Nd∶YAP激光與三聯(lián)抗生素糊劑在年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)中消毒效果的對比分析

[摘要]目的：分析比較Nd∶YAP激光與三聯(lián)抗生素糊劑在年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)中的消毒效果。方法：選取2018年2月-2020年2月收治的112例年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患者，隨機分成對照組和觀察組各56例，對照組采用三聯(lián)抗生素糊劑方式封藥消毒，觀察組采用Nd∶YAP激光照射消毒，消毒完畢后均行牙髓血運重建術(shù)，隨訪2年。比較兩組患者治療后2年臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、牙骨質(zhì)樣組織沉積率，分析兩組患者治療前及治療后2年牙根長度、牙冠根比和牙根管壁厚度，并對比兩組患者治療前和治療后6個月齦溝液中血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）水平。結(jié)果：治療后2年，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2年，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2年，兩組上述指標(biāo)較治療前均有上升（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2年，對照組患者牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（64.80±8.11）%，觀察組患者牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（65.64±7.42）%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.572，P=0.569）。治療后6個月，兩組齦溝液中VEGF、bFGF、MMP-2水平較治療前均有上升（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：相較于三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒，年輕恒牙標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中采用Nd∶YAP激光照射消毒可達到同樣的臨床療效，可能通過影響牙組織中VEGF、bFGF和MMP-2表達，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，值得臨床驗證。

[關(guān)鍵詞]Nd∶YAP激光；三聯(lián)抗生素糊劑；年輕恒牙；牙髓血運重建術(shù)

[中圖分類號]R781.4+2 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0130-04

Effect of Nd：YAP Laser on the Levels of VEGF， bFGF and MMP-2 in Gingival Crevicular Fluid During Pulp Blood Reconstruction of Young Permanent Teeth

LIU Hongxiu， SHAN Yi， BAO Chunyan， LIU Haibo

（ Department of Stomatology， Qinhuangdao Maternal and Child Health Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective Analysis and Comparison of the Disinfection Effect of Nd： YAP Laser and Triple Antibiotic Paste in Young Permanent Teeth Pulp Revascularization Surgery. Methods 112 young permanent teeth with pulp necrosis or periapical periodontitis admitted from February 2018 to February 2020 were randomly divided into a control group and an observation group， with 56 cases in each group， patients in the control group were treated with triple antibiotic paste for drug sealing disinfection， and patients in the observation group were treated with Nd∶YAP laser irradiation for disinfection. After disinfection， all patients were treated with pulp blood reconstruction， and followed up for 2 years. The clinical efficacy， incidence of adverse reactions， and cementoid tissue deposition rate of 2 years after treatment were compared between two groups， the root length， The levels of Vascular endothelial growth factor （VEGF）， basic Fibroblast growth factor （bFGF） and Matrix metalloproteinase 2 （matrix MMP-2） in gingival crevicular fluid of the two groups were compared before treatment and 6 months after treatment. Results After 2 years of treatment， there was no statistically significant difference in the total effective rate between the two groups （P＞0.05）. After 2 years of treatment， there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. After 2 years of treatment， both groups showed an increase in the above indicators compared to before treatment （P＜0.05）， but there was no statistically significant difference between the groups （P＞0.05）. Two years after treatment， the deposition rate of dental bone like tissue in the control group was （64.80±8.11）%， while the deposition rate of dental bone like tissue in the observation group was （65.64±7.42）%. There was no statistically significant difference between the two groups （t=0.572， P=0.569）. Six months after treatment， the levels of VEGF， bFGF， and MMP-2 in gingival crevicular fluid in both groups increased compared to before treatment （P＜0.05）， but there was no statistically significant difference between the groups （P＞0.05）. Conclusion Compared with triple antibiotic paste sealing disinfection， Nd∶YAP laser irradiation disinfection can achieve the same clinical efficacy in standard pulp blood reconstruction of young permanent teeth. It may induce the continuous development of tooth roots by affecting the expressions of VEGF， bFGF and MMP-2 in tooth tissue， which is worthy of clinical verification.

Key words： Nd∶YAP laser; triple antibiotic paste; young permanent teeth; pulp blood reconstruction

近年來，越來越多的研究表明，牙髓血運重建術(shù)在年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎治療中意義重大，對患牙根管僅行化學(xué)預(yù)備，利用化學(xué)藥物沖洗、根管內(nèi)封藥保證根管內(nèi)無菌，誘導(dǎo)根尖周組織出血，并將根管內(nèi)干細(xì)胞引入根管內(nèi)分化，促使患牙牙根自三維方向繼續(xù)發(fā)育，實現(xiàn)了由傳統(tǒng)“保牙”到“保髓”的轉(zhuǎn)變[1-2]。但有研究表明，對于根尖周受損的感染幼牙，該術(shù)式被認(rèn)為并不合適，主要考慮有細(xì)菌存在于根管間隙，缺乏牙髓組織增殖所需祖細(xì)胞[3]。而三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒常用于標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中，雖可有效殺滅根管內(nèi)糞腸球菌等細(xì)菌，但因其有細(xì)菌耐藥性，存在患牙牙冠著色等缺陷[4]。Nd∶YAP激光近年來已被廣泛應(yīng)用于根管治療中，盡管已被國內(nèi)外研究證實其在牙周炎、牙周膿腫等口腔疾病治療中療效確切，但關(guān)于其與三聯(lián)抗生素糊劑對年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患者牙髓血運重建術(shù)中消毒效果的對比研究仍缺乏系統(tǒng)報道[5-6]。因此，本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中采用Nd∶YAP激光與三聯(lián)抗生素糊劑對年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患者消毒效果、牙根發(fā)育情況及齦溝液中相關(guān)指標(biāo)水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年2月-2020年2月收治的年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患者112例，隨機數(shù)字分組法分為觀察組和對照組各56例。觀察組患者男31例，女25例；8～20歲，平均（13.62±3.25）歲；根尖周炎46例、牙髓壞死10例；病因：齲10例、外傷22例、畸形中央尖22例、咬合創(chuàng)傷2例。對照組患者男36例，女20例；8～22歲，平均（13.85±3.46）歲；根尖周炎45例、牙髓壞死11例；病因：齲12例、外傷24例、畸形中央尖19例、咬合創(chuàng)傷1例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考美國牙髓病學(xué)會2016年牙髓血運重建術(shù)操作指南[7]，年齡8～22歲，患牙處于Nolla分期7～9期；②平行投照技術(shù)提示為單根管年輕恒牙，拍攝根尖片顯示牙周膜間隙明顯增寬或根尖低密度影，未發(fā)現(xiàn)牙根外吸收或內(nèi)吸收；③患牙根尖周炎或牙髓壞死，伴有松動或叩痛等臨床癥狀；④無抗菌藥物過敏史；⑤所有患者家長均同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙；②免疫系統(tǒng)或全身系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④無法接受抗生素或激光消毒者；⑤隨訪失聯(lián)者；⑥臨床資料缺失者。

1.3 方法：術(shù)前牙根和根尖周常規(guī)行X光拍攝，了解其發(fā)育和組織情況。橡皮障隔離情況下開髓，待進入牙齒根管后觀察牙髓，判斷有無活髓組織，其存在時予局部浸潤麻醉，以5%次氯酸鈉溶液20 ml行根管反復(fù)沖洗，同時予適量生理鹽水沖洗，擦干備用。觀察組患者采用Nd∶YAP激光照射消毒：使用Nd∶YAP激光治療儀（Lokki dt型，法國LOKKI公司，光纖直徑0.32 mm，輸出功率0～10 W，波長1.34μm），根管通路開放后行適量3%過氧化氫溶液注入，予Nd∶YAP激光照射消毒（功率5 W），光纖置入根管后與根尖相距約1 mm，順著根管壁行光纖拉提消毒，完畢后牙根擦干并封閉窩洞。對照組患者采用三聯(lián)抗生素糊劑方式封藥消毒：甲硝唑、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星根據(jù)同等配比（1∶1∶1）混合均勻后與適量生理鹽水混合成糊狀，以螺旋輸送器送藥，保持操作輕柔，填壓至與根尖相距4～5 mm，封閉窩洞方式同觀察組?；颊咧委熀?周復(fù)診，觀察患牙捫痛、紅腫、叩痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。若出現(xiàn)一種或多種不良反應(yīng)，則視為消毒失敗。若未見不良反應(yīng)，須予5%次氯酸鈉溶液行根管再次沖洗，擦干后以根管銼行根尖周或牙髓組織穿刺引血，待根管內(nèi)血液凝結(jié)成塊時予明膠材質(zhì)海綿放置，采用無機三氧化物聚合體行根管口封閉，根據(jù)牙體常規(guī)修復(fù)方法予以治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：治療后2年隨訪，采用叩診法和X線片進行療效判斷[8]。顯效：叩診顯示患者無痛感或其他不適，X線片顯示根尖周無異常病變，牙根延長預(yù)示存在繼續(xù)發(fā)育，管腔縮窄，根尖孔閉合；有效：患者未發(fā)現(xiàn)扣痛或其他不適，根尖未完全形成，病變傷口愈合；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率：治療后2年隨訪，觀察根管內(nèi)感染、牙齒染色、牙根折斷等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.3 牙根發(fā)育情況：治療后2年隨訪，采用CT和X線片評估牙根發(fā)育情況，測量牙根長度（根尖至釉牙骨質(zhì)界的距離）、牙冠根比（牙本質(zhì)斷面新生牙骨樣組織/牙本質(zhì)長度）、牙根管壁厚度[根管外壁距離-根管內(nèi)壁距離）/2]，并計算牙骨質(zhì)樣組織沉積率。

1.4.4 齦溝液中相關(guān)指標(biāo)：于治療前及治療后6個月，Whatman濾紙收集患牙齦溝液，以酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測齦溝液中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（xˉ±s）表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：治療后2年，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率：治療后2年，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 牙根發(fā)育情況：兩組治療前牙根長度、牙冠根比和牙根管壁厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2年，兩組上述指標(biāo)較治療前均有上升（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。治療后2年，對照組患者牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（64.80±8.11）%，觀察組患者牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（65.64±7.42）%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.572，P=0.569）。

2.4 齦溝液中相關(guān)指標(biāo)水平：兩組治療前齦溝液中VEGF、bFGF、MMP-2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6個月，兩組齦溝液中VEGF、bFGF、MMP-2水平較治療前均有上升（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 典型病例：見圖1～2。

3 討論

文獻報道，年輕恒牙因未發(fā)育完善，容易受外傷、齲病等因素影響，誘發(fā)牙髓感染、壞死，致使牙根發(fā)育停止，以致根管壁較為薄弱，根尖孔呈喇叭口狀，嚴(yán)重影響牙髓再生功能[9]。而對于年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患者，以往臨床主要采用根尖屏障術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，雖可有效減輕患牙炎癥反應(yīng)，促使根尖閉合形成，但牙根可能未朝三維方向繼續(xù)發(fā)育，同時根尖誘導(dǎo)過程中往往會因氫氧化鈣長時間封入以致根管壁脆性劇增，后期可能出現(xiàn)根折等并發(fā)癥[10]。

牙髓血運重建術(shù)作為一種組織再生性治療手段，在口腔疾病治療中發(fā)揮著重要作用，已被越來越多的研究證實可有效誘導(dǎo)牙本質(zhì)再生并實現(xiàn)壞死牙髓修復(fù)目的[11-13]。通常正常牙髓組織處于無菌環(huán)境下髓腔里，受感染、創(chuàng)傷等外界因素影響容易誘發(fā)炎癥，造成其微環(huán)境失調(diào)，不利于牙根發(fā)育。而牙髓血運重建術(shù)要求根管內(nèi)無菌，但以往三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒對于抗生素過敏者并不適用，術(shù)后易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，致使二次感染發(fā)生率增加[14]。也有研究指出，對于根尖周受損的感染幼牙，牙髓血運重建術(shù)也并不適用[15]。近年來，Nd∶YAP激光盡管已被國內(nèi)外研究證實在根管預(yù)備、根管消毒和根管再治療中意義重大，但關(guān)于其與三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒在牙髓血運重建術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性比較，仍缺乏相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)支持[16]。因此，本研究對此展開初步探討。

本研究中，治療后2年隨訪時，兩組患者治療總有效率均達到90%以上，且不良反應(yīng)發(fā)生率和牙根長度、牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨質(zhì)樣組織沉積率也并無明顯差異，與既往研究[17]相似，提示相較于三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒，標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中采用Nd∶YAP激光照射消毒可達到同樣的臨床療效。Cheng F等[18]也認(rèn)為對于恒牙合并根尖周病變患者，標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中Nd∶YAP激光照射消毒和三聯(lián)抗生素糊劑方式封藥消毒可達到相似的根管消毒效果，支持本研究結(jié)論。推測原因，Nd∶YAP激光生物效應(yīng)顯著，有良好的血紅蛋白吸收率和吸水率，主要通過激光高能量誘導(dǎo)根管內(nèi)水液瞬間氣化，形成微小爆炸效應(yīng)，殺滅根管內(nèi)細(xì)菌，最終發(fā)揮消毒作用。而Nd∶YAP激光對牙本質(zhì)小管或涂片層中的細(xì)菌也能發(fā)揮消毒作用，在根管內(nèi)進行消毒效果顯著，同時其可避免三聯(lián)抗生素糊劑治療中抗生素所致副作用。

本研究中，治療后6個月，兩組患者齦溝液中VEGF、bFGF、MMP-2水平雖較治療前均有上升，但兩組患者之間并無明顯差別，提示標(biāo)準(zhǔn)牙髓血運重建術(shù)中Nd∶YAP激光照射消毒和三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒均可能通過影響牙組織中VEGF、bFGF和MMP-2表達來誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，這與牙根生長及治療效果相佐證。已有研究表明，牙髓病變與炎癥反應(yīng)及生長因子失衡等有關(guān)，其中bFGF介導(dǎo)成釉細(xì)胞與成牙本質(zhì)細(xì)胞分化、成熟等過程，VEGF參與牙髓細(xì)胞增殖、分化等過程；而MMP-2通過降解層黏連蛋白、膠原蛋白以及破壞細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜等途徑損害牙周組織，是牙周炎癥與牙周組織損害程度的可靠反映指標(biāo)[19]。動物研究表明，牙髓血運重建術(shù)可促進延遲再植的犬年輕恒牙根部組織中VEGF、bFGF表達[20]。推測造成本結(jié)論的原因，Nd∶YAP激光可能通過高能量照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)有效殺滅根管內(nèi)細(xì)菌并滅活其代謝產(chǎn)物，同時激光能量被微生物吸收后實現(xiàn)了由光能到化學(xué)能的轉(zhuǎn)換，可改變或破壞微生物大分子原有結(jié)構(gòu)，致使微生物死亡，從而影響牙組織中VEGF和bFGF、MMP-2表達，其具體機制仍需今后深入探究。

綜上所述，Nd∶YAP激光照射消毒和三聯(lián)抗生素糊劑封藥消毒用于年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)可達同樣的臨床療效，可能通過影響牙組織中VEGF、bFGF和MMP-2表達來促使牙根繼續(xù)發(fā)育，具體作用機制還有待于進一步深入研究。

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[收稿日期]2023-04-29

本文引用格式：劉虹秀，單軼，包春艷，等.Nd∶YAP激光與三聯(lián)抗生素糊劑在年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)中消毒效果的對比分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（9）：130-134.