色素性毛表皮痣的光學治療現狀

[摘要]色素性毛表皮痣也稱為貝克爾痣，臨床主要表現為較大面積的褐色斑片及合并多毛表現，病理上除色素增加外，也有表皮增厚，表皮突下延的情況。本病治療比較困難，激光是目前的主要治療手段，特別是近年來新型皮秒激光、不同激光聯合治療等方面較既往療效顯著，本文就色素性毛表皮痣及其光學治療現狀進行綜述，以期為臨床提供更好的治療選擇。

[關鍵詞]色素性毛表皮痣；激光；強脈沖光；皮秒激光；聯合治療

[中圖分類號]R758.5+1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0194-04

Status of Optical Treatment of Pigmented Hairy Epidermal Nevus

HAO Yueran1， WANG Baoqiang2， TANG Xuemei3

（ 1.Department of Dermatology， Jiangsu Shiermei Plastic Surgery Hospital， Nanjing 210000， Jiangsu， China; 2.Department of Dermatology， Unit 72959 of PLA Hospital， Jinan 250000， Shandong， China; 3. Department of Dermatology， Shouguang Skin Disease Prevention Station， Weifang 261000， Shandong， China ）

Abstract： The pigmented hairy epidermal nevus， also known as Becker's nevus （BN）， is mainly characterized by large areas of brown patches with hypertrichiasis. In addition to the increase of pigment， the thickening of the epidermis and elongated rete ridges is the main pathology characters of BN. The treatment of BN remains challenging. Lasersare the main modalities in the treatment of BN，and the development of new picosecond laser and the combined therapies with different lasers lead to significant improvements in efficacy and less side effects . In this report， we reviewed the progress of BN and its laser treatment， in order to provide better treatment options for clinics.

Key words： pigmented hairy epidermal nevus （Becker Nevus）; laser; intense pulsed light; picosecond laser; combined treatment

色素性毛表皮痣（Pigmented hairy epidermal nevus）由Samuel William Becker 1949年首先報道[1]，因而也稱為貝克爾痣（Becker's nevus， BN）、貝克爾黑變?。˙ecker's melanosis）、貝克爾色素性錯構瘤（Becker's pigmentary hamartoma）和痣樣黑變?。∟evoid melanosis）[1-2]。在某些地區(qū)，其發(fā)病率在年輕男性中可高達2%～4%[2]，男性更多見（男︰女=1.9︰1），而女性發(fā)病往往早于男性[3]。雖然BN本身無癥狀，色素斑也不會惡變，但大片色斑和多毛等影響美容問題令人困擾，其治療也很有挑戰(zhàn)，目前對該病的認識有待進一步提高。

1 色素性毛表皮痣的臨床表現及發(fā)病機制

本病通常表現為界限清晰的色素沉著斑片伴或不伴多毛[1]，有時候斑片隨著年齡增加皮損會增厚，形成褐色斑塊。本病青春期男性伴多毛往往多于女性[3]，本病好發(fā)部位為肩部、前胸或肩胛骨上[1]，也可出現在非典型部位，如下背部、下肢，近年來，面部受累越來越多見，特別是男性患者[3]，面部皮疹往往不典型，容易誤診。本病通常同側發(fā)病，也有雙側發(fā)病的報道。BN可能在出生時就出現，也可能在兒童早期發(fā)展，但大多數病例都是在青春期前、青春期或青春期后不久首次發(fā)現的，患者往往青春期皮損明顯擴大[4-5]。文獻中也描述了有家族性病例[2-3]。本病也可能與濕疹、基底細胞癌和神經纖維瘤等其他疾病相關[6]；有報道稱色素性毛表皮痣與其他發(fā)育異常相關，有學者提出了“貝克爾痣綜合征”一詞用于同時發(fā)生貝克爾痣和單側乳腺發(fā)育不全或其他皮膚、肌肉發(fā)育不全，或骨骼缺損[6-7]。

本病發(fā)病機制尚未明了，一般認為性激素受體（包括雌激素、雄激素和孕激素受體）在BN的發(fā)生中發(fā)揮作用[8]，因為雌激素（17β-雌二醇）增加了人類黑素細胞培養(yǎng)中黑色素的合成，另外紫外線輻射也是重要誘因，特別是面部皮損認為和紫外線輻射關系非常密切[3]。其病理組織特征主要為表皮突規(guī)則向下延伸、表皮增厚，同時伴有基底層色素含量明顯增加，黑素細胞數量正?；蚵杂性黾樱嫫\層可伴有噬色素細胞存在[4-5]，但近年來也有文獻認為本病黑素細胞數量是增加的。

2 激光治療色素性毛表皮痣的機制

盡管還有其他治療方案，包括手術切除、磨削、化學剝脫、冷凍和局部使用果酸或其他化學剝脫方法[[9-10]，但截至目前，仍認為激光治療是本病的主要方法，20世紀六七十年代開始，最早應用于貝克爾痣治療的激光是氬激光和CO2激光，由于有瘢痕和色素脫失等副作用逐漸被淘汰，隨著選擇性光熱作用理論和脈沖激光的應用，激光在BN的治療領域得到了一定發(fā)展。關于激光治療BN的機制主要有以下幾個方面：①利用調Q激光特別是皮秒激光的光機械效應破壞色素，淡化色素性皮損；BN臨床上主要表現為褐色斑，其表皮基底層呈色素增加性改變，理論上可以針對黑色素這一靶色基進行干預，通過皮損中基底層黑素細胞及含黑色素比較多的基底層細胞吸收激光的能量，轉換成機械能破壞黑素顆粒和黑素細胞，進而減少基底層的色素，實現淡化色斑的目的；臨床上各類調Q激光，特別是皮秒激光治療BN有效就是基于這一原理[11]。②長脈寬激光通過對皮損部位脫毛改善皮損，BN往往伴有毛發(fā)增加，通過多次激光脫毛后，減少皮損部位的毛發(fā)來改善皮損。③其他機制：例如點陣CO2激光或鉺激光可以通過局灶性光熱作用機制破壞部分色素、去除部分組織，從而實現淡斑和減輕皮損厚度、改善皮損外觀[11]。根據不同激光的作用機制，可以選擇不同的激光設備聯合治療，達到淡化色素斑、去除多余毛發(fā)、改善皮損厚度等目的。

3 色素性毛表皮痣的光學治療現狀

3.1 Q開關激光：Q開關激光指的是通過系列技術將激光的脈沖寬度控制在納秒或皮秒級別，以小于黑素小體的熱弛豫時間的脈寬發(fā)射時，激光的能量將被局限于靶色基內，激光的能量來不及彌散產生光機械效應致使靶色基爆破碎裂，進而代謝實現淡化色素斑的目的。最常見的Q開關激光是1 064 nm（532 nm）Nd：YAG激光、694 nm紅寶石激光和755 nm翠綠寶石激光等。紅寶石激光發(fā)射694 nm的波長，脈寬25～40 ns，表皮色素強吸收該波長，因而色素沉著和色素減退并發(fā)癥較為常見，特別是較深皮膚人群。Q開關755 nm波長更長一些，因而穿透更深一些，與Q開關694 nm激光相比，色素減退并發(fā)癥減少；Q開關532 nm激光及694 nm激光治療BN文獻報道結果差異較大，有清除率較高的、很快復色的報道[11]，但副作用包括較嚴重的疼痛、燒灼感、持續(xù)紅斑、色素沉著及色素減退等[11-12]。這兩個波長表皮吸收較多，可能對深膚色患者療效有限且副作用較大。近年來，隨著點陣模式發(fā)射方式的推出，可能會部分提高療效，減少副作用。短波長Q開關激光治療BN容易復發(fā)，推測可能與毛囊周圍較深的黑素細胞未被破壞有關。建議先脫毛治療后再行Q開關激光治療，這樣可能會對降低復發(fā)有積極意義，尚需進一步研究結果證實。

1 064 nm波長激光的穿透深度是目前皮膚科所用激光器中最深的，Wulkan AJ等[13]用Q開關1 064 nm Nd：YAG激光治療11例BN患者，能量密度為10 J/cm2，重復頻率為10 Hz，重疊率為10%，每次間隔2個月，共治療3次。經過3個療程的治療，1例患者表現出明顯的清除率（51%～99%），45.5%的患者（n=5）為中度（26%～50%）改善，27.3%的患者（n=3）為輕度（1%～25%）改善。但在最終治療后6、9、12、15、18和24個月，部分區(qū)域的色素逐漸恢復。兩名患者在治療后沒有觀察到療效，且對毛發(fā)無效。其療效尚待進一步研究。

皮秒755 nm翠綠寶石激光和1 064 nm皮秒激光較之同一波長的納秒級脈寬更短，近年來在色素性問題上展現了比傳統納秒脈寬的激光更佳、更快的療效和更少的副作用[14-16]，成為臨床關注的熱點，但BN研究案例減少，迄今尚缺乏嚴格設計的對照研究比較皮秒激光與納秒激光的療效。

3.2 強脈沖光及長脈寬激光：強脈沖光（IPL）是波長范圍從400 nm到1 200 nm的強脈沖非相干光。IPL治療BN的機制和Q開關激光不同，靶色基吸收強脈沖光的能量轉化為熱能，引起靶目標溫度升高，細胞凋亡等，進而加快色素代謝實現治療表皮色素斑目的，同時IPL也可以脫毛，通過兩方面的機制實現淡化BN治療的目的。一項研究表明，IPL波長550 nm，脈寬5 ms，能量密度7～9 J/cm2，每隔40天治療一次，治療4次后毛發(fā)基本消退，繼續(xù)治療2次，BN的多毛和色素沉著都有明顯改善[17]，未有不良事件發(fā)生。對不伴有多毛的皮損，用高一些的能量密度9～12 J/cm2，5～10 ms脈寬，治療5次，療效也很確切[17]。我國學者研究發(fā)現[18]，用590 nm濾波片的IPL治療BN，能量密度18～22 J/cm2，雙脈沖模式（3～10 ms脈寬，20～30 ms脈沖延遲），治療間隔3個月，最后基于醫(yī)師整體評估和患者滿意度進行療效評價，在每次治療和隨訪期間監(jiān)測副作用，結果24例BN患者（女性9例，男性15例）完成了研究，平均療程數為（5.00±2.17）次。不伴毛發(fā)增殖組的（4.87±0.35）次的改善明顯大于合并多毛性BN組的（3.63±0.89）次（P=0.001），在多毛性BN的治療中，毛發(fā)密度同時降低，隨訪期間未發(fā)現嚴重的色素沉著。認為IPL是一種有效且耐受性良好的治療方法。但最近隨訪文獻對IPL治療BN的療效有爭議，研究者對IPL治療的45例（其中26例合并多毛癥）BN患者進行回顧性研究，結果發(fā)現只有2例患者有超過75%的療效，1例患者51%～75%，其他患者有效率低于50%[19]。提示我們IPL治療BN的療效需要進一步對照研究。

波長800～810 nm波段的半導體激光也被色素靶色基吸收，應用于脫毛及色素的治療，Lapidoth M[20]使用808 nm半導體激光治療4例BN患者，能量密度24 J/cm2，脈寬6 ms，另用810 nm半導體激光治療11例，能量密度10 J/cm2，脈寬20.0 ms。結果發(fā)現療效和患者滿意度相當，且無需麻醉藥膏及皮膚冷卻，未觀察到嚴重的并發(fā)癥。

3.3 剝脫性及非剝脫性點陣激光：由于2 940 nm鉺激光和10 600 nm CO2激光是水分的吸收峰值，兩種激光器很早就應用于皮膚磨削治療，早期有研究證實單純的激光磨削破壞表皮后，BN的皮損有不同程度的減輕[21-22]。2017年，有學者[22]報道了10例BN患者接受鉺激光磨削治療，該組患者皮膚類型為Ⅲ～Ⅴ型，均經病理確診，接受一次鉺激光治療，治療能量密度700 mJ/cm2、短脈沖、3 mm光斑，治療的終點反應為針尖樣出血點。治療后1周、1個月、3個月、6個月和12個月進行隨訪評價。結果7例患者完成研究，5例顯著改善，2例中度改善。平均上皮化時間為7 d，該組患者均出現術后紅斑，持續(xù)達6周，且均有持續(xù)超過24 h的疼痛、持續(xù)6個月以上的炎癥后色素減退。持續(xù)較長時間的紅斑、色素異常及疼痛等并發(fā)癥限制了剝脫性激光的普及。

近年來，隨著點陣激光的應用，剝脫性點陣激光展現了一定的療效，Meesters AA[23]應用點陣CO2激光治療11例BN患者，能量密度10 mJ/微光斑，每次治療4遍，共治療3次，治療間隔為6周，隨訪6個月；根據視覺模擬量表（VAS）對色素沉著的改善進行評分，最后一次治療后3個月VAS為3.8，6個月VAS為5.0。此外，治療后表皮黑色素指數與正常皮膚相當，點陣CO2激光展現了對BN一定的療效。但也有色素沉著、水皰及燒灼感等并發(fā)癥發(fā)生。1 550 nm非剝脫點陣激光由于其對表皮損傷較輕，治療后皮膚修復時間顯著縮短，且并發(fā)癥減少，對BN療效與點陣CO2激光相當[24]。需要注意的是，剝脫性激光及各種點陣激光治療BN對色素有一定的療效，對多毛癥基本無效。

3.4 激光聯合治療：考慮到各類設備均有自己的不足之處，不同設備的聯合應用可以提高療效，近年來，臨床進行了諸多的探索，激光聯合的模式有長脈寬激光聯合、長脈寬激光與點陣激光聯合、Q開關激光與點陣激光治療等[11]。Wulkan AJ等[13]探索長脈寬1 064 nm激光和長脈寬755 nm翠綠寶石激光治療BN的療效，對1例20歲的IV型皮膚男性BN患者進行治療，患者皮疹位于肩部、合并多毛癥的典型皮損，接受了5次長脈寬1 064 nm Nd：YAG激光治療（能量密度26～27 J/cm2，脈沖寬度10 ms，光斑直徑15 mm），間隔約6周，隨后接受6次治療長脈寬755 nm翠綠寶石激光治療（能量密度60～70 J/cm2、脈沖寬度1.5 ms、光斑直徑6 mm，動態(tài)冷卻裝置設置為20 ms/20 ms），治療間隔為3個月。經治療后患者皮損顯著改善，在第一次治療后，患者經歷了輕微的水腫和輕微的水皰，未顯示任何長期不良反應。Trelles M A等[12]報道了Q開關1 064 nm激光治療后聯合鉺激光磨削治療1例BN患者，患者獲得了皮損基本痊愈的療效。更多時候激光聯合的目的是另外一個激光設備可以克服某個激光設備的副作用。Balaraman B等[25]應用Q開關755 nm翠綠寶石激光治療1例不伴多毛的BN患者，能量密度 7.5～8 J/cm2，50 ns脈寬，治療3次，間隔4～6周。結果該患者出現了炎癥后色素減退，遂采用1 550 nm非剝脫點陣激光治療，能量密度為30～70 mJ，覆蓋率20%～32%，每次治療8遍，共計治療10次，間隔4～8周。末次治療后改善75%，且隨訪18個月療效持續(xù)穩(wěn)定。

4 小結

BN的主要組織學特征為基底層色素增加和表皮突下延、表皮不同程度增厚，大部分皮損合并多毛，目前BN的治療一直圍繞如何去除色素及多毛展開。理論上理想的波長應該針對色素及多毛，IPL符合該要求，但臨床療效遠遠低于預期，提醒我們要重視BN的表皮突下延和表皮增厚對治療的影響。目前BN的激光治療剛起步，一般認為如合并多毛可先進行脫毛治療，再行去色素治療，皮秒激光去除色素、不同激光的聯合治療去除色素及多毛等體現了一定的優(yōu)勢，但仍需更多的對照研究證實。治療應該考慮患者的皮膚類型、皮損是否合并多毛等因素，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2023-01-21

本文引用格式：郝悅然，王保強，唐雪梅.色素性毛表皮痣的光學治療現狀[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（9）：194-197.