性別認(rèn)同與性別表達(dá)的社會(huì)困境：醫(yī)務(wù)社工介入跨性別兒童青少年多學(xué)科聯(lián)合診療案例研究

〔摘要〕跨性別兒童青少年（跨兒）在性別認(rèn)同和表達(dá)過(guò)程中面臨嚴(yán)重的社會(huì)困境，阻礙該群體尋求合理及平等的生存發(fā)展權(quán)利。在平權(quán)視角及社會(huì)困境理論框架下，通過(guò)對(duì)在某院跨性別多學(xué)科（MDT）門診尋求醫(yī)務(wù)社工幫助的跨兒進(jìn)行訪談，揭示出在傳統(tǒng)“二元性別”體制下，跨兒社會(huì)包容性及基礎(chǔ)設(shè)施不足，導(dǎo)致該群體在性別表達(dá)和性別認(rèn)同過(guò)程中同時(shí)遭遇“社會(huì)陷阱”和“社會(huì)藩籬”兩大社會(huì)困境。具體表現(xiàn)為，跨兒的社會(huì)性別選擇常導(dǎo)致集體非理性反應(yīng)和性別懲罰，影響其獲取合法有效的診療服務(wù)。為此，研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用批判性方法論，構(gòu)建醫(yī)務(wù)社工參與的跨兒多學(xué)科聯(lián)合診療路徑，并驗(yàn)證該路徑在合理化跨兒及其家庭自身需求、緩解其在性別認(rèn)同過(guò)程中的心理壓力和社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題、培養(yǎng)所在家庭多元對(duì)話環(huán)境、提升自我效能和社會(huì)參與度等方面有顯著干預(yù)效果，以期為社會(huì)困境中的跨兒群體提供幫助，助力其權(quán)益納入兒童友好指標(biāo)體系，提升全社會(huì)對(duì)跨兒群體的包容和理解。

〔關(guān)鍵詞〕跨性別兒童青少年；性倫理；社會(huì)困境；多學(xué)科聯(lián)合診療

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）07-0843-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 07. 14

*基金項(xiàng)目：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目（疑難重癥診治中心子項(xiàng)目號(hào) EK2022ZX01）

The social dilemma of gender identity and gender expression： case research on medical social workers’intervention in multidisciplinary joint diagnosis and treatment for transgender children and adolescents

DONG Ying1， LIU Yongzhi1， LUO Feihong2， WEI Jia3， SHI Zhengnan4， KONG Xiangning5，HAO Yuxin5， YANG Ning6， ZHENG Zhangqian2， FU Lili1

（1. Department of Social Work， National Children’s Medical Center/Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 201102， China； 2. Department of Pediatric Endocrinology and Inherited Metabolic Diseases，National Children’s Medical Center/Children’s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China；3. National Children’s Medical Center， Department of Psychiatry and Psychology， Children’s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China； 4. School of Sociology and Political Science， Shanghai University， Shanghai 200444， China； 5. School of Social Development and Public Policy， Fudan University，Shanghai 200433， China； 6. School of Social and Public Administration， East China University of Science and Technology， Shanghai 200237， China）

Abstract： The transgender children and adolescents（ TCAs） face serious social dilemmas in the process of gender identity and expression， which hinders this group from seeking reasonable and equal rights to survival and development. From the perspective of equal rights and the theoretical framework of social dilemma， by interviewing TCAs who seek help from medical social workers in a hospital’s multi-disciplinary transgender clinic， this paper revealed that under the traditional system of “binary gender”， TCAs lacked social inclusiveness and infrastructure，which led to the two major social dilemmas of “social traps” and “social barriers” encountered by this group in the process of gender expression and gender identity. Specifically， the social gender selection of TCAs often leads to collective irrational reactions and gender punishment， preventing their legal and effective medical services. To this end， the research team used critical methodology to construct a joint disciplinary diagnosis and treatment path for TCAs with the participation of medical social workers， as well as verified that the path has significant intervention effects in rationalizing the needs of TCAs and their families， alleviating their psychological pressure and social adaptation problems in the process of gender identity， fostering a diverse dialogue environment in their families， as well as enhancing their self-efficacy and social participation， to provide assistahce to the TCAs groups in social difficulties， assisting their rights and interests be included in the child-friendly indicator system， and improving the whole society’s tolerance and understanding for TCAs group.

Keywords： transgender children and adolescents； sexual ethics； social dilemma； multidisciplinary joint diagnosis and treatment

0 研究背景

跨性別（transgender）是一個(gè)用來(lái)描述個(gè)人的性別認(rèn)同與其出生性別不一致時(shí)的術(shù)語(yǔ)[1]，國(guó)內(nèi)也用易性癥（transsexualism）作為跨性別子概念開展針對(duì)性研究，其內(nèi)涵包含性別焦慮（gender dysphoria，由于出生性別和性別認(rèn)同的差異而引起的一種嚴(yán)重的痛苦或不適）、性別表達(dá)（gender expression，某人性別的外在表現(xiàn)，包括姓名、代詞、衣著、發(fā)型、行為、聲音或身體特征）、性別認(rèn)同（gender identity，一個(gè)人內(nèi)在的性別意識(shí)）、過(guò)渡（transition，激素、手術(shù)、社會(huì)干預(yù)等過(guò)渡中的各個(gè)過(guò)程）、出生性別（sex）、社會(huì)性別（gender）、性別不符合（gender nonconformity）、性別取向（sexual orientation）[2]。據(jù)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)調(diào)研顯示，跨性別兒童青少年下稱“跨兒”在人群中占比約1.2%～2.7%；易性癥（男轉(zhuǎn)女）與易性癥（女轉(zhuǎn)男）的比例，在兒童中約為2∶1到4.5∶1；在青少年中，比例與兒童幾乎相等[3]。

國(guó)際上最早對(duì)于跨性別研究始于性倫理學(xué)范疇，通常涉及性別認(rèn)同、性取向、性關(guān)系等議題，可追溯到20世紀(jì)初德國(guó)的性科學(xué)研究所[4]。20世紀(jì)中期美國(guó)心理學(xué)家Alfred Kinsey出版Sexual Behavior in the Human Female，系統(tǒng)探討“社會(huì)性別”中性別表達(dá)多樣性和連續(xù)性的相關(guān)議題，研究視角從醫(yī)學(xué)及哲學(xué)層面轉(zhuǎn)換至社會(huì)層面，成為平權(quán)視角引入跨性別探討的代表性事件[5]。2019年有學(xué)者對(duì)中國(guó)32個(gè)省市跨性別者的自殺、自傷、生育選擇進(jìn)行了深入調(diào)研，這意味著跨性別群體遭遇的社會(huì)困境[6]得到了學(xué)界的正式關(guān)注。2022年中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心理健康專業(yè)委員會(huì)出版國(guó)內(nèi)首個(gè)《中國(guó)易性癥多學(xué)科診療專家共識(shí)》[7]。

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于該問(wèn)題研究存在如下特點(diǎn)：①對(duì)跨性別兒童青少年群體的性別認(rèn)同、性別表達(dá)探討不足；②對(duì)該群體在性別認(rèn)同、性別表達(dá)過(guò)程中遭遇的社會(huì)困境及其背后存在的影響因素探討不足；③缺乏有效干預(yù)機(jī)制；④缺乏測(cè)量該群體社會(huì)功能指標(biāo)數(shù)據(jù)（自我效能感、社會(huì)參與度、生活質(zhì)量自評(píng)等）。此背景下，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)務(wù)社工自2021年起參與兒童青少年跨性別多學(xué)科聯(lián)合診療。截至2023年底，服務(wù)80余例跨性別兒童青少年及家庭。本研究為性倫理案例研究，旨在從平權(quán)視角，演示跨性別兒童青少年在性別認(rèn)同及性別表達(dá)過(guò)程中遭遇的社會(huì)困境，分析其背后結(jié)構(gòu)化影響因素，構(gòu)建中國(guó)醫(yī)務(wù)社工參與跨性別兒童青少年多學(xué)科聯(lián)合診療實(shí)踐路徑。

1 研究方法與設(shè)計(jì)

1. 1 研究對(duì)象

本研究系性倫理案例研究，研究對(duì)象為咨詢跨性別MDT門診并主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)社工幫助的跨性別兒童青少年，代號(hào)小c，案例中涉及的社會(huì)大眾用代號(hào)P表示。

1. 2 研究設(shè)計(jì)

本研究在平權(quán)理論[8]及社會(huì)困境理論[9]視角分析研究對(duì)象在性別表達(dá)及性別認(rèn)同過(guò)程中遭遇的社會(huì)困境，及其背后存在的結(jié)構(gòu)化因素；運(yùn)用批判性方法論（Critical Social Work Methodology）[10]、實(shí)踐導(dǎo)向方法論（Practice-based Approach）[11]構(gòu)建其干預(yù)策略，隨訪分析干預(yù)成效，嘗試構(gòu)建本土醫(yī)務(wù)社工介入跨性別青少年兒童多學(xué)科聯(lián)合診療的有效路徑，提出性別認(rèn)同友好倡議。

1. 3 數(shù)據(jù)收集與分析

1. 3. 1 文獻(xiàn)綜述法

用中文關(guān)鍵詞“跨性別”O(jiān)R“易性癥”O(jiān)R“跨兒”O(jiān)R“性別焦慮”O(jiān)R“性別表達(dá)”O(jiān)R“性別認(rèn)同”AND“社工”O(jiān)R“社會(huì)工作”O(jiān)R“青少年”O(jiān)R“兒童”在中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)萬(wàn)方、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)搜索；用英文關(guān)鍵詞“transgender*”“transsexualism*”，“TGD”AND “social work*”“clinic social work”“medical social work”在web of science、JSTOR數(shù)據(jù)庫(kù)搜索。

1. 3. 2 半結(jié)構(gòu)化訪談法

訪談?dòng)镁€上線下結(jié)合方式，采用中文進(jìn)行訪談，訪談均不采用錄音形式，在研究對(duì)象允許的情況下進(jìn)行文字記錄，并采集線上訪談聊天記錄。訪談問(wèn)題如：①什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己具有跨性別特征，或者說(shuō)什么時(shí)候意識(shí)到自己是跨性別者？②對(duì)生理性別及社會(huì)性別有相關(guān)認(rèn)知嗎？性別表達(dá)的體驗(yàn)是什么樣的？③性別表達(dá)時(shí)遇到了什么困境嗎？又是如何解決的呢？④來(lái)就診的期待是什么？或者說(shuō)對(duì)家庭、學(xué)校、人際關(guān)系、社會(huì)交往等有什么期待嗎？如果給期待優(yōu)先級(jí)排個(gè)序，會(huì)如何排呢？⑤想要跟我們單獨(dú)談，還是可以跟父母一起談？

1. 3. 3 問(wèn)卷調(diào)查法

采用自我效能量表、社交融入量表、一般焦慮自評(píng)量表測(cè)量研究對(duì)象在干預(yù)前后1月、2月數(shù)據(jù)；同時(shí)，通過(guò)訪談詞條定性分析，分析實(shí)際干預(yù)過(guò)程中的細(xì)節(jié)、反饋以及跨兒及家庭的真實(shí)體驗(yàn)。

2 研究結(jié)果

2. 1 病史資料

服務(wù)對(duì)象小c（化名），14歲，生理性別男，2023年因容貌焦慮、性別焦慮，主動(dòng)至醫(yī)院跨性別MDT門診就診2次。服務(wù)對(duì)象性格較為內(nèi)向，自述很少主動(dòng)和同學(xué)交流，學(xué)校里有1～2個(gè)關(guān)系好的朋友；服務(wù)對(duì)象成績(jī)排名靠前，拒學(xué)，希望在家自學(xué)。家庭關(guān)系方面，服務(wù)對(duì)象為家庭獨(dú)生子，與父母一起生活，母親的支持和接納程度高，父親尚未完全接納服務(wù)對(duì)象的跨性別情況。父母已經(jīng)加入相關(guān)群體的家長(zhǎng)群聊，對(duì)跨性別知識(shí)有一定程度的了解。

2. 2 跨性別兒童青少年在性別表達(dá)及性別認(rèn)同過(guò)程中面臨的社會(huì)困境分析

人類處在個(gè)人決策結(jié)果與他人決策結(jié)果相互依賴的情境中，當(dāng)個(gè)人因追求即時(shí)自我利益而損害其所在群體的利益，該特征便被稱為“社會(huì)困境”，其實(shí)質(zhì)是指?jìng)€(gè)體理性導(dǎo)致集體非理性的情景[12]。社會(huì)困境總體分為“社會(huì)陷阱”（個(gè)人決策與集體決策相矛盾時(shí)，短期內(nèi)對(duì)個(gè)體是獎(jiǎng)賞行為，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)個(gè)體及集體都將帶來(lái)懲罰的結(jié)果），以及“社會(huì)藩籬”（個(gè)人決策與集體決策相矛盾時(shí)，短期內(nèi)個(gè)體決策會(huì)帶來(lái)懲罰結(jié)果，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)個(gè)人與集體都會(huì)產(chǎn)生積極受益，屬于一種反向陷阱）[13]。

平權(quán)視角下，醫(yī)務(wù)社工在訪談小c及其家庭時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象在性別認(rèn)同與性別表達(dá)過(guò)程中，同時(shí)遭遇“社會(huì)陷阱”及“社會(huì)藩籬”兩大社會(huì)困境。

2. 2. 1 社會(huì)陷阱之索取困境（資源困境）所帶來(lái)的藥物濫用

研究對(duì)象自2023年起在跨性別相關(guān)網(wǎng)絡(luò)群聊內(nèi)自行購(gòu)買并服用有關(guān)藥物2月余，至醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)睪酮水平下降、雌激素升高。研究對(duì)象表示，激素藥物提供心理安慰，停止用藥會(huì)引發(fā)焦慮情緒。

小c：“不敢跟爸爸媽媽講，害怕他們會(huì)擔(dān)心，所以自己在網(wǎng)上買的（藥）。不吃會(huì)返雄，吃了會(huì)讓我感覺好一點(diǎn)……我知道會(huì)有血栓的風(fēng)險(xiǎn)，所以不敢多吃。但是不吃又會(huì)焦慮?！?/p>

研究對(duì)象多次表示，知曉私自使用激素藥物的風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法控制自身用藥行為。

小c：“知道（危害），可能會(huì)對(duì)心血管有危害，有血栓風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)所謂?！?/p>

由此可得，小c在性別表達(dá)過(guò)程中存在明顯性別焦慮及容貌焦慮，因而做出的個(gè)體非法購(gòu)買藥物的抉擇，短期內(nèi)或可改善其作為跨性別兒童青少年個(gè)體的性別焦慮，緩解因索取困境（資源困境）帶來(lái)的心理危機(jī)，但長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，藥物濫用會(huì)帶來(lái)藥物副作用，以及不可逆的器官變化（例如乳房變大）。

另一方面，研究團(tuán)隊(duì)在訪談中發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象母親從發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象私下用藥后，經(jīng)歷了迷茫-擔(dān)憂-隱瞞-阻止-妥協(xié)五個(gè)階段。

小c：“你們（醫(yī)院）又不能給我開激素，我找你們干嘛？還不如問(wèn)那些小姐妹?！?/p>

小c母親：“他經(jīng)濟(jì)自由，我們也不敢太控制他用錢。現(xiàn)在買藥這個(gè)事好像很方便，管都管不住。”

小c母親：“一開始發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，根本不懂這是什么藥，問(wèn)了醫(yī)生之后也不懂他為什么要吃這個(gè)藥。我說(shuō)你買這個(gè)干嘛，他說(shuō)以為沒(méi)有了，要了錢自己去買。”

由此可得，小c私自用藥的做法，并非個(gè)別現(xiàn)象，而是群體選擇。短期來(lái)看，跨兒朋輩群體在性別表達(dá)上給予情感支持，但長(zhǎng)此以往跨兒群體或?qū)φ?guī)、合法診療體系失去信任，影響該群體有效醫(yī)患關(guān)系，從而導(dǎo)致其逐漸脫離正規(guī)診療體系，助長(zhǎng)非法藥物購(gòu)買渠道的商業(yè)模式，以及助長(zhǎng)假藥、劣藥的生產(chǎn)銷售。

2. 2. 2 社會(huì)藩籬之一：個(gè)體與家庭診療期待差異化帶來(lái)的背叛行為

在社會(huì)藩籬領(lǐng)域里，適當(dāng)性模型關(guān)注情境因素及其主觀解釋，強(qiáng)調(diào)“人是有限理性”，個(gè)體行為抉擇常取決于其感知到的社會(huì)規(guī)范[14]。在訪談中發(fā)現(xiàn)，跨兒容貌焦慮具有顯著個(gè)體化特征，而個(gè)體與家庭在治療期待上存在顯著差異。

小c容貌焦慮自評(píng)值高于8分，行為表征為不敢照鏡子，自述不記得自己長(zhǎng)相，沉默寡言，否認(rèn)外界對(duì)自身外貌評(píng)價(jià)等。

小c：“我不想看到自己的胸部，生殖器，喉結(jié)，體毛，骨節(jié)……我覺得自己長(zhǎng)得好丑，我也不愿意聽見自己的聲音，所以講話聲音越來(lái)越小，后來(lái)就變得不愛講話了……我不記得自己長(zhǎng)什么樣子，很久沒(méi)照鏡子了，早上刷牙洗臉的時(shí)候會(huì)很快瞟一眼……”

容貌自評(píng)出現(xiàn)逃避、否認(rèn)、拒絕狀態(tài)。

小c：“我爸爸媽媽說(shuō)我長(zhǎng)得特別好看，別人也這么說(shuō)。但是我不是很喜歡聽到這種話（說(shuō)我長(zhǎng)得特別好看）。那個(gè)人好像不是我?！?/p>

極端行為，比如拔毛、剃毛，然后吞咽。

小c：“我不喜歡自己的體毛，咽下去才能‘消滅’它。”

然而，小c家庭對(duì)干預(yù)期待則選擇保守，并期待“扭轉(zhuǎn)治療”。

小c父親：“我覺得他還小，他就是我的兒子，而且長(zhǎng)得這么好看。我們就是希望你們可以幫助他正確認(rèn)識(shí)他的長(zhǎng)相，治好他的負(fù)面情緒?！?/p>

從社會(huì)互依理論來(lái)看，以上言論可得，小c個(gè)體抉擇與其家庭抉擇均具有明顯個(gè)人取向（偏好最大化自己的結(jié)果），短期來(lái)看不但互斥，更因?yàn)榧彝ゾ駬癖澈笥袀鹘y(tǒng)性別規(guī)范及中國(guó)家長(zhǎng)制規(guī)范的推動(dòng)，加劇了小c在性別表達(dá)時(shí)遭遇懲罰結(jié)果，從而導(dǎo)致了小c的自傷、自殺、自殘、藥物濫用等相關(guān)背叛行為，也導(dǎo)致了現(xiàn)階段的家庭分裂。

然而，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步訪談其診療期待時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是小c用極端性別表達(dá)手段改變?nèi)菝?、改變性別，還是其家庭期待“扭轉(zhuǎn)治療”，都是為了跨兒及其人際關(guān)系發(fā)展效益最大化，長(zhǎng)期來(lái)看，兩者抉擇均屬于偏社會(huì)取向。但其中的確存在阻礙其達(dá)成長(zhǎng)期效益抉擇的結(jié)構(gòu)化因素，例如傳統(tǒng)性別認(rèn)知、家庭文化氛圍、重男輕女思想等。

小c：“我不想死啊，我想去上學(xué)的，但是我不想再留著短發(fā)去啊，我也不想在體育課的時(shí)候被分到男生組?！?/p>

小c母親：“我就是擔(dān)心他私下吃藥的事情。其實(shí)他長(zhǎng)得很好看的，但是他自己不認(rèn)為。我不希望他作出以后會(huì)讓自己后悔的選擇，吃藥這個(gè)事不可逆，我很擔(dān)心?！?/p>

小c父親：“不能一直不去上學(xué)。”

2. 2. 3 社會(huì)藩籬之二：“性別二元論”帶來(lái)的性別懲罰及多元性別認(rèn)同倡導(dǎo)遭受的非議

“性別二元論”從生理性別和社會(huì)性別上僅劃分出男性與女性兩種二元性別，這是一種社會(huì)界限的概念，造成對(duì)于跨性別者的無(wú)知[15]。小c明確表示，其突破二元性別論所作的性別表達(dá)，正在遭遇性別二元論帶來(lái)的性別懲罰。而生活在二元論情境中的研究團(tuán)隊(duì)本身，在評(píng)估小c性別表達(dá)需求時(shí)也面臨世界觀懸置的挑戰(zhàn)。

據(jù)小c及其照護(hù)者闡述，小c厭惡校園教育環(huán)境及同學(xué)關(guān)系，因此休學(xué)在家超過(guò)1年。

小c：“不記得了。應(yīng)該是不喜歡參加男女分組活動(dòng)的體育課，或者是聽別人叫我‘帥哥’/‘美女’感到很不舒服的時(shí)候，還有爸爸媽媽叫我‘兒子’/‘囡囡（女兒的意思）’的時(shí)候。哦，對(duì)了，開學(xué)前我必須把頭發(fā)剪短，還有，我洗澡的時(shí)候，室友為什么不能去陽(yáng)臺(tái)上待會(huì)兒……”

研究團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)社工通過(guò)小c的干預(yù)實(shí)踐路徑，進(jìn)行跨兒此類“邊緣群體”權(quán)利倡導(dǎo)，在推動(dòng)反歧視政策和倡導(dǎo)包容性教育方面，獲得了一些社會(huì)反饋。

P1（社會(huì)大眾）：“你們要把青少年帶（引導(dǎo)）到哪里去？！”

P2（社會(huì)大眾）：“第一次知道跨性別兒童存在，謝謝科普！”

P3（社會(huì)大眾）：“前兩天團(tuán)隊(duì)成員編輯微信，一不小心把小c稱呼為‘志愿者哥哥’，我們馬上把微信撤回來(lái)了，改成了‘志愿者小老師’?！?/p>

研究團(tuán)隊(duì)嘗試了多元性別認(rèn)同倡導(dǎo)，提升對(duì)個(gè)體跨性別的承認(rèn)和包容，短期來(lái)看，確實(shí)遭受一些社會(huì)非議及輿論；但長(zhǎng)期來(lái)看，在社會(huì)倡導(dǎo)之下，對(duì)跨性別兒童青少年群體的接納和包容，有利于提升社會(huì)對(duì)該群體社會(huì)性別的包容度，構(gòu)建性別友好社會(huì)體系。

2. 3 社會(huì)困境視角下實(shí)踐導(dǎo)向的干預(yù)路徑及成效評(píng)估

2. 3. 1 目標(biāo)及干預(yù)方案

醫(yī)務(wù)社工通過(guò)設(shè)定干預(yù)目標(biāo)：①提升小c性別探索素養(yǎng)；②挖掘小c家庭共性需求以提升家庭內(nèi)部動(dòng)力；③提升小c社會(huì)參與度及自我效能感；④社會(huì)協(xié)商及倡導(dǎo)，將持續(xù)性干預(yù)計(jì)劃融入整個(gè)MDT診療方案（見表1）。

2. 3. 2 成效評(píng)估

①效能自評(píng)及社會(huì)融入有所提升，焦慮抑郁程度未見明顯改善。

社交融入程度評(píng)估：采用社交融入量表，在2個(gè)月個(gè)案干預(yù)前后，對(duì)小c在學(xué)校和社交場(chǎng)合的融入程度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，小c社交融入得分明顯優(yōu)于2個(gè)月前門診測(cè)量值。

自我效能評(píng)估：采用一般化自我效能評(píng)估量表（GSE）、性別身份自我效能量表（GIS）、社交自我效能量表（SSE）進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及分析，在2個(gè)月個(gè)案干預(yù)前后，小c的自我效能感總分明顯提升，“社交決策”分值處于高水平。

然而，根據(jù)小c照護(hù)者觀察報(bào)告反饋，小c社交性別表達(dá)方向明確，社交參與度提升，但抑郁情況未見明顯改善。

小c家人：“這幾個(gè)月我看她的狀態(tài)持續(xù)好轉(zhuǎn)。目前社交參與度還是可以的。”

小c家人：“現(xiàn)在自己在縫衣服呢，漫展上要用?！?/p>

小c家人：“最近在上××課的時(shí)候，做了量表顯示重度抑郁。我們看她狀態(tài)是持續(xù)好轉(zhuǎn)的，但不清楚為什么量表數(shù)據(jù)是這樣?！?/p>

②跨兒身份認(rèn)同建構(gòu)。

醫(yī)務(wù)社工通過(guò)提供積極的性別認(rèn)同支持，幫助小c更自由地表達(dá)和建構(gòu)自己的性別認(rèn)同。家庭和兒童的反饋強(qiáng)調(diào)了這一干預(yù)的積極影響。

小c：“好像焦慮情緒比前段時(shí)間好了很多，我也還在探索。跟（志愿服務(wù)平臺(tái)的）小朋友相處，我很輕松。今天鍛煉了，做了40個(gè)俯臥撐?！?/p>

③社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及社會(huì)參與度改善。

醫(yī)務(wù)社工通過(guò)資源鏈接，將小c轉(zhuǎn)介至“夢(mèng)想醫(yī)學(xué)院”志愿服務(wù)平臺(tái)，引導(dǎo)小c在安全環(huán)境下通過(guò)志愿服務(wù)、開放性對(duì)話探索有效社交關(guān)系，同時(shí)更進(jìn)一步自我察覺，逐步平視個(gè)體身份。

小c母親：“她已經(jīng)報(bào)名做貓咪領(lǐng)養(yǎng)義工，還報(bào)名了××平臺(tái)的××醫(yī)務(wù)志愿者?！?/p>

P1（社會(huì)大眾）：“今天人太多，小c來(lái)時(shí)，大學(xué)生們也在，小c依然在這么多人的環(huán)境下，情緒平穩(wěn)，給孩子們畫了心臟結(jié)構(gòu)，還指導(dǎo)了認(rèn)識(shí)藥品的孩子找藥品，還和我交流了好一會(huì)，還說(shuō)也要向小寧（化名）這樣，做個(gè)課件來(lái)給孩子們互動(dòng)。還立馬在網(wǎng)購(gòu)平臺(tái)上選了擴(kuò)音器和折疊的白板、白板擦、白板筆，說(shuō)下次帶來(lái)，捐贈(zèng)給我們了?！?/p>

P2（社會(huì)大眾）：“她提前15分鐘走的，她來(lái)和我說(shuō)太熱了，想先回去了！我覺得她有變化，之前她又沒(méi)有和我怎么交流過(guò)，但是今天和我交流了好一會(huì)?！?/p>

④家庭多元思維及多元對(duì)話環(huán)境培養(yǎng)。

醫(yī)務(wù)社工積極介入家庭，提供有針對(duì)性的支持和教育，促使家庭更好地理解和支持跨性別兒童的性別認(rèn)同。

小c父親：“接納二字寫起來(lái)很容易，但要真的做到這一點(diǎn)不容易，我們會(huì)繼續(xù)努力的。”

小c母親：“（我們）能慢慢理解，你們（醫(yī)務(wù)社工）的表達(dá)方式也讓我受益匪淺?！?/p>

小c母親：“她要不要做女孩，我覺得都不重要了，只要她能正常交往就行！”3 討論

3. 1 跨兒社會(huì)困境重點(diǎn)關(guān)注性別表達(dá)、性別認(rèn)同兩大議題，平權(quán)視角為跨兒醫(yī)學(xué)倫理提供批判性思路

已有研究從醫(yī)學(xué)倫理角度解讀，表示跨性別者的需求表達(dá)聚焦“強(qiáng)烈而持續(xù)的內(nèi)在性別體驗(yàn)與出生生理性別不一致，為了能夠以體驗(yàn)性別生活或被接納，常?？释ㄟ^(guò)激素、手術(shù)或其他醫(yī)學(xué)治療使身體與體驗(yàn)性別一致”[16]。在本案例中，醫(yī)務(wù)社工將平權(quán)視角引入干預(yù)路徑，在評(píng)估小c需求時(shí)，拒絕預(yù)設(shè)小c包含身份、身份認(rèn)知、身份表達(dá)取向，從小c自身作為跨性別者的經(jīng)歷以及對(duì)于其本身對(duì)跨性別認(rèn)知中，提取個(gè)性化需求；同時(shí)，包容小c因隱私要求與照護(hù)者分開談話的需求，給予小c與其照護(hù)者相對(duì)平等的機(jī)會(huì)作完整故事敘述。該情境下，據(jù)小c及其照護(hù)者表示，小c表現(xiàn)出來(lái)的私自用藥，以及因容貌焦慮而極度渴望性別置換這些行為表征，均驗(yàn)證了已有研究中對(duì)跨性別群體的醫(yī)學(xué)診斷。

另外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)社工通過(guò)“奇跡問(wèn)題”[17]將小c的性別表達(dá)、性別探索需求置于特定社會(huì)情境，發(fā)現(xiàn)小c在微觀、中觀、宏觀不同維度的個(gè)體抉擇表現(xiàn)不同，從而產(chǎn)生不同程度的懲罰結(jié)果。家庭作為構(gòu)成社會(huì)的最小單位，能夠較多滿足跨兒性別表達(dá)、性別探索的情感需求，例如照護(hù)者的積極回應(yīng)、包容的談話環(huán)境、提供診療支持。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，跨兒在校園乃至社會(huì)等更為中觀、宏觀環(huán)境時(shí)，其性別表達(dá)及性別認(rèn)同依舊被“集體非理性”所限制，且伴隨較高的抑郁焦慮等負(fù)面情緒及應(yīng)激行為。小c拒絕參加男女分組體育課、對(duì)學(xué)校要求理發(fā)的校園規(guī)則表現(xiàn)消極、厭惡校園教育環(huán)境，均表現(xiàn)為這一點(diǎn)。

對(duì)此，研究團(tuán)隊(duì)假設(shè)：①跨兒遭遇社會(huì)困境具有情景化、階段化特性，尤其體現(xiàn)于性別表達(dá)、性別探索兩大議題。②跨性別兒童青少年對(duì)家庭的熟悉及依賴，為其在性別表達(dá)、性別探索上的需求彈性創(chuàng)造優(yōu)勢(shì)條件，該環(huán)境可作為優(yōu)選起點(diǎn)并嘗試較為大膽的治療方案。③跨兒對(duì)校園的渴望及未知，本身存在自我矛盾，這一矛盾感與跨兒極度渴望在校園中嘗試跨性別表達(dá)，卻未有詳細(xì)計(jì)劃或者伴隨低恢復(fù)力（因此導(dǎo)致拒學(xué)、失學(xué)、自殺、自傷等），保持一致性，該發(fā)現(xiàn)可為診療團(tuán)隊(duì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供參考。

3. 2 醫(yī)務(wù)社工融入跨兒多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診機(jī)制，為社會(huì)困境中的跨兒群體提供幫助

劉娜等在《易性癥的多學(xué)科評(píng)估與診療研究進(jìn)展》一文中明確指出易性癥的評(píng)估涉及社會(huì)支持系統(tǒng)和職業(yè)功能[18]，診療層面關(guān)注其人際關(guān)系、家庭內(nèi)部協(xié)調(diào)性和支持度、社會(huì)聯(lián)結(jié)[19]，這意味著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式引入了社會(huì)醫(yī)學(xué)維度，也表明醫(yī)務(wù)社工在跨兒診療方案中提供服務(wù)具有合理性和專業(yè)性，也顯示了醫(yī)務(wù)社工視角為跨兒社會(huì)困境提供更多出路的可能性。

但另一方面，現(xiàn)有研究體系中，醫(yī)務(wù)社工在跨性別群體多學(xué)科診療隊(duì)伍中，如何有效提供社會(huì)困境出路的角色和分工并未明確。例如有學(xué)者將社會(huì)維度的評(píng)估診療單向歸于心理治療，又比如中國(guó)出版的《中國(guó)易性癥多學(xué)科診療專家共識(shí)》繪制的“易性癥多學(xué)科診療流程”中，雖包含“心理治療（包括現(xiàn)實(shí)生活體驗(yàn)）”，但未提實(shí)施路徑。在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院跨性別青少年MDT中嘗試引入醫(yī)務(wù)社工干預(yù)機(jī)制，這為評(píng)估跨兒個(gè)性化需求、需求衍生的社會(huì)困境、制定實(shí)踐導(dǎo)向干預(yù)機(jī)制、提出社會(huì)倡導(dǎo)提供了新的干預(yù)路徑（圖1）。

醫(yī)務(wù)社工介入下的多學(xué)科診療體系通過(guò)為小c等跨性別青少年群體提供家庭提供個(gè)性化服務(wù)機(jī)制、將跨兒在學(xué)校、社會(huì)三大維度層面的需求、遭遇社會(huì)困境、風(fēng)險(xiǎn)、所需資源、激勵(lì)和反饋等內(nèi)容，作精細(xì)化評(píng)估。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工建立的線上線下隨訪機(jī)制第一時(shí)間將跨兒動(dòng)態(tài)評(píng)估信息反饋給MDT團(tuán)隊(duì)。醫(yī)務(wù)社工將醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專業(yè)深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化成跨兒及家庭能理解的話語(yǔ)。醫(yī)務(wù)社工還鏈接社會(huì)各類資源（例如志愿服務(wù)平臺(tái)、學(xué)校社團(tuán)、家庭醫(yī)生等）為跨兒切實(shí)提供回歸康復(fù)、社會(huì)融入平臺(tái)。此外，醫(yī)務(wù)社工倡導(dǎo)達(dá)成跨兒平權(quán)社會(huì)共識(shí)。通過(guò)這樣的措施，一方面為跨兒群體及家庭合理化自身性別認(rèn)同及性別表達(dá)訴求，提供有效通路；另一方面，該多科學(xué)課診療體系的出現(xiàn)，打破了現(xiàn)有二元性別論下跨兒群體被誤解現(xiàn)象，或可引起全社會(huì)對(duì)于跨性別群體刻板印象的反思。

3. 3 跨性別社會(huì)包容性及基礎(chǔ)設(shè)施有待提高，跨兒權(quán)益有待納入兒童友好指標(biāo)體系

營(yíng)造公平公正的社會(huì)氛圍，是促進(jìn)社會(huì)包容性發(fā)展的必要前提，而社會(huì)不公伴隨著政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化或公共生活領(lǐng)域自由平等權(quán)利受阻，這往往是由于公民身份、種族、膚色、民族等不同而引發(fā)[20]。該案例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小c遭受性別懲罰多在校園、社會(huì)等社交環(huán)境中，比如學(xué)校及公共場(chǎng)所未設(shè)立第三性別廁所、二元論宿舍、二元性別校園規(guī)則等，研究團(tuán)隊(duì)在其他跨性別兒童案例中均發(fā)現(xiàn)該共性問(wèn)題。另一方面，在醫(yī)務(wù)社工開展跨兒權(quán)益保障社會(huì)倡導(dǎo)過(guò)程中，依舊存在“跨性別誤解”反饋。這表明，現(xiàn)階段跨性別的社會(huì)包容性及基礎(chǔ)設(shè)施有待提高。

2024年1月25日上海印發(fā)《上海市兒童友好醫(yī)院建設(shè)指引（試行）》，政策精神為“全面貫徹兒童優(yōu)先原則”“尊重兒童心聲”“保障兒童權(quán)益”[21]，充分表明了國(guó)家及地方醫(yī)療政策將兒童視角引入現(xiàn)有診療體系；政策中明確指出“充分考慮兒童群體的特殊性”，為跨兒平等享有兒童友好醫(yī)療服務(wù)提供了良好的政策支持。然而，據(jù)研究對(duì)象敘述，在尋求跨性別?？圃\療及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程時(shí)遭遇困難，自我妥協(xié)策略為轉(zhuǎn)而咨詢精神科、心理科或第三方非正規(guī)機(jī)構(gòu)，而跨兒激素藥物濫用也一定程度上受此影響。這表明，跨兒醫(yī)療友好有待納入整體兒童友好體系，亟須建立更包容、針對(duì)、具體的指標(biāo)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究從性倫理范疇探究跨性別兒童青少年群體，聚焦跨兒在性別探索、性別表達(dá)方面的社會(huì)困境，以及分析其背后影響因素。從跨兒本身跨性別的經(jīng)歷以及自身對(duì)于跨性別的感知出發(fā)，通過(guò)敘事，淺探跨性別青少年人群畫像。并探討跨兒遭遇社會(huì)困境的實(shí)際應(yīng)對(duì)原則及措施。從實(shí)際案例出發(fā)，分析跨兒在性別表達(dá)及性別認(rèn)同過(guò)程中，同時(shí)遭遇“社會(huì)陷阱”及“社會(huì)藩籬”兩大社會(huì)困境，為跨兒多學(xué)科聯(lián)合診療提供社會(huì)層面考量依據(jù)。同時(shí)，引入醫(yī)務(wù)社工視角，通過(guò)社工干預(yù)實(shí)踐，探索了跨兒多學(xué)科診療中，社工參與的必要性，同時(shí)界定了醫(yī)務(wù)社工在其中的角色分工及參與內(nèi)涵。

值得注意的是本研究系案例研究，提出干預(yù)路徑是基于案例探索性研究得出的，尚需對(duì)跨兒遭遇社會(huì)困境置于宏觀維度進(jìn)行概念化，并采用大規(guī)模實(shí)證研究檢驗(yàn)該干預(yù)路徑的有效性。

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