社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的優(yōu)化路徑研究

〔摘要〕從社會(huì)工作的視角分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)問題是回應(yīng)健康中國規(guī)劃和人口老齡化現(xiàn)狀的重要內(nèi)容。通過分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和照護(hù)軌跡的內(nèi)涵，審視當(dāng)前社會(huì)存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)中的困境，發(fā)現(xiàn)當(dāng)代社會(huì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)的制度和政策存在發(fā)展功能性障礙，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系缺乏整合機(jī)制，人才隊(duì)伍建設(shè)跨學(xué)科合作存在區(qū)隔界限，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)功能失調(diào)。為此，經(jīng)過前期的理論和實(shí)踐探索，建議以社會(huì)工作方法嵌入的方式構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的政策保障，發(fā)揮協(xié)調(diào)整合的社會(huì)工作專業(yè)角色建構(gòu)多元化的整合機(jī)制，從跨專業(yè)合作的角度探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的人才建設(shè)模式，通過“醫(yī)務(wù)社工+志愿者”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)平衡。從而最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)優(yōu)化路徑的系統(tǒng)性重構(gòu)和整體性重塑的長效躍升發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；照護(hù)服務(wù)

〔中圖分類號(hào)〕R-05 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）07-0828-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 07. 12

*基金項(xiàng)目：山西省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題“山西省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化研究”（2020YJ054）；山西省高等學(xué)校一般性教學(xué)改革創(chuàng)新立項(xiàng)項(xiàng)目“基于科教融合的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才培養(yǎng)模式研究”（J20230530）

Research on the optimized path of social work intervention in the combination of medical care and health care for elderly care services

WANG Li， DENG Rui

（School of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China）

Abstract： From the perspective of social work， analyzing the issue of the combination of medical care and health care for elderly care services is an important content of responding to the Healthy China plan and the current situation of population ageing. By analyzing the connotation of the combination of medical care and health care and care trajectory， as well as examining the dilemma in the combination of medical care and health care for elderly care services that exist in the current society， it was found in contemporary society that there were functional barriers to the development of systems and policies for the combination of medical care and health care， the combination of medical care and health care for elderly care service system lacked integration mechanism， interdisciplinary cooperation in talent team construction had regional boundaries， and the structure of social support network was dysfunctional. Therefore， after preliminary theoretical and practical exploration， it is recommended to construct policy guarantees of the combination of medical care and health care for elderly care services through the embedding of social work methods， leverage the role of social work professionals in coordinating and integrating to construct a diversified integration mechanism， explore the talent construction model of the combination of medical care and health care for elderly care services from the perspective of cross-professional cooperation， achieve social support network balance of the combination of medical care and health care for elderly care services through the linkage mechanism of “medical social workers + volunteers”. Thus， the systematic reconstruction and holistic reshaping of the optimization path of the combination of medical care and health care model for elderly care services will ultimately be realized as a long-term leap forward in development.

Keywords： medical social work； combination of medical care and health care； care service

中國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的快速發(fā)展過程中出現(xiàn)了快速老齡化、未富先老等各種疊加顯現(xiàn)的問題，這是新時(shí)代的一個(gè)重要的研究課題。據(jù)中國國家統(tǒng)計(jì)局公布的第七次人口普查官方數(shù)據(jù)顯示，中國在65歲以上范圍內(nèi)的老年人的數(shù)量已經(jīng)很高，達(dá)到1.9億，占中國的總?cè)丝跀?shù)量的比例是13.5%，60歲以上的人口數(shù)量2.6億，占總?cè)丝诒壤?8.7%，老年撫養(yǎng)比達(dá)到了18.8%，與上一個(gè)十年相比，人口比例上升幅度分別提升2.51和2.72個(gè)百分點(diǎn)，老年人口數(shù)量逐年累計(jì)增長，老齡化速度快，應(yīng)對(duì)人口老齡化問題和推進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)改革發(fā)展任務(wù)繁重。與發(fā)達(dá)國家同期平均水平相比較，中國的老齡化社會(huì)老年人人均收入比較低，人口平均健康預(yù)期壽命比較低，老年健康相關(guān)學(xué)科的研究滯后。因此，為了提升老年群體健康福祉，黨中央、國務(wù)院高度關(guān)注老齡事業(yè)的發(fā)展，2015年國務(wù)院頒布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》專項(xiàng)規(guī)劃和《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》也相繼出臺(tái)，這些涉及養(yǎng)老服務(wù)的政策、法規(guī)、文件都是以保障老年人合法權(quán)益為中心，涵蓋老年社會(huì)福利、老年教育、健康養(yǎng)老服務(wù)等各個(gè)領(lǐng)域，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相銜接，健全以家庭為核心、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托、醫(yī)養(yǎng)協(xié)同性發(fā)展的老年健康服務(wù)體系為目的的。

中國人口老齡化程度加深，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元化需求呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題在醫(yī)療衛(wèi)生、護(hù)理研究、老年人關(guān)愛服務(wù)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等領(lǐng)域一直有所關(guān)注，既有研究表明，社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)是有必要的，也是可行的。美國學(xué)者以全方位養(yǎng)老照護(hù)計(jì)劃為基礎(chǔ)，關(guān)注服務(wù)質(zhì)量、健康性價(jià)比、效果優(yōu)化等方面，重視社會(huì)工作者角色的發(fā)揮，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)中以協(xié)調(diào)者身份推動(dòng)一體化服務(wù)發(fā)展。德國、瑞典的一些學(xué)者關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念與模式構(gòu)建，重視理論引導(dǎo)實(shí)踐發(fā)展，社會(huì)工作發(fā)揮專業(yè)力量通過綜合評(píng)估方法為不同類型老年人提供差異化服務(wù)模式，關(guān)注碎片化服務(wù)整合模式。日本學(xué)者持續(xù)關(guān)注養(yǎng)老問題，以介護(hù)保險(xiǎn)制度為支撐，介護(hù)是以“自立支持”為核心[1]，這與社會(huì)工作專業(yè)的“助人自助”價(jià)值體系是一致的，因此重視社會(huì)工作者協(xié)調(diào)養(yǎng)老、醫(yī)療和介護(hù)之間的關(guān)系，積極利用科技智慧產(chǎn)品，為老年人提供多元化健康服務(wù)[2]。國內(nèi)學(xué)者們的研究是從政策規(guī)范、人才培養(yǎng)、服務(wù)路徑等多個(gè)方面進(jìn)行探索，還有些學(xué)者是從經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)相結(jié)合的角度對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本、收益、資源配置進(jìn)行了研究，比如上海的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的實(shí)施，武漢的“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧虛擬養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，成都市的“服務(wù)外包”的養(yǎng)老服務(wù)圈體系的構(gòu)建等示范項(xiàng)目，這些也都體現(xiàn)了社會(huì)工作鏈接功能的參與貢獻(xiàn)[3]。

越來越多的研究開始關(guān)注社會(huì)工作的價(jià)值與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之間的關(guān)系，社會(huì)工作作為一個(gè)有效的專業(yè)介入，可以打破醫(yī)療衛(wèi)護(hù)與養(yǎng)老照護(hù)之間的協(xié)同壁壘，為整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各類資源提供思路，借助前沿健康領(lǐng)域以科學(xué)研究為目的的跨學(xué)科智庫平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各個(gè)平臺(tái)的融合發(fā)展，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平與干預(yù)效果[4]。社會(huì)工作作為一個(gè)專業(yè)對(duì)已經(jīng)結(jié)合服務(wù)的介入是能夠體現(xiàn)其特色的，能夠整合醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等不同主體。目前很多研究主要是從醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)生物學(xué)、護(hù)理學(xué)的角度來研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)問題，研究內(nèi)容更加關(guān)注社會(huì)工作介入養(yǎng)老照護(hù)的必要性、角色定位、政策分析、功能發(fā)揮、社會(huì)治理等宏觀方面，關(guān)于社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)的實(shí)務(wù)整合性研究比較少，本文的創(chuàng)新點(diǎn)是將通過跨學(xué)科協(xié)作的角度聚焦大中小城市中定位的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的相關(guān)障礙跡象問題，明確評(píng)估影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)發(fā)展限制的各種層面的因素，借助社會(huì)工作跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)角色更迭，開展干預(yù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的探索性的整合性研究，研究目的就是以期通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作的運(yùn)作方式、共享資源的模式為構(gòu)建中國特色的現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及照護(hù)軌跡的相關(guān)概念內(nèi)涵

1. 1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指的是一種有病醫(yī)治、無病養(yǎng)老，將醫(yī)療、康復(fù)和康養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的新型綜合養(yǎng)老管理模式。醫(yī)療和養(yǎng)老兩大領(lǐng)域的服務(wù)機(jī)制雖然都是為老年人提供專業(yè)化的公共服務(wù)和福利保障的，但是中國推動(dòng)建設(shè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是兩者之間簡單的合并，而是統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)與老年人的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的深度銜接，鼓勵(lì)和助推養(yǎng)老照護(hù)延伸拓展服務(wù)，發(fā)揮合力作用，確保具有不同醫(yī)養(yǎng)需求的老年人的健康管理維護(hù)、生活專業(yè)照護(hù)到臨終關(guān)懷生命周期全過程覆蓋[5]。醫(yī)療衛(wèi)生包含疾病篩查與識(shí)別、臨床觀察與診斷、功能康復(fù)干預(yù)、慢性病整合照護(hù)及臨終安寧療護(hù)等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)場域；養(yǎng)老服務(wù)包含日常生活照顧與護(hù)養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)金融協(xié)調(diào)與支持、精神安慰與慰藉、心理支持與溝通、人文關(guān)愛與互動(dòng)等多元服務(wù)[6]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)的新發(fā)展模式需要將服務(wù)對(duì)象對(duì)于“醫(yī)”和“養(yǎng)”的服務(wù)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和進(jìn)行穿透力的分析，建立高效共識(shí)的老年人自主照顧行為能力評(píng)估維度與指標(biāo)，建構(gòu)老年人的健康干預(yù)與長期照護(hù)需求的多元化保障體系，明確關(guān)注與聚焦社會(huì)上不同年齡階段的老年人健康項(xiàng)目管理與調(diào)適的功能定位，融合運(yùn)用智能化的慣常式的老年人服務(wù)成果和社會(huì)優(yōu)質(zhì)資源，并且提出針對(duì)健康、疾病、診療和康復(fù)的教育，強(qiáng)化健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，推動(dòng)多層次、多樣化的滿足服務(wù)對(duì)象差異化健康需求的養(yǎng)老照護(hù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

1. 2 照護(hù)軌跡

照護(hù)軌跡指的是在一段明確的時(shí)間范圍內(nèi)，在不同的衛(wèi)生保健和醫(yī)療養(yǎng)護(hù)系統(tǒng)中對(duì)患有多種健康問題的老年人提供照護(hù)管理或者按照時(shí)間順序提供滿足個(gè)性化需求的標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)的過程[7]。整個(gè)過程包括過去、現(xiàn)在和將來的照護(hù)軌跡及預(yù)想。照護(hù)過程是全科醫(yī)生、社會(huì)工作者、保健康復(fù)師和護(hù)理護(hù)士等跨學(xué)科養(yǎng)護(hù)小組全程參與照護(hù)的，照護(hù)內(nèi)容包含身體健康、心理健康、居住健康、公共衛(wèi)生健康、社會(huì)適應(yīng)和社會(huì)功能健康等多層次、多維度的健康照護(hù)。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)中存在的困境

2. 1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)政策發(fā)展約束障礙

中國推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和老年健康照護(hù)的服務(wù)政策可以分為三種類型，分別是為公共福利領(lǐng)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來拉動(dòng)力和賦權(quán)認(rèn)知的需求性政策，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制帶來推動(dòng)力和自治功效的供給性政策，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)帶來發(fā)展力和保障支持的環(huán)境性政策[8]。中國關(guān)于老年人長期照護(hù)的醫(yī)療保障制度和體系的發(fā)展不健全，缺乏頂層設(shè)計(jì)和規(guī)范管理，政策的形式大多是指導(dǎo)意見、規(guī)劃綱要、管理辦法等，缺乏系統(tǒng)性和協(xié)同性效應(yīng)，政策之間缺乏有效銜接[9]。相關(guān)政策實(shí)踐指導(dǎo)性不強(qiáng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)管理部門在管理體制方面呈現(xiàn)多重管理和“碎片化”的特征。社區(qū)設(shè)有衛(wèi)生服務(wù)中心，它是為居民提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基層服務(wù)點(diǎn)，直接上級(jí)管理是衛(wèi)生健康委員會(huì)，老年照護(hù)服務(wù)管理是民政系統(tǒng)，面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理服務(wù)時(shí)，監(jiān)管缺位現(xiàn)象存在，部門之間的協(xié)調(diào)難以形成最終的合力，難以實(shí)現(xiàn)社區(qū)老年健康平臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的分級(jí)分類的多元化優(yōu)勢服務(wù)和個(gè)性化規(guī)范服務(wù)協(xié)同優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展?！娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)》等都是針對(duì)單一的養(yǎng)老院設(shè)置的準(zhǔn)入資質(zhì)和監(jiān)督管理的。從《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中可以看出國家是大力鼓勵(lì)按照“非禁即入”的指導(dǎo)原則支持社會(huì)力量興辦非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)入資質(zhì)沒有精細(xì)化要求，立法方面的缺失加大了日后照護(hù)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療養(yǎng)護(hù)糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系缺乏整合機(jī)制

中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的框架應(yīng)該是“以便利居家服務(wù)為基礎(chǔ)，社區(qū)整合服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)專業(yè)嵌入服務(wù)為支撐”，但是目前中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范和體系缺乏整合機(jī)制，便利的居家服務(wù)和社區(qū)整合服務(wù)養(yǎng)老僅僅設(shè)立了目標(biāo)，而沒有具體的實(shí)際的針對(duì)性措施[10]。居家養(yǎng)老方式中的非正式照護(hù)經(jīng)濟(jì)成本高，醫(yī)養(yǎng)護(hù)理的專業(yè)化程度低，居家養(yǎng)護(hù)的硬件條件基礎(chǔ)差，居家老年人的醫(yī)療需求只能從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得滿足，這就導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的分離，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制對(duì)居家養(yǎng)老的老年人來說是缺乏激勵(lì)和約束作用的，老年人也已經(jīng)形成了“醫(yī)院是看病的首選場所”的慣性思維，這就影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色資源的配置能力和效力。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容方面比較側(cè)重疾病治療、老年護(hù)理，而忽視了疾病預(yù)防篩查、病后康復(fù)指導(dǎo)、安寧療護(hù)等領(lǐng)域，在全人健康、生命全周期醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方面缺乏探索和規(guī)劃[11]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施缺乏并且功能單一，僅限于基本醫(yī)療檢查的設(shè)備，缺乏健康康復(fù)設(shè)施和老人專用護(hù)理器材，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展缺乏核心抓手，嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)耦合力不足，急性病癥的處理、慢性病的長期照護(hù)、臨終關(guān)懷的慰藉等方面無法實(shí)現(xiàn)有效銜接和力量整合，轉(zhuǎn)介性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)優(yōu)先序列沒有理順。從社會(huì)公平公正的角度來看，機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)價(jià)格等級(jí)性會(huì)拉大不同老年人的資源享有差距，也加大了公民享有健康權(quán)的不平等的機(jī)會(huì)，形成了構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的障礙。

2. 3 人才隊(duì)伍建設(shè)跨學(xué)科合作存在區(qū)隔界限

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才建設(shè)過程發(fā)展滯后，老年社會(huì)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等方面的高學(xué)歷和高能力人才發(fā)展斷檔，缺乏立體化建設(shè)和人力資源配置不合理?？鐚W(xué)科合作體系不通暢，不同學(xué)科之間的專業(yè)認(rèn)知和專業(yè)領(lǐng)域的區(qū)隔界限產(chǎn)生了互動(dòng)障礙，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的組織文化也缺乏合作的足夠的時(shí)間和空間，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和非醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)理論認(rèn)知差異，不同職業(yè)之間的專業(yè)視角的不同和角色沖突，每個(gè)職業(yè)都認(rèn)同自身解決問題的強(qiáng)大功能，對(duì)其他職業(yè)的貢獻(xiàn)度認(rèn)知有限（如圖1）。老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的臨床護(hù)理能力、健康養(yǎng)生能力、人文素養(yǎng)、交往溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力沒有共同的愿景和目的，沒有實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科有效的高度融合，跨學(xué)科領(lǐng)域也沒有科學(xué)合理的經(jīng)費(fèi)支持政策，沒有規(guī)范的評(píng)估機(jī)制，在工作環(huán)境中遇到問題時(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制能力比較低，人才隊(duì)伍建設(shè)中的跨學(xué)科合作的限制性因素導(dǎo)致難以形成合力。

2. 4 社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)功能結(jié)構(gòu)失衡

中國正處于人口急劇老齡化的狀態(tài)，需要從社會(huì)學(xué)角度分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中面臨的健康問題和養(yǎng)老照護(hù)問題，老年人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)問題是個(gè)人、家庭、社會(huì)等多方供給主體的共同責(zé)任。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)目前提供的產(chǎn)品和服務(wù)受制于市場的力量，不同階層購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的產(chǎn)品等級(jí)不同，高昂的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費(fèi)對(duì)低收入群體來說是一個(gè)明顯的屏障，它會(huì)壓低老年人尋求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性，老年人的貧困情境和文化會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)疾病的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)偏離正常狀態(tài)，他們的健康促進(jìn)行為和健康自我管理能力普遍較差[12]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的職能界定和責(zé)任認(rèn)定缺乏明確的評(píng)估和監(jiān)督主體，公共財(cái)政資金有限供給，其他資金籌措渠道狹窄，建設(shè)成本、運(yùn)營成本和效果評(píng)估成本都比較高。復(fù)雜的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)程序和大量的智能化的醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)，加劇了老年人與現(xiàn)代生活的斷裂，將老年人與智能化的現(xiàn)代生活情境區(qū)隔開來，社會(huì)疏離感程度越高，社會(huì)適老化建構(gòu)的壓力越大。智能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)統(tǒng)籌水平和精準(zhǔn)化程度比較低，服務(wù)主體互不相同，信息數(shù)據(jù)不共享，這就會(huì)導(dǎo)致老年人無法良性地融入環(huán)境，展現(xiàn)的問題就是技術(shù)、組織、社會(huì)等支持網(wǎng)絡(luò)的外部環(huán)境對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能動(dòng)性和積極性產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性制約。

3 社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的優(yōu)化路徑

3. 1 社會(huì)工作參與社會(huì)治理持續(xù)推進(jìn)政策保障

隨著全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在試點(diǎn)城市的推進(jìn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策也作出了相應(yīng)的調(diào)整和完善，按照中國城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差別的特點(diǎn)，優(yōu)化不同區(qū)域養(yǎng)老照護(hù)資源的配置，加快推進(jìn)全國各地區(qū)分層級(jí)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專精化、社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的政策引導(dǎo)和市場建設(shè)[13]。政府需要發(fā)揮社會(huì)治理效能，堅(jiān)持使用辯證唯物主義和歷史唯物主義方法論，針對(duì)具有拉動(dòng)力的需求性政策，借鑒美國、德國的“長期護(hù)理制度”和英國的“整合創(chuàng)新照護(hù)機(jī)制”的國際優(yōu)勢體系，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)中缺乏社會(huì)工作介入的困境，回顧中國本土化的“政府購買社會(huì)工作服務(wù)”或者“服務(wù)外包社會(huì)工作機(jī)構(gòu)”的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將新質(zhì)生產(chǎn)力和高質(zhì)量發(fā)展理念融入健康政策[14-15]。針對(duì)具有推動(dòng)力的供給性政策，將科技元素和科技創(chuàng)新融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)推動(dòng)適老化科技質(zhì)態(tài)的適當(dāng)發(fā)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與各種類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的無縫銜接。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理部門應(yīng)該發(fā)揮政策整合功能，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配置機(jī)制和發(fā)展模式的相關(guān)政策，克服“碎片化”管理和不同部門管理壁壘的不足之處，實(shí)現(xiàn)部門之間有效協(xié)調(diào)合作，建立定期監(jiān)督和審查機(jī)制，根據(jù)不同地區(qū)發(fā)展程度，實(shí)施差異化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制提出精細(xì)化的要求，完善立法服務(wù)體系，通過立法保障人民群眾的醫(yī)療健康需求和養(yǎng)老服務(wù)的雙軌并進(jìn)和融合發(fā)展[16]。

針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)面臨的政策困境，中國社會(huì)工作聯(lián)合會(huì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)委員會(huì)協(xié)助國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)起草《關(guān)于發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)施意見》《醫(yī)院志愿者服務(wù)管理辦法》等，北京大學(xué)、人民大學(xué)社會(huì)工作專業(yè)教師協(xié)助北京市民政局參與起草《關(guān)于完善北京市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見》《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作方案》等，積極發(fā)揮社會(huì)工作者的政策倡導(dǎo)職責(zé)，政策出臺(tái)后社會(huì)工作者還需要擔(dān)任政策執(zhí)行者的角色，幫助政府分析政策執(zhí)行中不合理的因素，對(duì)政府進(jìn)行反饋，實(shí)現(xiàn)政策修正與完善，將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢[17]。優(yōu)秀的社會(huì)工作科研人員也會(huì)在中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)或者醫(yī)務(wù)社會(huì)工作年會(huì)解讀《老年精神心理健康服務(wù)規(guī)范》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》等，做好政策倡導(dǎo)、宣傳、解讀等各項(xiàng)工作。社會(huì)工作服務(wù)在建設(shè)醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合體的過程中，應(yīng)該不斷壯大健康服務(wù)新主體、新領(lǐng)域，涵蓋生命全周期的預(yù)防保健、慢性病防控、精準(zhǔn)康復(fù)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。針對(duì)具有發(fā)展力的環(huán)境性政策，設(shè)立老年人專項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)護(hù)資金，吸引社會(huì)資本融入，拓寬社會(huì)福利和照護(hù)服務(wù)范圍，構(gòu)建形成開放、互助、持續(xù)、共贏的養(yǎng)老照護(hù)共同體（見圖2）。

3. 2 社會(huì)工作發(fā)揮聯(lián)動(dòng)協(xié)同作用助力機(jī)制整合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)行為是一項(xiàng)長期性的、持續(xù)性的、全方位的具備醫(yī)養(yǎng)特色的跨專業(yè)合作的實(shí)踐行動(dòng)[18]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱領(lǐng)》是推進(jìn)健康中國建設(shè)的行動(dòng)指南，通過多層次、多元化社會(huì)共治的方式普及健康生活、完善健康保障、優(yōu)化健康服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)發(fā)展的過程就是一個(gè)融合著人際關(guān)系的動(dòng)態(tài)整合的、積極的、富有成效的過程[19]。 未來社會(huì)工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)制整合的重點(diǎn)任務(wù)是探索和建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙贏協(xié)同機(jī)制、支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部嵌入式醫(yī)療服務(wù)的有效開展、助推醫(yī)療健康服務(wù)拓展延伸至居民社區(qū)及居家服務(wù)。在面對(duì)老齡化進(jìn)程加快，失能、半失能老年人口大幅增加的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效協(xié)同服務(wù)逐漸成為滿足老年人健康醫(yī)療與養(yǎng)老的多重疊加需求、實(shí)現(xiàn)人們理想型的貫穿全生命周期的健康養(yǎng)老的有效模式，從社會(huì)公平公正的角度構(gòu)建人類健康衛(wèi)生共同體[20]。社會(huì)工作部門發(fā)揮協(xié)調(diào)整合的角色，構(gòu)建多元化的保障和監(jiān)督機(jī)制，聯(lián)合其他相關(guān)部門制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)制的責(zé)任清單，比如高校社會(huì)工作專業(yè)人員聯(lián)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)制定《分類型老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，在實(shí)踐合作中幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合組織和機(jī)構(gòu)制作項(xiàng)目計(jì)劃書，為老年人提供定制化，全面化的健康管理服務(wù)[21]。社會(huì)工作者還可以聯(lián)合社區(qū)資源推動(dòng)項(xiàng)目開展，評(píng)估社區(qū)的人力、物力、財(cái)力資源，促進(jìn)福利事業(yè)社區(qū)化，以積極的實(shí)踐行動(dòng)助力機(jī)制優(yōu)化，打造醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的智慧平臺(tái)，建立居民全生命周期的健康數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，開展醫(yī)療需求評(píng)估和非醫(yī)療需求評(píng)估，從聯(lián)動(dòng)到融合，融合到協(xié)同發(fā)展，建立形成和諧共通的養(yǎng)護(hù)轉(zhuǎn)診銜接機(jī)制，以融合創(chuàng)新推動(dòng)形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)鏈。以整合服務(wù)項(xiàng)目的方式落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)也是建立協(xié)同機(jī)制非常重要的一個(gè)優(yōu)化路徑。加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳力度，提升民眾對(duì)于服務(wù)機(jī)制的知曉度和認(rèn)可度，發(fā)揮好服務(wù)水平、服務(wù)等級(jí)的再分配功能和社會(huì)信用體系建設(shè)，形成優(yōu)質(zhì)高效、齊抓并進(jìn)的機(jī)制格局，助推形成社會(huì)工作參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合個(gè)案案例、小組項(xiàng)目、社區(qū)成果的典型經(jīng)驗(yàn)和項(xiàng)目成果，進(jìn)行積極推廣。

3. 3 社會(huì)工作打造跨學(xué)科共識(shí)協(xié)作服務(wù)模式

實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的共識(shí)協(xié)作就是要求加強(qiáng)非醫(yī)療力量的健康干預(yù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和非醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的積極協(xié)作是非常必要的，組建大健康聯(lián)合體。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，社會(huì)工作融合功能的發(fā)揮使得他們雖然是來自不同學(xué)科的類屬，但是會(huì)有一個(gè)共同導(dǎo)向的目標(biāo)，他們以相互依賴、相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充的方式進(jìn)行合作，克服不同專業(yè)、不同學(xué)科之間的區(qū)隔互動(dòng)障礙，這種聯(lián)合決策和聯(lián)合行動(dòng)未來將是一種常態(tài)。決策過程是靈活的、包含反思因素的，對(duì)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員都有明確的角色期望，他們之間有著良好的開放的溝通態(tài)度，互相尊重彼此的專業(yè)技能，理解不同角色的情景因素，有效支持生物醫(yī)學(xué)視角和醫(yī)學(xué)疾病的心理社會(huì)視角的有效融合（如圖3）。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以建立人才引進(jìn)機(jī)制、薪酬完善和職稱評(píng)定激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模和入住老年人數(shù)量和狀態(tài)，明確人才數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。很多醫(yī)院將社會(huì)工作者納入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)建了臨床社會(huì)工作服務(wù)信息平臺(tái)，可以共享生理病例和人文病例，聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員共同制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“危機(jī)干預(yù)流程圖”，建立臨床轉(zhuǎn)介、個(gè)案跟進(jìn)規(guī)范，實(shí)施醫(yī)養(yǎng)院院內(nèi)院外的雙督導(dǎo)機(jī)制，每周開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與案例討論，滿足了團(tuán)隊(duì)對(duì)社會(huì)工作的角色期待，提升了團(tuán)隊(duì)的合作效能[22]。社會(huì)工作人員可以在團(tuán)隊(duì)之間或者內(nèi)部建立共享信息、角色、能力、責(zé)任等多個(gè)方面協(xié)作的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，形成規(guī)范的質(zhì)量評(píng)估機(jī)制和經(jīng)費(fèi)支持體系，提升遇到問題時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力；在績效評(píng)定和職稱晉升機(jī)制方面予以改革優(yōu)化，對(duì)各類復(fù)合型人才實(shí)現(xiàn)真正的“拴心留人”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的人才建設(shè)戰(zhàn)略目標(biāo)。社會(huì)工作團(tuán)隊(duì)把夯實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平和提升服務(wù)對(duì)象的認(rèn)可滿意度作為養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的生命線，挖掘推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐潛能，構(gòu)建新的格局。

3. 4 社會(huì)工作建構(gòu)多元化的福利聚合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系

為了保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)朝向個(gè)性化、可持續(xù)、高質(zhì)量方向發(fā)展，應(yīng)該加大精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧護(hù)理、社會(huì)工作、康復(fù)、健康管理等多個(gè)領(lǐng)域的高層次人才隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作+志愿者”同向同行服務(wù)體系的發(fā)展。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是為服務(wù)對(duì)象提供非醫(yī)療診斷和非臨床療愈的專業(yè)人士，是引導(dǎo)志愿者為服務(wù)對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)的心理關(guān)愛、社會(huì)服務(wù)的最佳設(shè)計(jì)師。醫(yī)務(wù)社工和志愿者聯(lián)動(dòng)機(jī)制的發(fā)展需要智能化信息平臺(tái)為介質(zhì)，為老年人的個(gè)性化需求和“醫(yī)務(wù)社工+志愿者”服務(wù)水平的評(píng)估提供科學(xué)全面的測量工具，深度開發(fā)和合理利用醫(yī)聯(lián)體模式下的智慧醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，共享居家、機(jī)構(gòu)、社區(qū)的老人健康評(píng)估數(shù)據(jù)和不同層級(jí)的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的信息，優(yōu)化和完善評(píng)估指標(biāo)體系的適用性和客觀性[23]。智慧醫(yī)養(yǎng)照護(hù)系統(tǒng)作為醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的匯聚點(diǎn)，可以提供多種量身定做的需求產(chǎn)品，規(guī)劃品牌建設(shè)，創(chuàng)新性地開展品牌項(xiàng)目?！搬t(yī)務(wù)社會(huì)工作+志愿者”服務(wù)可以根據(jù)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)參與設(shè)計(jì)潛在的智能環(huán)境和智能工具，比如公益影院、志愿服務(wù)集市、親子活動(dòng)模擬劇場、機(jī)器人互動(dòng)等，這些智能化專業(yè)化服務(wù)都可以為老年人提供非侵入性的功能性與非功能性的體驗(yàn)和服務(wù)，以開展實(shí)踐服務(wù)為載體，最大限度和范圍實(shí)現(xiàn)需求、資源與服務(wù)的精準(zhǔn)對(duì)接?！搬t(yī)務(wù)社會(huì)工作+志愿者”社會(huì)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)包含社會(huì)工作指導(dǎo)下的志愿者的內(nèi)生力量的評(píng)估與發(fā)揮，比如組建“醫(yī)養(yǎng)藝術(shù)志愿服務(wù)隊(duì)”“安全健康志愿服務(wù)隊(duì)”“暖心溝通志愿服務(wù)隊(duì)”等分類分層的志愿形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的精細(xì)化服務(wù)，既能夠推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展，還能提升志愿者的服務(wù)水平和能力。這種社會(huì)工作服務(wù)與志愿服務(wù)同向同行的服務(wù)平臺(tái)還可以推廣更多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類型與模式，讓不同需求的老年人可以選擇適合自身的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)支持模型，滿足他們的多元化的空間選擇需求，還可以將家庭照護(hù)支持納入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與社會(huì)治理相結(jié)合，鼓勵(lì)發(fā)展“老老相助”和“代際相助”模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作+志愿者”服務(wù)助力常態(tài)化。社會(huì)工作團(tuán)隊(duì)還可以通過專業(yè)的小組活動(dòng)或者個(gè)案服務(wù)把陌生的外部社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)變成親民的精準(zhǔn)供給的服務(wù)源，構(gòu)建適合老年人人文關(guān)懷和情感照護(hù)的文化圈，創(chuàng)新自己專業(yè)的服務(wù)特色，提高適老化建設(shè)水平。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的正式和非正式照護(hù)者利用這樣的智能化的科學(xué)化的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建多層次的社會(huì)支持關(guān)系，發(fā)展一個(gè)新的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)福利聚合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)與老年人的綜合健康需求的最佳供需匹配。

4 結(jié)語

在全面深化改革和高質(zhì)量發(fā)展的重要時(shí)期，社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的重要性日益凸顯，對(duì)于積極應(yīng)對(duì)人口老齡化和助推健康老齡化具有極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。新時(shí)代新時(shí)期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需要發(fā)揮社會(huì)工作專業(yè)優(yōu)勢，形成“參與社會(huì)治理-助力機(jī)制整合-跨學(xué)科共識(shí)協(xié)作-多元化福利聚合”的服務(wù)優(yōu)化路徑，積極有效地化解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)中的困境，構(gòu)建中國式現(xiàn)代化特色的高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理體系的現(xiàn)代化，為實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)提供可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

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