乳腺癌患者選擇腔鏡或開放手術(shù)方式對術(shù)后生活質(zhì)量的影響

【摘要】 目的 探討腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)對乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。方法 收集344例接受了手術(shù)治療的女性乳腺癌患者的資料，按術(shù)式進行分組，其中腔鏡手術(shù)組92例、開放手術(shù)組252例。采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（FACT-B）調(diào)查患者術(shù)后的生活質(zhì)量，比較2組的差異。結(jié)果 2組的FACT-B條目“我滿意我的性生活”“我能工作（包括家里工作）”“我的工作（包括家里工作）令我有成就感”“我感到在性方面有吸引力”“我仍能感到像一個女人”“我擔心緊張對我的疾病造成影響”比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05），腔鏡手術(shù)組均優(yōu)于開放手術(shù)組。其余條目2組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。結(jié)論 接受腔鏡手術(shù)的乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于接受開放手術(shù)的患者。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；乳房切除；腔鏡手術(shù)；開放手術(shù)；生活質(zhì)量

The impact of endoscopy surgery or open surgery on postoperative quality of life in patients with breast cancer

GAO Fangfang1， FAN Pingming1， Lü Pengfei1， WEI Changyuan2， JIANG Chaona3

（1.Department of Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102， China；2.Department of Breast Surgery， Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China；3.College of Basic Medicine and Life Sciences， Hainan Medical University， Haikou 571199， China）

Corresponding author： JIANG Chaona， E-mail： hy0206038@hainmc.edu.cn

【Abstract】 Objective To analyze the impact of endoscopy surgery and open surgery on the quality of life of breast cancer patients. Methods Three hundred and forty-four female breast cancer patients who underwent two different surgical methods were collected， including 92 cases in the endoscopic surgery group and 252 cases in the open surgery group. Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast （FACT-B） was used to investigate the quality of life of patients after surgery in two groups. Results The FACT-B items“I am satisfied with my sex life”“I am able to work （including home work）”“My work （including home work） makes me feel a sense of accomplishment”“I feel sexually attractive”“I still feel like a woman”“I worry about the effect of stress on my disease”were statistically significant in two groups （all P < 0.05），the endoscopic surgery group was superior to the open surgery group. There was no significant difference in the other items between the two groups （all P > 0.05）. Conclusion The quality of life of breast cancer patients undergoing endoscopy surgery was better than that of patients undergoing open surgery.

【Key words】 Breast cancer； Mastectomy； Endoscopy surgery； Open surgery； Quality of life

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，近年來其年發(fā)病率顯著飆升［1-3］。隨著醫(yī)學的進步，乳腺癌的診斷和治療方面已取得了重大進展，由于篩查技術(shù)的完善，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)已使其向可治愈的實體腫瘤轉(zhuǎn)化［4］。由于癌癥病例檢出數(shù)量的增加以及5年生存率的提高［3］，接受治療的乳腺癌患者也逐漸增多，如何提高這類患者的生活質(zhì)量已成為臨床關(guān)注的焦點［2-3， 5］。患者的生活質(zhì)量在很大程度上取決于治療方案的選擇［3， 6-7］。目前，乳腺癌的治療趨于多學科合作，根據(jù)腫瘤類型、大小、分期、分級、分子分型、遺傳易感性等對患者進行個體化治療。在大多數(shù)情況下，乳腺癌的治療仍以手術(shù)為主［2-3］，而手術(shù)方式的選擇是影響乳腺癌患者生活質(zhì)量的重要因素，因此，對經(jīng)手術(shù)治療后的乳腺癌患者的生活質(zhì)量進行評估的研究尤為重要［3］。近年來，新的乳腺癌手術(shù)方式在治療疾病的同時也力求達到皮膚表面不留瘢痕及雙側(cè)乳房對稱等的效果［8］，腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)性、精準性、美容效果好等優(yōu)點逐漸成為優(yōu)選［9］。但是，該手術(shù)方式對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，尚未能普及全國，因此國內(nèi)有關(guān)于乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究仍以分析保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)為主［3， 7］，針對腔鏡手術(shù)的研究則較少。為了補齊該領(lǐng)域的短板，本研究旨在比較選擇腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)女性乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量，以期為臨床提供可靠的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月至2023年2月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的72例女性乳腺癌患者和廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的272例女性乳腺癌患者為研究對象。手術(shù)由范平明或韋長元手術(shù)團隊完成，手術(shù)步驟基本一致，其中腔鏡手術(shù)組92例、開放手術(shù)組252例。納入標準：①年齡18～70歲；②符合Ⅰ～Ⅱ期浸潤性乳腺癌或原位癌的診斷；③原始病變直徑≤3 cm；④病變與乳暈復合體之間的距離≥2 cm；⑤通過體格檢查和MRI確定皮膚未受累，并且經(jīng)MRI證實腫瘤局限于乳腺；⑥不適合接受保乳手術(shù)的患者；⑦體力狀況ECOG評分標準（Zubrod-ECOG-WHO）評分為0～2分。排除標準：①患嚴重的內(nèi)科疾病，存在手術(shù)禁忌證；②患有精神疾病無法配合研究；③懷孕或哺乳期；④近5年內(nèi)有其他腫瘤病史；⑤正接受持續(xù)全身性類固醇治療或因器官移植需要接受免疫抑制治療。本研究經(jīng)2家醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會批準［海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院批件號：2022（科研L）第（178）號；廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理批件號：LW2024040］，所有患者知情同意。

1.2 研究方法

調(diào)查人員經(jīng)過培訓，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容和要求對納入患者進行調(diào)查，并對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分組、分層和賦值。一般信息通過病歷檔案和面對面詢問相結(jié)合的方式獲得；選擇手術(shù)意愿的調(diào)查表通過主治醫(yī)生與患者一對一的訪談獲得，調(diào)查內(nèi)容包括患者對手術(shù)的選擇（腔鏡/開放）、家屬的意見（腔鏡/開放）、外科醫(yī)師的建議、選擇手術(shù)主要考慮的因素［外科醫(yī)師的建議、腫瘤直徑、乳房美學（BREAST-Q評分量表）、是否重建乳房等］［1， 4］；治療情況通過追蹤各種檢查報告獲得［10］；患者的生活質(zhì)量評估采用2018年度歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B），該量表分為5個部分（共36個條目，每個條目0～4分），包括生理狀況、情感狀況、社會家庭狀況、功能情況、附加關(guān)注，分值越高表示生活質(zhì)量越佳［10］。本研究的納入患者均為乳腺癌Ⅰ～Ⅱ期的早期無明顯癥狀患者，均于健康體檢時發(fā)現(xiàn)或偶然發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ACT-B評估顯示術(shù)前乳腺癌對2組患者生活質(zhì)量均無影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；無序分類資料用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗。雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組女性乳腺癌患者基本信息比較

2組患者的植入假體重建、乳房美觀度依據(jù)、絕經(jīng)狀態(tài)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均 < 0.05），其余基本信息具可比性（P均> 0.05）。

2.2 腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組女性乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

2組術(shù)后生理狀況、情感狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2、3。在社會家庭狀況方面，腔鏡手術(shù)組“我滿意我的性生活”的得分高于開放手術(shù)組（P < 0.05），見表4。在術(shù)后功能狀況方面，腔鏡手術(shù)組“我能工作（包括在家里工作）”“我的工作（包括家里的工作）令我有成就感”得分高于開放手術(shù)組（P均< 0.05），見表5。在術(shù)后附加關(guān)注方面，“我感到在性方面有吸引力”“我仍能感到像一個女人”“我擔心緊張對我的疾病造成影響”這幾個條目2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05），見表6。2組術(shù)后乳房外觀比較見圖1。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，以及國家對乳腺癌和宮頸癌“兩癌”篩查的普及，越來越多的乳腺癌病例在早期被發(fā)現(xiàn)［11］。乳腺癌治療方法的多元化也使得患者的總體生存期得到延長，但提高患者術(shù)后生活質(zhì)量仍然是一個巨大挑戰(zhàn)［12］。乳腺癌患者在術(shù)后常常要面對疼痛和自我形象惡化等問題，這些問題不僅在短期內(nèi)會對她們造成困擾，而且也會對她們的生理健康、情感狀態(tài)、日常功能以及社會家庭生活產(chǎn)生長遠影響?；颊咂谕淖兓偈谷橄偻饪漆t(yī)師不斷探索新技術(shù)，以全面解決腫瘤根除和提高患者整體生活質(zhì)量的問題［1］。

選擇不同的手術(shù)方式極有可能影響患者生活質(zhì)量，本研究采用FACT-B對344例接受手術(shù)治療的女性乳腺癌患者進行了問卷調(diào)查以比較不同術(shù)式患者術(shù)后的生活質(zhì)量。FACT-B主要調(diào)查了患者的個體感受、治療不良反應以及她們在社交親密度、家庭和精神支持等方面的情況。結(jié)果顯示，盡管腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組在大多數(shù)條目上比較差異無統(tǒng)計學意義，但腔鏡手術(shù)組“我滿意我的性生活”“我能工作（包括在家里工作）”“我的工作（包括家里的工作）令我有成就感”“我感到在性方面有吸引力”“我仍能感到像一個女人”“我擔心緊張對我的疾病造成影響”這幾個條目2組比較差異有統(tǒng)計學意義。這提示，在制定手術(shù)方案時，應當充分考慮手術(shù)的根治性、微創(chuàng)性、精準性以及美容效果，以提高患者的生活質(zhì)量。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者個人情況及疾病程度為其制定科學的治療方案，引導患者選擇既能達到根治目的，又能減少身體創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復速度和提高生活質(zhì)量的術(shù)式，這是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。在疼痛感受方面，術(shù)后疼痛會干擾患者的情緒、行走能力、睡眠等，本研究顯示腔鏡手術(shù)組得分與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學意義，這提示盡管腔鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷程度較開放手術(shù)小，但腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)術(shù)后患者的疼痛程度不一定有差異，這也可能與個體的疼痛閾值有關(guān)。研究表明，強大的家庭支持可能有助于提高患者的恢復能力，因此有必要增強乳腺癌患者的家庭支持［13］。本研究顯示2組的“我得到了家人的支持”條目得分雖然比較差異無統(tǒng)計學意義，但腔鏡手術(shù)組的平均秩次高于開放手術(shù)組，考慮可能與腔鏡手術(shù)治療后的美容效果更易讓患者及其家屬接受且患者更易獲得支持有關(guān)［14-17］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，早期乳腺癌患者經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化治療后，預后普遍樂觀，生存期也顯著延長［9］。因此，患者對術(shù)后生活質(zhì)量的期望也在逐步提升，對術(shù)后美學抱有更高的期望［1］。在這一過程中，關(guān)注乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量變得尤為重要，這不僅包括生理層面的恢復，還涉及性健康、心理狀態(tài)、自我形象和情緒等多個方面。多項研究已經(jīng)對乳腺癌患者的性健康狀況進行了評估，發(fā)現(xiàn)高達90%的乳腺癌患者存在性功能障礙問題［2， 18］。這一問題通常與手術(shù)后患者身體形象的改變密切相關(guān)，因此值得給予更多的關(guān)注，并采取相應的健康干預措施［2， 19］。乳房是女性第二性器官，而乳腺癌手術(shù)治療是非常具有破壞性的，在治療的美學效果和潛在疾病背景下效果的不確定性方面均會引起患者的恐懼和焦慮進而影響生活質(zhì)量［3］。接受過根治性手術(shù)治療的患者可能會感到自身有缺陷，導致自信心降低和社會層面自尊心不穩(wěn)定，這也是影響患者生活質(zhì)量的一大因素［3］。在本研究中，腔鏡手術(shù)組“我滿意我的性生活”“我感到在性方面有吸引力”“我仍能感到像一個女人”這幾個條目的得分優(yōu)于開放手術(shù)組，這提示接受腔鏡手術(shù)的患者在性功能、性滿意度以及身體形象的評價上更為積極，心理影響相對較小，從而在這些方面享有更高的生活質(zhì)量［9］。對于接受開放手術(shù)的女性患者來說，術(shù)后性生活質(zhì)量下降是一個不容忽視的問題，有研究者指出，在這種情況下，對其伴侶進行健康教育顯得尤為重要，伴侶的關(guān)心、鼓勵和支持對于改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)和性問題至關(guān)重要［7， 20］。

乳房的切除可能會導致患者感到悲傷、失望、緊張、畏懼以及產(chǎn)生對未來的擔憂［15］。本研究顯示，在術(shù)后情感狀況方面，腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學意義，這表明當手術(shù)涉及乳房切除時，無論采取何種術(shù)式，患者的情感狀況均可能受到一定的影響［14， 21］。有研究顯示，腔鏡手術(shù)在乳腺癌治療中的應用可以提高患者對乳房和胸部健康的滿意度，進而改善其社會心理和性健康［9， 22］，而本研究也顯示腔鏡手術(shù)組“我能工作（包括在家里工作）”“我的工作（包括家里的工作）令我有成就感”條目得分優(yōu)于開放手術(shù)組，提示該組患者在工作能力和工作成就感方面表現(xiàn)更佳，在社會功能方面表現(xiàn)更好［23-24］。這也提示，提高患者的社會功能對于提升其整體生活質(zhì)量具有重要意義。

近年來，乳腺癌手術(shù)已趨于保乳方式，但在腫瘤和乳腺體積比高、缺乏供體部位組織或害怕復發(fā)的情況下，乳房切除術(shù)和乳房重建術(shù)仍是治療乳腺癌的最佳方法。研究表明，乳房重建術(shù)對患者的生活質(zhì)量有積極影響。為了減少乳房切除術(shù)的不良影響，本研究中的部分患者選擇了乳房重建術(shù)［25-26］。此外，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)往往會導致乳房組織喪失，保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)（nipple-sparing mastectomy，NSM）在無乳頭乳暈受累的乳腺癌患者中的應用日益廣泛，但該術(shù)式仍會在患者胸壁上留有可見的手術(shù)瘢痕［13， 27-29］。隨著腔鏡技術(shù)的不斷革新和進步，其在乳腺疾病中的應用也日益成熟。特別是經(jīng)腋窩入路的單切口腔鏡逆序法NSM（E-NSM），相較于傳統(tǒng)的NSM，E-NSM實現(xiàn)了乳房表面的無痕效果［1， 29-31］。該術(shù)式顯著提升了患者對乳房和胸部健康外觀的滿意度［27］。本研究中的腔鏡手術(shù)組就是采用了該術(shù)式，本研究結(jié)果也從側(cè)面證實了腔鏡手術(shù)能夠顯著提升術(shù)后的美學效果［1-2， 32］。

本研究存在一定局限性，首先，作為一項觀察性、非隨機對照研究，存在潛在的混雜因素可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差。其次，本研究樣本量較小，因此沒有進行亞組分析。再者，無法排除患者個體感受差異等的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果提示了接受腔鏡手術(shù)的乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于接受開放手術(shù)的患者。因此，條件允許時，在對患者進行了綜合評估后，若其適合接受腔鏡手術(shù)，則宜推薦其選擇該方法以獲得更好的治療效果和生活質(zhì)量。

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（責任編輯：洪悅民）