術(shù)后6周行超聲檢查或血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾??；②合并腫瘤或其他重要臟器功能障礙；③中心靜脈狹窄或閉塞。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號：（B）KY2023142］，入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.手術(shù)方法：由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的腎科醫(yī)師獨(dú)立完成AVF成形術(shù)?；颊呷∑脚P位，上臂外旋，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉后，分離暴露前臂橈動(dòng)脈及頭靜脈，用7-0血管縫線行橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合術(shù)。

2.超聲檢查：術(shù)后1 d于24～26℃室溫下由同一具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查。使用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～12 MHz。患者取坐位，前臂平行于心臟水平，測量頭靜脈內(nèi)徑（CVD）、橈動(dòng)脈內(nèi)徑（RAD）、肱動(dòng)脈流量（FV），以上參數(shù)均重復(fù)測量３次取平均值。

3.并發(fā)癥評估及分組：術(shù)后1 d觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包塊AVF狹窄、血栓、血腫、閉塞。并以此將納入患者分為AVF結(jié)構(gòu)正常組和合并并發(fā)癥組。

4.AVF成熟評估標(biāo)準(zhǔn)［1］：術(shù)后6周評估AVF成熟情況，滿足以下任意1條即可判定AVF成熟：①透析流量gt;200 ml/min，能滿足每周透析治療3次以上；②超聲測量肱動(dòng)脈FVgt;500 ml/min，靜脈穿刺段內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度lt;6 mm。

5.一般資料獲取：通過查閱住院病歷，獲取患者年齡、性別、原發(fā)病因、手術(shù)方式、手術(shù)部位。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AVF成形術(shù)后1 d超聲參數(shù)預(yù)測AVF成熟的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、并發(fā)癥情況及分組

147例患者中共31例發(fā)生并發(fā)癥，其中發(fā)生頭靜脈狹窄17例、橈動(dòng)脈狹窄10例、吻合口狹窄13例、頭靜脈血栓6例、橈動(dòng)脈血栓3例、吻合口血栓2例、吻合口周邊軟組織血腫2例，以及1例術(shù)后1 d檢出AVF閉塞并重新建立高位AVF，有15例同時(shí)發(fā)生2種及以上并發(fā)癥。見圖1。據(jù)此分為AVF結(jié)構(gòu)正常組116例和合并并發(fā)癥組31例。

二、AVF結(jié)構(gòu)正常組與合并并發(fā)癥組一般資料和超聲參數(shù)比較

兩組CVD、肱動(dòng)脈FV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；年齡、性別比、原發(fā)病因、手術(shù)部位、手術(shù)方式、RAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

三、AVF成熟者與未成熟者一般資料和超聲參數(shù)比較

AVF結(jié)構(gòu)正常組中AVF成熟者、未成熟者分別有95例、21例，二者原發(fā)病因、肱動(dòng)脈FV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；年齡、性別比、手術(shù)部位、手術(shù)方式、CVD、RAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖2。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，AVF成形術(shù)后1 d肱動(dòng)脈FV預(yù)測AVF成熟的曲線下面積為0.899（95%可信區(qū)間：0.840～0.958，Plt;0.001），截?cái)嘀禐?07 ml/min，靈敏度和特異度分別為86.3%、85.7%。見圖3。

討" 論

建立良好且通暢的AVF是慢性腎衰竭患者血液透析的關(guān)鍵。AVF成形術(shù)后1 d的并發(fā)癥可能與患者合并的基礎(chǔ)疾病或血管本身?xiàng)l件較差有關(guān)。AVF不成熟主要表現(xiàn)為吻合口附近靜脈內(nèi)膜迅速增生引起血管狹窄［4］。由于部分患者動(dòng)脈條件差，AVF成形術(shù)后常因近吻合口處動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張不充分導(dǎo)致AVF不成熟［5］。AVF不成熟可增加中心靜脈導(dǎo)管的置管率及使用時(shí)間，從而增加中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、中心靜脈狹窄及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥并預(yù)測結(jié)構(gòu)正常的AVF成熟情況對患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究應(yīng)用超聲評估慢性腎衰竭患者AVF成形術(shù)后1 d并發(fā)癥的發(fā)生情況，旨在探討其預(yù)測AVF成熟的臨床應(yīng)用價(jià)值。

研究［8］發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥主要包括瘤樣擴(kuò)張、狹窄、血栓、閉塞、感染，以瘤樣擴(kuò)張最多見。本研究發(fā)現(xiàn)AVF成形術(shù)后1 d并發(fā)癥主要包括狹窄、血栓、血腫、閉塞，以狹窄最多見，由于本研究主要分析術(shù)后1 d的AVF并發(fā)癥，故未發(fā)現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張及感染等。本研究中AVF結(jié)構(gòu)正常組與合并并發(fā)癥組CVD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），分析與頭靜脈的順應(yīng)性較高有關(guān)。丁紅等［9］研究發(fā)現(xiàn)AVF存在并發(fā)癥時(shí)血液透析流量可以達(dá)標(biāo)，應(yīng)用超聲可以監(jiān)測FV從而早期發(fā)現(xiàn)和診斷AVF并發(fā)癥，預(yù)防AVF失功。對于行橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成形術(shù)的患者而言，肱動(dòng)脈是AVF的主要供血?jiǎng)用}，走行相對較直，湍流較少，血流穩(wěn)定，手術(shù)不會(huì)損壞肱動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，故監(jiān)測肱動(dòng)脈FV尤適用于評估AVF功能。本研究中合并并發(fā)癥組肱動(dòng)脈FV低于AVF結(jié)構(gòu)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），提示合并并發(fā)癥患者的AVF功能有一定受損。

由于并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響AVF的成熟，AVF成形術(shù)后1 d進(jìn)行超聲檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，此時(shí)若積極干預(yù)，部分AVF在術(shù)后6周也能成熟。目前預(yù)測AVF成熟情況的方法有多種，其中術(shù)前超聲的相關(guān)研究較多，通常認(rèn)為術(shù)前靜脈內(nèi)徑≥2.5 mm、動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0 mm者AVF較容易成熟［10-11］。Tordoir等［12］研究發(fā)現(xiàn)AVF成熟組術(shù)后1 d橈動(dòng)脈FV顯著高于未成熟組（Plt;0.05）；Gjorgjievski等［13］認(rèn)為術(shù)后1 d肱動(dòng)脈FV是AVF成熟的預(yù)測因子?？梢娡ㄟ^肱動(dòng)脈FV不僅可以識別AVF功能是否發(fā)生障礙，還可以預(yù)測AVF成熟情況［14］，本研究結(jié)果亦如此，AVF結(jié)構(gòu)正常組中AVF成熟者與未成熟者肱動(dòng)脈FV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）；且ROC曲線分析顯示AVF成形術(shù)后1 d肱動(dòng)脈FV預(yù)測AVF成熟的曲線下面積為0.899（95%可信區(qū)間：0.840～0.958，Plt;0.001），截?cái)嘀禐?07 ml/min，靈敏度和特異度分別為86.3%、85.7％。但本研究AVF成形術(shù)后1 d肱動(dòng)脈FV測值略高于上述文獻(xiàn)，分析原因可能為本研究嚴(yán)格參照《中國血液透析用血管通路專家共識》［1］建立AVF，故肱動(dòng)脈FV更高。

Conte等［15］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者由于中小血管動(dòng)脈粥樣硬化，常會(huì)導(dǎo)致AVF不成熟，本研究結(jié)論與其一致，AVF結(jié)構(gòu)正常組中AVF成熟者與未成熟者原發(fā)病因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044），AVF成熟者中非糖尿病腎病占比更小。研究［16］認(rèn)為年齡、性別也可能對AVF成熟造成影響，但本研究結(jié)果與其不一致，AVF成熟者與未成熟者年齡、性別比、手術(shù)部位、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能為本研究樣本量較小所致，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，應(yīng)用超聲有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者AVF成形術(shù)后1 d并發(fā)癥情況，且肱動(dòng)脈FV在預(yù)測AVF成熟中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-12-23）