活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)對(duì)乳磨牙深齲患兒治療效果及預(yù)后的影響比較

[摘要]目的：對(duì)比分析活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)對(duì)乳磨牙深齲患兒治療效果及預(yù)后的影響。方法：對(duì)2019年1月-2023年2月筆者醫(yī)院收治的152例乳磨牙深齲患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法的不同分為A組（n=78，96顆患牙）和B組（n=74，96顆患牙），A組予以活髓切斷術(shù)治療，B組予以間接蓋髓術(shù)治療，治療后均隨訪12個(gè)月。比較兩組治療效果、牙本質(zhì)橋形成率、牙齒咀嚼功能、并發(fā)癥發(fā)生情況和學(xué)齡前兒童口腔健康影響量表（ECOHIS）的差異。結(jié)果：治療后12個(gè)月，A組患牙的修復(fù)成功率高于B組（P＜0.05）；治療后6、12個(gè)月，A組患牙的牙本質(zhì)橋形成率均高于B組（P＜0.05）；治療后12個(gè)月，兩組牙齒咀嚼功能各維度評(píng)分均高于同組治療前，且A組均高于B組（P＜0.05）；A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；兩組ECOHIS量表口腔癥狀、口腔功能、心理狀態(tài)、社會(huì)交往評(píng)分均低于同組治療前，且A組低于B組（P＜0.05）。結(jié)論：活髓切斷術(shù)相較間接蓋髓術(shù)對(duì)乳磨牙深齲患兒的療效更加顯著，能有效提高修復(fù)成功率，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成，改善牙齒咀嚼功能，提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]乳磨牙深齲；活髓切斷術(shù)；間接蓋髓術(shù)；治療效果；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]R788+.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2024）09-0152-04

Comparison on Curative Effect and Prognosis of Vital Pulpotomy and Indirect Pulp Capping in Children with Deep Caries of Deciduous Molar

SUN Hui， MA Tengfei， HAN Liang

（ College & Hospital of Stomatology， Anhui Medical University， Key Laboratory of Oral Diseases Research of Anhui Province， Hefei 230032， Anhui， China ）

Abstract： Objective To compare and analyze the curative effect and prognosis of vital pulpotomy and indirect pulp capping in children with deep caries of deciduous molar. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 152 children with deep caries of deciduous molar in the hospital between January 2019 and February 2023. According to different treatment methods， they were divided into group A （n=78， 96 affected teeth， vital pulpotomy） and group B （n=74， 96 affected teeth， indirect pulp capping）. After 12 months of follow-up， curative effect， formation rate of dentin bridge， chewing function， incidence of complications and scores of early childhood oral health impact scale （ECOHIS） were compared between the two groups. Results At 12 months after treatment， success rate of affected teeth repair in group A was higher than that in group B （P＜0.05）. At 6 and 12 months after treatment， formation rate of dentin bridge in group A was higher than that in group B （P＜0.05）. At 12 months after treatment， scores of chewing function were increased in both groups， which were higher in group A than group B （P＜0.05）. The incidence of complications in group A was lower than that in group B （P＜0.05）. After treatment， scores of ECOHIS （oral symptoms， oral function， psychological state， social interaction） were decreased in both groups， which were lower in group A than group B （P＜0.05）. Conclusion Compared with indirect pulp capping， curative effect of vital pulpotomy is more significant in children with deep caries of deciduous molar， which can effectively increase success rate of repair， promote the formation of dentin bridge， improve chewing function and quality of life， and reduce complications.

Key words： deep caries of deciduous molar; vital pulpotomy; indirect pulp capping; curative effect; prognosis

齲齒是一種在口腔細(xì)菌感染、食用糖類食物、口腔清潔不到位等多種因素作用下使得牙釉質(zhì)遭受腐蝕，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間演變致牙體硬組織缺損形成齲洞的口腔疾病[1-2]。學(xué)齡前兒童正處于乳牙發(fā)育階段，其牙體硬組織薄，礦化程度低，且牙列相對(duì)較寬，咬合面上窩溝相對(duì)較深，自身清潔食物殘?jiān)哪芰ο鄬?duì)低下，加之免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，更易受到病原菌侵襲形成牙菌斑附著于牙齒表面，使得齲齒在該階段兒童中的患病率高達(dá)50.50%～70.90%[3-4]。由于乳磨牙是兒童進(jìn)食過程中的主要咀嚼牙，故而發(fā)生齲齒的風(fēng)險(xiǎn)更高，且病程進(jìn)展快，更多表現(xiàn)為病變達(dá)牙本質(zhì)深層，牙齒出現(xiàn)齲洞、對(duì)外界刺激敏感性強(qiáng)、口腔異味的乳磨牙深齲[5]。此時(shí)若不能及時(shí)采取有效的方法治療，不僅會(huì)影響患兒牙齒基礎(chǔ)的咀嚼、言語及美觀功能，還有引發(fā)牙髓炎、根尖周炎、牙齒脫落等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的恒牙發(fā)育及生存質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[6]。既往對(duì)于深齲者多采用去除全部牙髓組織的牙髓摘除術(shù)（根管治療）治療，雖短期療效顯著，但因牙髓具有促進(jìn)牙本質(zhì)形成、維持牙齒營(yíng)養(yǎng)及防御的作用，而該術(shù)式去除了全部牙髓組織，易造成乳牙過早脫落及恒牙發(fā)育不良，因而選擇其他術(shù)式以盡可能保留活髓，恢復(fù)受損牙髓功能成為其治療的首要原則[7]。間接蓋髓術(shù)與活髓切斷術(shù)是目前臨床上保存活髓的主要術(shù)式，兩者均在乳磨牙深齲的治療中發(fā)揮重要作用。為選擇更佳的治療方案，本文以筆者醫(yī)院收治的152例乳磨牙深齲患兒為對(duì)象開展研究，對(duì)比分析活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)的療效與預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：對(duì)2019年1月-2023年2月筆者醫(yī)院收治的152例乳磨牙深齲患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法的不同分為A組（n=78，96顆患牙）和B組（n=74，96顆患牙）。A組：采用活髓切斷術(shù)，其中男38例，女40例；年齡3～6歲，平均（4.89±0.67）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（1.12±0.47）年；深齲96顆，包括上頜牙15顆、下頜牙81顆。B組：采用間接蓋髓術(shù)，其中男37例，女37例；年齡3～7歲，平均（5.02±0.54）歲；病程2個(gè)月～1.5年，平均（1.02±0.42）年；深齲96顆，包括上頜牙18顆、下頜牙78顆。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《牙體牙髓病學(xué)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷乳磨牙深齲，并經(jīng)X線、牙體檢查、叩痛試驗(yàn)（陰性）等確診；②患牙無病理性松動(dòng)、夜間痛、自發(fā)痛史，無牙齦紅腫、瘺管、牙根吸收、根尖周骨密度降低等表現(xiàn)；③深齲去腐質(zhì)后露髓或近髓無滲血；④年齡3～7歲，意識(shí)清楚，依從性好可配合評(píng)估和治療；⑤符合手術(shù)指征且首次行對(duì)應(yīng)手術(shù)治療；⑥臨床診療資料完整且家長(zhǎng)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并牙周炎、錯(cuò)牙合畸形、先天性缺牙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等其他口腔疾病；②過敏體質(zhì)；③既往有口腔保健治療史、牙齒手術(shù)史；④存在惡性腫瘤、全身感染、凝血功能異常、免疫疾病、臟器功能不全等；⑤存在精神疾病或溝通障礙；⑥依從性差，中途失訪或退出研究者。

1.4 方法：A組予以活髓切斷術(shù)治療，應(yīng)用阿替卡因?qū)佳佬芯植拷?rùn)麻醉，橡皮障隔濕，應(yīng)用金剛砂球鉆、高速渦輪手機(jī)及挖匙去凈洞壁齲壞組織，開敞齲洞，逐漸去凈近髓腐質(zhì)至露髓處，判斷牙髓活力可行活髓切斷，開無菌包，再以球鉆揭頂，充分暴露冠髓，1.5%的次氯酸鈉溶液、0.9%生理鹽水沖洗，觀察其質(zhì)地、顏色、出血量后以2號(hào)小挖匙切斷其有可能感染的冠髓，確保清除干凈后再次以上述溶液沖洗牙髓斷面，濕棉球壓迫止血，完全止血、干燥后直接蓋髓，應(yīng)用無菌充填器將iRoot BP Plus（加拿大創(chuàng)新生物陶瓷有限公司）糊劑均勻敷蓋于牙髓斷面，厚度約2 mm，輕壓使之緊密貼合牙髓，其上以光固化玻璃離子、玻璃離子水門汀填充，再行金屬預(yù)成冠修復(fù)。B組予以間接蓋髓術(shù)治療，術(shù)前、麻醉、去腐質(zhì)等基礎(chǔ)操作同A組，去除大部分齲壞組織，保留少量近髓處牙本質(zhì)，再按照A組蓋髓法行間接蓋髓術(shù)。兩組均由同組牙科醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后每6個(gè)月門診復(fù)查1次，共隨訪12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：于治療后3、6、12個(gè)月參照《治療牙體牙髓疾病的臨床療效評(píng)定》[10]自擬療效標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：X線、牙體檢查等無病理表現(xiàn)，無病理性松動(dòng)、叩痛、自發(fā)痛、夜間痛及牙髓變性表現(xiàn)，填充體完好；②顯效：牙齒存在短暫輕微不適，短暫咀嚼不適，牙齒生理性松動(dòng)1～2 mm，伴輕度牙齦炎癥，X線示無牙根外部及牙周膜寬度改變，骨密度變化或根分歧骨小梁不規(guī)則，可接受的牙根內(nèi)吸收及鈣化橋；③有效：牙齒存在短暫中度不適，長(zhǎng)期咀嚼不適，牙齒生理性松動(dòng)2～3 mm，伴牙齦腫脹及牙周袋，X線示牙周膜增寬，牙根分歧且有明顯根尖暗影但可見骨小梁，牙根內(nèi)、外吸收至穿孔；④無效：牙齒存在長(zhǎng)期自發(fā)痛，伴患牙周邊牙齦腫脹及牙周袋滲出，生理性松動(dòng)＞3 mm或病理性早失，X線示大面積根分歧暗影，骨質(zhì)破壞累及恒牙胚。修復(fù)成功率=治愈率+顯效率+有效率。

1.5.2 牙本質(zhì)橋形成率：于治療后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線，統(tǒng)計(jì)牙本質(zhì)橋形成率，其標(biāo)準(zhǔn)為可見完全覆蓋/封閉露髓孔的牙本質(zhì)橋。

1.5.3 牙齒咀嚼功能：于治療前、治療后12個(gè)月參照相關(guān)文獻(xiàn)[11]自制兒童咀嚼功能量表（Cronbach′s α=0.852，有效問卷回收率100%）從咀嚼是否異常、穩(wěn)固度、咬合度、進(jìn)食食物類別4個(gè)維度評(píng)價(jià)，各維度均記為10分，分值越高提示咀嚼功能越佳。上述所有維度均由同一位研究者在患兒咀嚼時(shí)肉眼觀察到的情況和患兒自身感受為準(zhǔn)，其中疼痛度以自身感受評(píng)價(jià)；穩(wěn)固度以咀嚼時(shí)患兒上下頜牙齒緊密接觸，未見牙齒活動(dòng)為準(zhǔn)；咬合度以咀嚼時(shí)患兒上下頜牙齒中線重合、上頜前牙輕微覆蓋下頜前牙、未見疼痛及牙齦出血為準(zhǔn)；進(jìn)食食物類別以患兒可進(jìn)食食物的形狀、硬度判定。

1.5.4 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)治療后隨訪期間患兒的疼痛、口腔感染、牙髓炎、根尖周炎、繼發(fā)齲等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.5 生活質(zhì)量：于治療前、治療后12個(gè)月選擇學(xué)齡前兒童口腔健康影響量表（Early childhood oral health impact scale，ECOHIS）[12]中口腔疾病對(duì)患兒自身的影響部分評(píng)價(jià)，包括口腔癥狀（1項(xiàng)）、功能（4項(xiàng)）、心理狀態(tài)（2項(xiàng)）、社會(huì)交往（2項(xiàng)）4個(gè)維度，共9項(xiàng)，每項(xiàng)均記為1～6分，分值越低提示生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后12個(gè)月，A組患牙的修復(fù)成功率顯著高于B組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組牙本質(zhì)橋形成率比較：治療后6個(gè)月、12個(gè)月，A組患牙的牙本質(zhì)橋形成率均高于B組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組牙齒咀嚼功能比較：治療后12個(gè)月，兩組牙齒咀嚼功能各維度評(píng)分均高于同組治療前，且A組均高于B組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療后12個(gè)月，A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較：治療后12個(gè)月，兩組ECOHIS量表口腔癥狀、口腔功能、心理狀態(tài)、社會(huì)交往評(píng)分均低于同組治療前，且A組均低于B組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

近年來兒童乳牙齲病的發(fā)生率不斷上升，且越來越趨于低齡化[13]。乳磨牙因其特殊的生理結(jié)構(gòu)和功能更易發(fā)生齲病，且由于患兒表達(dá)能力弱，早期診斷率低，更多的見于病情進(jìn)展至牙體硬組織大面積缺損、疼痛的深齲時(shí)檢出，此時(shí)對(duì)患側(cè)牙齒咀嚼功能的損害已不可逆轉(zhuǎn)，久之有影響正常頜面部發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)吸收、恒牙萌出乃至患兒正常體格發(fā)育的可能[14]。因此，早日選擇適宜的措施治療乳磨牙深齲具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月A組患牙的修復(fù)成功率高于B組，表明活髓切斷術(shù)相比于間接蓋髓術(shù)更能提高患牙的修復(fù)效果。兩種術(shù)式的區(qū)別在于是否直接以蓋髓材料覆蓋牙髓及是否切除感染冠髓，蓋髓材料覆蓋牙髓兩種術(shù)式效果相當(dāng)，均采用iRoot BP Plus蓋髓，相較既往氫氧化鈣、三氧礦化物凝聚體可有效發(fā)揮更好的生物相容性、抗菌性、牙本質(zhì)粘接性及封閉性，對(duì)牙髓活性的保存效果較為顯著[15]；是否切除感染冠髓，間接蓋髓術(shù)中僅清除淺層及較深層感染的牙本質(zhì)，未暴露牙髓并于近髓層剩余牙本質(zhì)處覆蓋生物相容性較好的蓋髓材料以保留完整牙髓活力[16]，可能存在部分患兒冠髓已出現(xiàn)感染，治療時(shí)不予以清除，增加了剩余牙髓感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致修復(fù)體脫落；活髓切斷術(shù)則去除全部齲壞牙本質(zhì)及部分感染冠髓，在保留健康冠髓的基礎(chǔ)上再將其斷面覆蓋蓋髓劑，盡可能地保留了根髓活性，故而相較間接蓋髓術(shù)修復(fù)的成功率更高，治療效果更佳[17]。

王霄燕等[18]指出牙本質(zhì)橋不僅可阻斷細(xì)菌進(jìn)入牙髓，其內(nèi)富含的成牙本質(zhì)細(xì)胞還可運(yùn)送至髓腔對(duì)進(jìn)入細(xì)菌產(chǎn)生作用，營(yíng)造良好的牙髓修復(fù)環(huán)境，同時(shí)還具有促進(jìn)牙本質(zhì)形成的作用，牙本質(zhì)橋的出現(xiàn)被認(rèn)為是牙髓組織愈合的重要標(biāo)志。本文結(jié)果顯示，治療后6、12個(gè)月A組患牙的牙本質(zhì)橋形成率均高于B組，提示相比于間接蓋髓術(shù)，活髓切斷術(shù)更能促使牙髓干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞來提高牙本質(zhì)橋形成率。分析其原因在于牙本質(zhì)橋的形成與牙髓顯著相關(guān)，而牙髓組織的慢性炎癥會(huì)對(duì)其形成造成不利影響，活髓切斷術(shù)相比于間接蓋髓術(shù)對(duì)感染冠髓清除更加徹底，更能顯著減少對(duì)牙本質(zhì)形成的影響[19]。

乳磨牙是患兒的主要咀嚼功能牙，齲病的出現(xiàn)會(huì)引發(fā)咀嚼痛、異物感，降低咀嚼的穩(wěn)固度與咬合度，減少可進(jìn)食食物的類別[20]，本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月兩組牙齒咀嚼功能、ECOHIS量表各維度評(píng)分均高于同組治療前，且A組均高于B組，表明兩種術(shù)式均可有效改善患兒的咀嚼功能，提高生活質(zhì)量，活髓切斷術(shù)比間接蓋髓術(shù)的效果更佳，也與上述殘余感染冠髓對(duì)牙髓組織及牙本質(zhì)形成的不利影響有關(guān)，患兒咀嚼功能改善，進(jìn)食效率、消化水平也隨之提高，由疾病引發(fā)牙齒其他言語、美觀功能也有所改善，故而患兒的生活質(zhì)量也持續(xù)提高。此外，治療后12個(gè)月A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，提示活髓切斷術(shù)治療乳磨牙深齲患兒的安全性更高，也與間接蓋髓術(shù)未完全清除感染冠髓，增加了修復(fù)體繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)而誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生聯(lián)系密切，更進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論的正確性。但本文也存在樣本量少、隨訪時(shí)間短、缺乏前瞻性等不足，后續(xù)需完善研究方案進(jìn)一步探究。

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[收稿日期]2023-11-03

本文引用格式：孫暉，馬騰飛，韓良.活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)對(duì)乳磨牙深齲患兒治療效果及預(yù)后的影響比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（9）：152-155.