富血小板血漿聯(lián)合點陣激光在瘢痕防治中的應(yīng)用及研究進展

[摘要]皮膚瘢痕對患者的生理和心理都造成了極大痛苦，然而常規(guī)的治療手段仍無法達到十分滿意的效果。近年來，激光作為一種新的方法已逐步被用于瘢痕的治療，尤其是點陣激光被越來越多地運用到臨床，但點陣激光術(shù)后引起的不良反應(yīng)使它的應(yīng)用受到了一定限制。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是一種外周血小板濃度高于基線的自體血漿，能夠降低點陣激光治療后的不良反應(yīng)，在整形外科多種疾病的治療中有廣闊的發(fā)展前景。本文就PRP聯(lián)合點陣激光在瘢痕治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并針對PRP聯(lián)合點陣激光治療不同瘢痕類型，包括增生性瘢痕、萎縮性瘢痕和瘢痕疙瘩的療效及研究進展總結(jié)概述。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿；點陣CO2激光；瘢痕；聯(lián)合治療；痤瘡

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0189-04

Application and Research Progress of Platelet-rich Plasma Combined with Fractional Laser in the Prevention and Treatment of Scar

WANG Deyue， GONG Ling， DONG Xianglin

（ Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， Xinjiang， China ）

Abstract： Skin scarring causes great physical and psychological suffering to patients， yet conventional treatments are still unable to achieve very satisfactory results. In recent years， laser has been gradually used as a new method for scar treatment， especially fractional laser has achieved encouraging results and is increasingly being used in clinical practice. PRP is an au tologous plasma with higher peripheral platelet concentration than baseline， which can reduce the adverse effects after fractional laser treatment and has a promising future in the treatment of various diseases in plastic surgery. This article presents the current status of the application of PRP and fractional laser in scar treatment and reviews the progress of research on the efficacy of PRP combined with fractional laser on different scar types， including hypertrophic scar， atrophic scar and keloid.

Keyword： platelet-rich plasma; fractional CO2 laser; scar; combination therapy; acne

瘢痕為皮膚損傷后修復(fù)的一種結(jié)果，在創(chuàng)面愈合過程中，膠原蛋白在多種因素的調(diào)控下合成與降解，當兩者呈失衡狀態(tài)時，則會引起病理性瘢痕。瘢痕多發(fā)生在燒傷、外傷、炎癥及外科手術(shù)后，會給患者的皮膚功能、形態(tài)外觀和身心健康造成不同程度的損害。由于病因不明，沒有確切的治療方法，瘢痕的治療仍然是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)。點陣激光已被證實在瘢痕治療方面有效，但術(shù)后引起的不良反應(yīng)使其在臨床使用上受到了一定限制。目前，已有的研究表明，富血小板血漿（PRP）聯(lián)合點陣激光能夠明顯改善瘢痕的治療效果，是一個新的、有效的治療手段，縮短了紅腫的持續(xù)時間[1-3]。將PRP應(yīng)用在點陣CO2激光防治瘢痕中是一種很有前景的方法。

1 瘢痕的分類及臨床治療方法

瘢痕分類對于確定適當?shù)闹委煵呗灾陵P(guān)重要。我國臨床瘢痕防治專家共識提出，根據(jù)瘢痕解剖形態(tài)可分為增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕癌[4]。迄今為止，沒有一種被普遍接受的療法。目前的治療方法有瘢痕內(nèi)藥物注射（5-氟尿嘧啶、維拉帕米和皮質(zhì)類固醇激素類藥物）、硅凝膠膜、激光治療（脈沖染料激光、點陣CO2激光、Nd︰YAG激光）、壓力療法、手術(shù)（瘢痕切除術(shù)、植皮術(shù)、局部或遠處皮瓣移植術(shù)以及皮膚擴張術(shù)）、放療及冷凍療法等[5]。

2 PRP 治療

2.1 PRP的概念及應(yīng)用：PRP是一種濃縮的自體血漿，其外周血小板濃度高于基線（150 000/μl～350 000/μl），較低的濃度不能促進傷口愈合，更高的濃度也尚未證明能進一步促進傷口愈合[6]。使用血小板濃度500 000～1 000 000/μl的PRP，是目前PRP應(yīng)用的定義，當用倍數(shù)表示時，血小板濃度以高于基線4～8倍為宜[7]。PRP根據(jù)藥理和材料特性可分為四個主要類別：純富血小板血漿（P-PRP），富含白細胞的PRP（L-PRP），純富血小板纖維蛋白（P-PRF），最后是富含白細胞的PRF（L-PRF）[8]，注射使用的一般為純PRP。自20世紀70年代以來，PRP主要用于組織修復(fù)和再生[9]。最初的研究集中在肌肉骨骼和頜面領(lǐng)域的應(yīng)用。近年來，PRP在許多領(lǐng)域都已經(jīng)被證明是有效的，尤其是在皮膚美容和整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多。包括面部年輕化、脫發(fā)、瘢痕、皺紋、擴張紋、真皮填充、慢性潰瘍以及增強激光療效和加快激光術(shù)后傷口修復(fù)等[10]。

2.2 PRP治療瘢痕的作用機制：PRP具有通過α顆粒和致密顆粒中的內(nèi)容物向靶組織提供高濃度生長因子的潛力。α顆粒含有七種基本生長因子：血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、上皮生長因子（EGF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等[11]。PRP在為組織修復(fù)提供原材料的同時，通過α顆粒釋放的高濃度生長因子作用于有愈合能力的細胞，以促進細胞增殖（有絲分裂）和刺激血管向內(nèi)生長（血管生成）；通過致密顆粒中含有的血清素、組胺、多巴胺、鈣和腺苷等生物活性劑，以增加膜通透性并調(diào)節(jié)炎癥過程[6，11]。從而在早期創(chuàng)面修復(fù)過程中達到皮膚組織再生和控制過度炎癥反應(yīng)的目的，減少瘢痕形成。并且通過高濃度的白細胞促進傷口早期愈合和防止感染。這些生長因子和PRP一樣也是高度濃縮的，但各個種類所占比例和正常人一致，這使得PRP在不引起組織生長失控的情況下，還可以加速愈合進程。PRP可以增加透明質(zhì)酸與成纖維細胞膠原合成，用于修復(fù)丟失的膠原蛋白和彈性纖維，改善萎縮性瘢痕。PRP中的TGF-β刺激基底膜蛋白的分泌，例如層黏連蛋白、IV型膠原和肌腱蛋白，基底膜的迅速修復(fù)可能會減少色素沉著[12]。

2.3 PRP的制備：PRP可以手動制備，也可以使用自動化設(shè)備或試劑盒制備。在手動制備方法中，從患者身上抽取20～60 ml新鮮血液，加入抗凝劑并離心混合物。在二次離心法中，最初的緩慢離心步驟將血液分為三層：管頂部的低血小板血漿（PlHdDwPup2dbCn+r1wpmDE5P1cE/stGqm4d7WnEVOovNI=atelet poor plasma，PPP），中間的PRP和底部的紅細胞。丟棄紅細胞后將剩余兩層轉(zhuǎn)移到另一個試管中，進行第二次離心后，再丟棄PPP，最終產(chǎn)物主要由PRP組成[11]。在應(yīng)用PRP之前，必須添加激活劑，通常采用凝血酶或者氯化鈣。加入激活劑后，PRP中的α顆粒立即開始分泌多種生長因子，在10 min內(nèi)分泌70%的儲存生長因子，在1 h內(nèi)幾乎達到100%，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該在準備使用PRP時再激活[6]。由于傳統(tǒng)的二次離心法制備PRP步驟繁瑣，而且制備過程中需要添加異種凝血酶和抗凝血制品，有潛在污染、致敏、免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的風險。目前，在自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識中提出：成分血單采集為首選方案，血袋采集和PRP專用分離套裝推薦為備選方法[7]。不同體系的PRP制劑在應(yīng)用和療效方面存在差異，薛晨紅等[13]研究提出了用改良的Choukroun法制備PRP，比正常血漿含有更高濃度的生長因子，且制備方法相對簡便、經(jīng)濟，尤其適用于有創(chuàng)的皮膚美容激光術(shù)后外涂以促進創(chuàng)面修復(fù)。

3 點陣激光治療

從20世紀80年代開始，激光表面修復(fù)技術(shù)在處理多種不同美學適應(yīng)證方面有了很大的進展。點陣激光在治療時，將一束光線散布成規(guī)則排列的微小激光束，產(chǎn)生精確、均勻的組織汽化柱，使膠原纖維得到再生和重新排布，實現(xiàn)瘢痕治療的作用[14]。且點陣激光治療時患者無痛苦，且隨治隨走，不會對患者日常生活造成很大影響，提高了治療的依從性。雖然激光技術(shù)有著更高的安全性和減少傷口愈合時間的優(yōu)勢，但同時也有很多并發(fā)癥。例如治療后立即出現(xiàn)灼痛感，紅腫、滲出、紫癜、色素異常（沉著、減弱或脫失）、痤瘡樣皮疹、皮炎和瘢痕等[15-16]。很多患者難以接受，尤其是治療后的色素沉著對于膚色偏深的亞洲人群影響更大，這些不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用范圍。

4 PRP聯(lián)合點陣CO2激光治療

有研究表明，PRP能明顯改善激光治療瘢痕的療效，與單獨使用點陣CO2激光相比，聯(lián)合PRP治療具有更少的副作用和更短的停機時間[17]。兩者對瘢痕治療有協(xié)同作用，但是PRP聯(lián)合CO2點陣激光作用的分子機制至今尚未完全闡明?？赡艿臋C制是點陣CO2激光治療后產(chǎn)生的微熱區(qū)促進PRP更好的吸收，并在皮膚表面形成微孔，從而促使PRP遞送入真皮層，釋放出多種生長因子，直接與創(chuàng)面表皮發(fā)生作用，增強白細胞的殺菌作用，防止創(chuàng)面感染，加快愈合速度[18-19]。在顯著減少PRP皮內(nèi)注射疼痛的同時，也保持了PRP的療效[20]。

在2018年Min S等[1]的一項隨機、單盲試驗中，使用PRP輔助點陣CO2激光治療的一側(cè)臉比另一側(cè)臉臨床恢復(fù)速度更快，免疫組織化學和細胞培養(yǎng)指標增強，術(shù)后28 d顯示TGFβ1和TGFβ3蛋白產(chǎn)物含量明顯增高，c-myc、TIMP和HGF蛋白的表達也明顯增高，聯(lián)合治療后，成纖維細胞中p-Akt，TGFβ1， TGFβ3，β-catenin，Collagen 1和Collagen 3的表達水平提高，并與治療時間及PRP應(yīng)用劑量相關(guān)，這項實驗表明PRP通過提高TGF-β和c-myc的表達而促進膠原沉積，通過上調(diào)TGF-β和肝細胞生長因子的表達抑制激光引起的炎癥反應(yīng)。通過血管收縮因子減少激光誘導的紅斑、水腫和干燥等不良反應(yīng)的嚴重程度，顯著縮短了激光治療的周期[1，21]。還減少了炎癥后色素沉著的出現(xiàn)，是深膚色患者的理想治療方法。

4.1 治療萎縮性瘢痕

4.1.1 痤瘡萎縮性瘢痕：痤瘡是一種慢性皮膚病，根據(jù)病程不同，其特征是出現(xiàn)各種皮膚疹，如開放性和閉合性粉刺、膿皰、丘疹和囊腫[22]。治療方法選擇不當或嚴重的痤瘡可導致萎縮性瘢痕的形成[23]。點陣CO2激光是治療萎縮性瘢痕的金標準，此外，PRP的應(yīng)用不僅加速了恢復(fù)過程并減少了不良事件?？衫眉す馕?chuàng)技術(shù)和PRP促創(chuàng)面愈合的作用，加速皮膚組織的修復(fù)和再生，從而達到痤瘡后萎縮性瘢痕消退和淡化的目的。

Abdel A A等[24]進行了一項研究，采用消融點陣CO2激光治療了30例痤瘡后瘢痕患者，只有面部右側(cè)接受皮內(nèi)注射自體PRP（每點0.1 ml，間隔1～1.5 cm）。激光分兩次（每3～4周）治療，最后一次激光療程后6個月由兩名皮膚科醫(yī)生根據(jù)數(shù)碼照片進行評估，右側(cè)的總體改善優(yōu)于左側(cè)（P＜0.001），PRP治療側(cè)激光后紅斑的消退速度更快（P=0.005 2），治療側(cè)未發(fā)生炎癥后色素沉著，治療側(cè)痤瘡樣皮疹的發(fā)生率也明顯較低，且PRP治療側(cè)的患者滿意度也較高（P＜0.001）。另一項Galal O等[25]的研究得出了相似的結(jié)果，該研究包括30例萎縮性痤瘡瘢痕患者，一側(cè)面部接受點陣CO2激光治療，另一側(cè)面部接受激光治療后皮內(nèi)注射PRP。使用皮膚分析攝像系統(tǒng)（Antera 3D?，愛爾蘭）和攝影進行了3個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，面部兩側(cè)的瘢痕深度顯著改善。然而，分數(shù)CO2激光和PRP的組合顯示出更顯著的改善，盡管70%的患者是深色皮膚類型，但沒有色素沉著增加的報道，它減少了CO2激光儀器的停機時間。Abdel-Maguid E M等[26]的臨床試驗表明與FCL/SC-CM（干細胞條件培養(yǎng)基）側(cè)相比，F(xiàn)CL/PRP側(cè)檢測到更好更快的改善，皮膚膠原增加，I型前膠原基因上調(diào)，局部SC-CM可能提高FCL的療效，然而PRP是更好的選擇。點陣激光和PRP的聯(lián)合療法在痤瘡瘢痕治療方面是高度協(xié)同、有效和安全的。自體PRP可加速激光損傷皮膚的恢復(fù)。

4.1.2 萎縮性瘢痕的治療方式：關(guān)于臨床上如何使用PRP進行瘢痕治療，還沒有一個規(guī)范的操作流程。目前常用的方法有皮內(nèi)注射、皮下注射及局部外用等。Gawdat H I等[27]的實驗中納入27例萎縮性痤瘡瘢痕患者，面部的右側(cè)/左側(cè)隨機分配PRP液體注射或凝膠覆蓋療法，同時聯(lián)合點陣CO2激光，結(jié)果表明無論是液體注射還是凝膠形式，在治療萎縮性痤瘡瘢痕方面都產(chǎn)生了顯著的效果，所有患者的炎癥后色素沉著（Postinflammatory hyperpigmentation， PIH）均較輕，組織病理學上，病變顯示出表皮厚度的改善，真皮膠原纖維在兩個治療側(cè)更加均勻和規(guī)則定向，然而血漿凝膠的效果更明顯，液體注射的疼痛較小。有研究表明，在注射PRP前后用冷卻的（20℃）水凝膠敷料覆蓋將要應(yīng)用PRP的區(qū)域20 min，可以減少疼痛和水腫，并在注射PRP之后立即加速患者的康復(fù)和皮膚的整體外觀[28]。

4.1.3 PRP衍生物的治療應(yīng)用：自體血小板濃縮物（Autologous platelet concentrate，APCs）第一代產(chǎn)品是PRP。第二代和第三代產(chǎn)品，分別是富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）和可注射的富含血小板的纖維蛋白（Injectable platelet-rich fibrin，i-PRF），在體外比PRP有更大的誘導膠原蛋白產(chǎn)生的能力，且更容易獲得[28]。為了改善無法標準化和長期儲存等缺點。Huang C C等[29]研究發(fā)現(xiàn)凍干生長因子（Lyophilized growth factor，L-GFs）是一種新的PRP制劑，其生長因子濃度標準化，可以促進傷口愈合，改善激光嫩膚后的痤瘡瘢痕，與點陣CO2激光聯(lián)合治療，其臨床改善程度和患者滿意度均顯著提高，停機時間更短。在一項研究中發(fā)現(xiàn)由PRP衍生的新型三維制劑（Endoret-Gel）已被用于萎縮性瘢痕治療[30]。但迄今為止，只有少數(shù)臨床試驗評估這些新產(chǎn)品，需要更多高質(zhì)量的實驗和適當?shù)碾S訪，以提供足夠的證據(jù)，幫助改善治療方案。

4.2 治療增生性瘢痕：增生性瘢痕是由外傷、燒傷、手術(shù)等引起的深部皮膚損傷后可能出現(xiàn)的一種纖維增生性疾病，所引起的毀容、疼痛、瘙癢、攣縮畸形等給患者造成很大的心理負擔，并嚴重影響其生活質(zhì)量[31]?，F(xiàn)已有許多方法被證實可有效治療增生性瘢痕，如剝脫性點陣CO2激光（Ablative fractional CO2 laser，AFCL）和PRP治療。AFCL已被用于改善增生性瘢痕的顏色和質(zhì)地，具有安全有效的治療效果[32]。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)AFCL可顯著改善增生性瘢痕患者的睡眠質(zhì)量，并減輕疼痛及瘙癢癥狀[33]。然而，目前關(guān)于PRP單獨應(yīng)用或兩者聯(lián)合應(yīng)用對增生性瘢痕療效的研究很少。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院近期的一項回顧性臨床觀察研究，納入了50例增生性燒傷瘢痕患者，將其分為兩組，AFCL+PRP組的31例患者接受了AFCL聯(lián)合PRP治療；AFCL組的19例患者只接受AFCL治療，每次治療前使用北卡羅來納大學4P瘢痕量表（UNC4P）和溫哥華瘢痕量表（VSS）進行評價，結(jié)果提示兩組患者的UNC4P評分總分和VSS評分總分在開始治療后的6個月內(nèi)均顯著下降，AFCL+PRP組患者的UNC4P評分平均分從8.26分降至2.61分，VSS評分平均分從11.74分降至6.06分。AFCL組患者的UNC4P評分平均分從7.68分降至4.63分，而VSS評分平均分從10.89分降至8.16分。兩項瘢痕評分量表的子項目評分（包括UNC4P評分中的柔韌度、疼痛、瘙癢和感覺異常，VSS評分中的柔韌度、血管、高度和色素沉著）也均降低，AFCL+PRP組降低更顯著，這些結(jié)果證明了PRP是AFCL治療增生性瘢痕的有效輔助，與單獨使用PRP相比，發(fā)揮了更好的效果[14]。PRP可以通過觸發(fā)TGF-β1信號負反饋機制來降低結(jié)締組織生長因子（Connective tissue growth factor，CTGF）及其基因的轉(zhuǎn)錄[9]。點陣CO2激光使成纖維細胞發(fā)生凋亡，基質(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)，轉(zhuǎn)化生長因子和堿性成纖維細胞生長因子下調(diào)等，光熱分解作用去除了無序的膠原，以新的組織膠原取代舊的受損膠原基質(zhì)，并刺激傷口愈合反應(yīng)，使表面迅速重新上皮化[34]。這種聯(lián)合應(yīng)用可能是治療增生性瘢痕一種新的有效臨床手段。然而，仍需要更大規(guī)模和更高水平的研究來確定其療效和機制。

4.3 治療瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩的治療在臨床實踐中仍然是一個挑戰(zhàn)，有很多種治療方法，但沒有一種是能被普遍接受或不復(fù)發(fā)的。目前尚無高水平研究支持將富血小板血漿納入瘢痕疙瘩治療。關(guān)于瘢痕疙瘩，唯一符合標準的研究報道是當PRP添加到病變內(nèi)皮質(zhì)類固醇中注射時，改善更好，不良反應(yīng)更少[35]。

5 小結(jié)和展望

PRP聯(lián)合點陣CO2激光是一種非常有前景且有效的瘢痕治療方式。PRP具有良好的耐受性、較高的成本效益、易用性、微創(chuàng)性及無免疫原性，此技術(shù)可提供即時且持久的效果。聯(lián)合點陣CO2激光治療有更顯著的療效，更少的不良反應(yīng)，并且在治療瘢痕的同時，還可以獲得PRP在面部年輕化、除皺等方面的療效，值得臨床應(yīng)用和推廣。PRP聯(lián)合點陣CO2激光治療在皮膚美容和整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。但目前的數(shù)據(jù)僅限于小型研究，缺乏RCT研究限制了其發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用對瘢痕有效的分子機制也尚不明確；缺乏規(guī)范、標準的PRP制備、儲存和給藥標準；沒有統(tǒng)一的療效評價指標，有些研究使用瘢痕量表，有些研究使用皮膚分析攝像系統(tǒng)，有些則使用皮膚檢測軟件；缺乏規(guī)范的臨床治療指南，如聯(lián)合治療的最佳應(yīng)用時期、療程數(shù)、點陣激光儀器參數(shù)（光斑大小、功率等），以及PRP的應(yīng)用形式（濃度、劑量、皮內(nèi)注射還是局部涂抹等）。

未來需要更多大規(guī)模、長期隨訪、多中心、前瞻性的RCT驗證其療效，并遵循雙盲、隨機、對照方法。研究應(yīng)側(cè)重于評估治療后各種生長因子（如TGF-β）的變化，從而探討分子機制。需要進一步的研究確定最佳操作方法，PRP與激光療法、微針、真皮填充物和自體脂肪移植相結(jié)合均可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，從而改善瘢痕美觀效果，但缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，今后可以進一步研究新的聯(lián)合方案，以及在不同類型瘢痕中的應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2023-01-30

本文引用格式：王德悅，龔玲，董祥林.富血小板血漿聯(lián)合點陣激光在瘢痕防治中的應(yīng)用及研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（9）：189-193.