根管治療后牙周治療時機的選擇對牙周牙髓聯合病變臨床療效及美觀性的影響

[摘要]目的：選擇不同牙周治療時機，對比分析對牙周牙髓聯合病變根管治療后的臨床效果。方法：選取2019年3月-2020年3月于筆者醫(yī)院就診的80例牙周牙髓聯合病變患者，按隨機數字表法分為早期組（40例）和晚期組（40例）。兩組患者均先進行根管治療，早期組在根管治療結束后1周進行牙周治療，晚期組則在根管治療結束后4～6周行牙周治療。治療后1個月復查，比較兩組患者臨床療效、不良反應、齦溝液炎癥因子和美學效果，比較治療前后的牙周指標。結果：治療后1、6個月，兩組牙周探診深度、齦溝出血指數和菌斑指數均降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組齦溝液白介素-6、腫瘤壞死因子α和白介素-1β水平均低于治療前，且早期組低于晚期組（均P＜0.05）。治療后兩組紅色美學指數評分均升高，且早期組高于晚期組（P＜0.05）。兩組均無嚴重不良反應發(fā)生，且不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：對于牙周牙髓聯合病變，在根管治療結束后1周行牙周治療可明顯牙周抑制炎癥，且美學效果顯著。

[關鍵詞]牙周；牙周牙髓聯合征；根管治療；治療時機；炎癥；美觀度；不良反應

[中圖分類號]R781.33 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0139-04

Influence of Timing of Periodontal Treatment after Root Canal Treatment on the Clinical Effect and Aesthetics of Combined Periodontal Pulp Syndrome

SHEN Yinjie， GU Hongjiang， XU Xiaoyu

（ Department of Stomatology， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taicang 215400， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of different periodontal treatment time after root canal therapy for combined periodontal and endodontic lesions. Methods From March 2019 to March 2020， 80 patients with combined periodontal and endodontic lesions were treated with root canal therapy. They were randomly divided into early stage group （n=40） and late stage group （n=40） ， the early group received periodontal treatment 1 week after the end of the root canal therapy， while the late group received periodontal treatment 4-6 weeks after the end of the root canal therapy. The clinical effects， adverse reactions， periodontal indexes， gingival crevicular fluid inflammatory factors and aesthetic effects were compared between the two groups 1 month after operation. Results One and six months after treatment， PD， BI and PI were decreased in both groups （P＜0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P＞0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and Il-1β in gingival crevicular fluid in the two groups were lower than those before treatment， and the levels of IL-6， TNF-α and Il-1β in the early group were lower than those in the late group （P＜0.05）. PES scores of both groups were increased， and the early group was higher than the late group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. There were no serious adverse reactions in the two groups， and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P＞0.05）. Conclusion For combined periodontal and pulp lesions， periodontal treatment after one week of root canal treatment can suppress inflammation and have a significant aesthetic effect.

Key words： periodontal; periodontal pulp syndrome; root canal therapy; treatment time; inflammation; aesthetics; adverse reactions

牙周牙髓聯合病變是指同一牙齒的牙髓和牙周組織來源的病變引起的牙周破壞，可形成深牙周袋、牙齦發(fā)紅、膿液和根尖組織炎癥等[1]。近年來，牙周牙髓聯合病變的發(fā)生率日益增加，這與人們飲食習慣和牙齒保護意識薄弱有關。牙周牙髓聯合病變的發(fā)病周期長，病因復雜，治療方法繁雜，一向是臨床治療難點。目前，醫(yī)學工作者一直認為應先進行牙髓治療，即通過根管治療徹底清除感染源，促使根尖周愈合后再進行牙周治療，Verrusio C等[2]發(fā)現合理的牙周治療可以提高患者的牙齒保留率。但關于牙周治療時機尚存爭議，顏強等[3]主張根管治療后盡早進行牙周治療，邱勇棋等[4]認為牙周牙髓聯合病變的牙周治療時機對治療結果無明顯影響。鑒于此，本研究觀察牙周牙髓聯合病變根管治療后不同時機開展牙周治療的效果及美觀性，探討牙周牙髓聯合病變牙周治療的最佳時機，供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2019年3月-2020年3月于筆者醫(yī)院就診的80例牙周牙髓聯合病變患者為研究對象，按隨機數字表法分為早期組40例（52顆患牙）、晚期組40例（共51顆患牙）。早期組：男20例，女20例；年齡28～69歲，平均（35.31±4.46）歲；病程1～7年，平均（4.13±0.88）年；患牙包括前磨牙16顆、前牙24顆、雙尖牙12顆。晚期組：男21例，女19例；年齡27～69歲，平均（35.65±4.35）歲；病程1～7年，平均（4.18±0.82）年；患牙包括前磨牙17顆、前牙23顆、雙尖牙11顆。兩組患者年齡、病程和患牙位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批[審批號：（2019）第（30）號]。

1.2 納入標準：①年齡18歲以上；②經查體等確診為牙周牙髓聯合病變，X線片提示患牙牙槽骨一側及以上吸收到根尖；③1年內無牙周治療史；④日吸煙量≤10支；⑤簽訂知情同意書。

1.3 排除標準：①過敏體質者；②合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)等全身系統(tǒng)重大疾??；③合并嚴重心、肝、腎等臟器功能病變或惡性腫瘤等；④妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：兩組患者均先行根管填充術，再進行牙周治療，其中早期組在根管術后1周進行牙周治療，晚期組則在根管術后4～6周進行，兩組患者手術操作均由同一醫(yī)師完成。①根管填充術：用過氧化氫液和生理鹽水沖洗牙周袋，使用根管測量儀確定根管長度，擴銼以達根管工作長度，針對患牙進行根管預備，吸干干燥根管后，使用AH-plus糊劑聯合熱牙膠進行根管填充。②牙周治療（即全口齦下刮治術+根面平整術）：行局麻，牙周探針和刮治器行常規(guī)消毒，在牙周探針指導下1 d內完成手動潔治器刮除齦下結石，上午、下午分別刮治單側和對側象限，去除牙周袋內根面上附著的病變牙骨質及肉芽組織等，徹底清除牙石，恢復根面光滑，術畢使用3%濃度過氧化氫液沖洗牙周袋，取適量米諾環(huán)素軟膏置于牙周袋。

1.5 觀察指標

1.5.1 牙周指標：兩組分別在治療前、治療后1個月和6個月檢測牙周探診深度（Probing depth，PD）、齦溝出血指數（Bleeding index，BI）和菌斑指數（Plaque index，PI）。其中，PD是用牙周探針探測牙周袋和齦緣的距離；PI是牙周探針在患牙牙面輕滑測得牙面菌斑厚度和量，每項評分范圍為0～3分（無菌斑為0分，菌斑薄但視診不明顯為1分，中等量菌斑為2分，大量軟垢為3分），評分越高表示菌斑越嚴重；BI是根據牙齦情況及其探針出血程度評估，評分范圍為0～5分（牙齦邊緣、牙齦乳頭健康且牙齦溝光探后無出血，為0分；牙齦邊緣、牙齦乳頭輕度炎癥且齦溝光探未見出血，為1分；牙齦輕度炎癥、顏色改變、無腫脹或水腫且探查后有點狀出血，為2分；牙齦有中度炎癥、顏色變化、輕度水腫且探查后牙齦溝有血，為3分；牙齦出現嚴重炎癥、顏色變化、明顯腫脹且探查后血液溢出牙齦溝，為4分；牙齦出現顏色變化、明顯腫脹、潰爛且有自發(fā)出血或探查后出血，為5分），評分越高表示牙齦狀態(tài)越差。

1.5.2 療效及判定標準[5]：治療后1個月評估療效。①顯效：觸痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎癥狀消失，PD＜4 mm，BI＜1分，X線提示根尖無陰影，牙周間隙正常，正中與非正中牙合有正常的咬合接觸，側向和前伸時無干擾；②有效：觸痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎癥狀改善，PD、BI顯著低于治療前，根尖區(qū)陰影減小，牙周間隙改善，正中與非正中牙合咬合接觸改善；③無效：觸痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎癥狀無變化或加重，PD、BI值與治療前比較無明顯差異，根尖陰影無減少或擴大，正中與非正中牙合咬合接觸無變化，側向和前伸時存在牙合干擾。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5.3 不良反應：觀察兩組術后不良反應發(fā)生情況，包括一過性牙周脹痛、局部異物感、牙周膿腫、根面敏感、發(fā)熱及牙齦出血等。

1.5.4 炎癥指標：分別在術前、術后1個月采集齦溝液置于EP管，-70℃冰箱內待測，檢測前解凍，離心取上清，ELISA法檢測炎癥因子白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）和白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），IL-6、TNF-α和IL-1β的ELISA試劑盒由天津科維諾生物科技有限公司生產。

1.5.5 美學效果：參考紅色美學指數（Pink esthetic score，PES）[6]評估患者術后1個月齦乳頭、軟組織齦緣高度與弧度、軟組織顏色、質地和牙槽凸度5個方面，總分10分，評分越高表示術后口腔美學效果越好。參與評價的調查人員接受相應培訓，統(tǒng)一其對PES的評價標準和認識，并做好資料復查復核工作。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析本次實驗數據，計數資料以[n（%）]表示，采取χ2檢驗。計量資料以xˉ±s表示，采取t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 牙周指標：治療前，兩組PD、BI和PI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、6個月，兩組PD、BI和PI均降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床療效：早期組治療總有效率97.50%，高于晚期組的95.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 齦溝液炎癥因子指標：治療前，兩組齦溝液IL-6、TNF-α和IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組齦溝液IL-6、TNF-α和IL-1β水平均低于治療前，且早期組低于晚期組（P＜0.05）。見表3。

2.4 美學效果：治療前，兩組PES評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組PES評分均升高，且早期組高于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 不良反應：兩組均無嚴重不良反應，且不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

牙周炎、牙髓炎均為常見口腔疾病，兩者在牙周牙髓聯合病變中互相影響，大幅增加治療難度，嚴重時可引起壞死性炎癥、牙齒脫落等不良后果。牙周牙髓聯合病變的主要治療原則是徹底消除感染源，并積極治療牙髓牙周疾病。目前，口腔醫(yī)學工作者一致認為應通過標準根管治療徹底控制牙髓感染后，選擇適當時機開展牙周治療，避免牙周刮治引起的牙骨質破壞及其誘發(fā)的牙周感染[7-9]。

關于牙周治療時機，Aksel H等[10]主張在根管術后3個月再決定是否進行牙周治療，給予牙周組織充分愈合時間，并降低牙髓細菌及其產物在早期愈合階段感染牙周的概率。王志等[11]發(fā)現根管治療后1～6周進行牙周治療的效果優(yōu)于治療后6周。本研究根據既往醫(yī)學研究報道，結合自身多年臨床經驗，選取根管術后1周、4～6周作為不同時機，結果顯示早期組、晚期組治療后1、6個月的PD、BI和PI均顯著低于治療前，且兩組總有效率均在95%以上，提示牙周牙髓聯合病變患者根管治療后牙周治療時機不影響牙周指標，無論早期治療還是晚期治療均可取得良好結局。周偉等[12]研究表明，牙周牙髓聯合病變預后取決于牙周病病情與干預效果、根管內感染微生物的清除以及根管封閉效果。本研究中，兩組患者牙周病病情相當，根管治療與封閉操作由同一醫(yī)師完成，術后經X線片檢查發(fā)現根管治療后患者的患牙根尖組織均得到修復，且感染控制良好，牙髓破壞改善。因此，兩組臨床療效均顯著且基本相當。兩組不良反應發(fā)生率均較低，且無嚴重不良反應，提示根管治療后1周或4～6周進行牙周治療的安全性均較高。究其原因，牙周病變對牙髓組織雖有累積性影響，但只有菌斑達到根尖孔、影響血供時才會引起牙髓感染，推測根管術后4～6周內牙周病變并不會影響牙髓組織，因而牙周治療時機對治療結局和安全性無明顯影響。

Sanz M等[13]研究表明牙齦炎癥控制是治療牙周炎的關鍵。曹瑞等[14]經動物實驗發(fā)現牙周刮治結合根面平整術可控制牙周炎大鼠模型齦下菌群，抑制炎癥。TNF-α、IL-6和IL-1β是諸多炎癥細胞因子中起主要作用的炎癥因子，其中TNF-α是炎癥反應過程中出現最早、最重要的炎性介質。IL-6是一種多功能細胞因子，可積聚和激活炎癥細胞，促進TNF-α和其他炎癥介質的大量釋放，并加重牙周炎和牙髓炎炎癥。IL-1β是急性期炎癥反應的特異性指標，它促進淋巴細胞的增殖和活化，刺激黏附分子的表達，加劇炎癥反應。本文結果顯示，早期組治療后1個月的齦溝液TNF-α、IL-6和IL-1β水平均低于晚期組，提示根管術后1周進行牙周治療，可有效控制牙齦炎癥。推測是因為患者根管治療后，即使重視其口腔衛(wèi)生指導和菌斑控制，但炎癥無法得到理想控制，因而建議術后早期進行牙周治療，以免患者因延期手術而出現細菌微生物滋生、炎癥加重情況，以保護牙髓、牙周組織?？谇幻烙^度也是患者關心的問題之一，結果顯示早期組牙周治療后美觀度PES評分高于對照組，可能是因早期組口腔炎癥控制良好，可改善牙周組織健康狀態(tài)，保護口腔功能，故有助于提高美觀度。

綜上，牙周牙髓聯合病變的牙周治療時機不影響其治療結局、牙周指標以及治療安全性，但根管治療后1周進行牙周治療，可抑制口腔炎癥，并提高美觀度。本研究存在不足，如樣本量小、單中心研究和觀察時間短等，未明確不同牙周治療時機對牙周牙髓聯合病變遠期療效以及炎癥控制的影響，后續(xù)將會進一步探討。

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[收稿日期]2023-01-21

本文引用格式：沈寅杰，顧鴻江，徐小玉.根管治療后牙周治療時機的選擇對牙周牙髓聯合病變臨床療效及美觀性的影響[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（9）：139-142.