負(fù)壓封閉引流聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面

[摘要]目的：分析負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）創(chuàng)面的療效。方法：回顧性分析2020年7月-2023年3月筆者醫(yī)院收治的92例DFU患者，按治療方式的不同分成對(duì)照組（47例）和觀察組（45例）。對(duì)照組開(kāi)展逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者潰瘍面積變化、創(chuàng)面恢復(fù)情況、疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及截肢情況。結(jié)果：兩組術(shù)后2周、4周潰瘍面積和術(shù)前比較均明顯縮?。≒＜0.05），且觀察組縮小情況較對(duì)照組明顯（P＜0.05）；觀察組總有效率為87.23%，明顯高于對(duì)照組的64.44%（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、肢端感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，明顯低于對(duì)照組的17.78%（P＜0.05），觀察組截肢率（4.26%）和對(duì)照組（13.33%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)DFU患者實(shí)施VSD聯(lián)合小腿部位帶蒂皮瓣移植治療，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、疼痛好轉(zhuǎn)及肢端感覺(jué)恢復(fù)，減少皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，并能在一定程度上降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣；糖尿病足潰瘍；創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2024）09-0033-04

Vacuum Sealing Drainage Combined with Retrograde Saphenous Neurocutaneous Flap Transplantation in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer Wounds

DONG Xuegang1，2， WANG Pingping2， WANG Fengyan2， ZHAO Jun1

（ 1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266021， Shandong， China; 2.Department of Wound Surgery， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， Shandong， China ）

Abstract： Objective To analyze the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation in treating diabetic foot ulcer （DFU） wounds. Methods A retrospective analysis was conducted on 92 patients with DFU admitted to the author's hospital from July 2020 to March 2023. According to different treatment methods， they were grouped into a flap transplantation group （47 cases） and an observation group （45 cases）. The skin flap transplantation group carried out retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation， while the observation group combined VSD on the basis of the skin flap transplantation group. The changes in ulcer area， wound recovery， pain improvement time， incidence of complications， and amputation status of the patient were statistically compared between the two groups. Results The ulcer area of the two groups decreased obviously at 2 and 4 weeks after surgery compared to before surgery （P＜0.05）， and the reduction in the observation group was more obvious than that in the flap transplantation group （P＜0.05）. The total effective rate of the observation group （87.23%） was obviously higher than that of the flap transplantation group （64.44%） （P＜0.05）. The wound healing time， pain improvement time， and limb sensation recovery time of the observation group were obviously shorter than those of the skin flap transplantation group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group （2.13%） was obviously lower than that in the flap transplantation group （17.78%） （P＜0.05）， and there was no statistically obvious difference in amputation rate （4.26%） compared to the flap transplantation group （13.33%） （P＞0.05）. Conclusion The combination of VSD and retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation for DFU patients can promote wound healing， improve pain， and restore limb sensation， reduce complications such as flap necrosis， and to some extent reduce the risk of amputation.

Key words： vacuum sealing drainage; retrograde saphenous neurocutaneous flap; diabetic foot ulcer; wound; repair

糖尿病足是糖尿病的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為肢端刺痛、感覺(jué)遲鈍、潰爛、壞疽等，如拖延治療或治療不當(dāng)，有截肢的可能[1]。研究顯示，DFU患者年截肢率為19%，截肢后5年病死率達(dá)40%[2]。故應(yīng)通過(guò)有效治療措施提高DFU患者創(chuàng)面愈合效果，預(yù)防截肢的發(fā)生。目前，對(duì)足踝部肌腱骨外露等修復(fù)困難的DFU創(chuàng)面，通常采取逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植的方法進(jìn)行治療。但研究發(fā)現(xiàn)，部分皮瓣移植后的DFU患者術(shù)后常因下肢血供不佳而致創(chuàng)面修復(fù)緩慢，甚至出現(xiàn)皮瓣壞死等情況[3]。VSD是近年來(lái)興起的一項(xiàng)處理創(chuàng)面的方法，其通過(guò)將負(fù)壓引流和封閉創(chuàng)面相結(jié)合，可減少滲液積聚，阻止致病菌侵襲，改善局部血運(yùn)，繼而可使創(chuàng)面微環(huán)境得到改善，從而利于獲得良好的創(chuàng)面修復(fù)效果[4-5]。本研究分析了VSD聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植在DFU治療中的應(yīng)用效果，旨在為日后更好地修復(fù)患者創(chuàng)面提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年7月-2023年3月筆者醫(yī)院收治的92例DFU患者，按治療方式不同將患者分為對(duì)照組（47例）和觀察組（45例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023-429）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；單足病變，且Wagner分級(jí)為2～4級(jí)[8]；均開(kāi)展規(guī)范治療，血糖保持平穩(wěn)；年齡35～85歲，且處于清醒狀態(tài)；診療資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿??；身體狀況較差，如器官?lài)?yán)重病變、存在惡病質(zhì)；其他原因引起的足部疾??；免疫功能紊亂；有激素、抗凝藥物長(zhǎng)期使用史；精神障礙；孕期及哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者均進(jìn)行控糖、抗感染及外科清創(chuàng)治療。①規(guī)范的降糖治療，將空腹血糖降至5～7 mmol/L；②使用微循環(huán)調(diào)節(jié)藥物，同時(shí)采集創(chuàng)面滲液送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的抗生素予以抗感染治療；③常規(guī)消毒創(chuàng)面后進(jìn)行外科清創(chuàng)，然后以生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，并局部使用聚維酮碘乳膏，定期換藥。當(dāng)創(chuàng)面有肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行皮瓣移植治療。

1.3.1 對(duì)照組：實(shí)施逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植治療，治療方法如下。①皮瓣設(shè)計(jì)：順著脛骨內(nèi)踝前做一直線，于距內(nèi)踝上3 cm位置做皮瓣，皮瓣切取的上限可擴(kuò)大至膝關(guān)節(jié)，以下限為軸點(diǎn)，前后分別到脛骨嵴內(nèi)1 cm、小腿正中線，切取適宜大小的皮瓣，然后依據(jù)創(chuàng)面大小及位置，并按皮瓣尺寸較潰瘍面外緣大1 cm的原則yjo6wzfsp9IadvZu8vTHmw==進(jìn)行皮瓣修剪。②切取方法：順著皮瓣近側(cè)緣切開(kāi)，使隱神經(jīng)及大隱靜脈顯露后，于深筋膜處將皮瓣掀起，以間斷縫合的方式對(duì)皮下組織及深筋膜予以處理。在真皮下朝兩側(cè)予以皮膚分離，以大隱靜脈與隱神經(jīng)為蒂周經(jīng)，將1.5～2 cm的皮下組織切下。然后由遠(yuǎn)端將皮瓣與蒂部掀開(kāi)，使用雙氧水處理皮瓣后，由明道移植至受區(qū)，并進(jìn)行縫合、紗布覆蓋、加壓包扎等操作。對(duì)于皮瓣供區(qū)，如其創(chuàng)面較小時(shí)直接進(jìn)行縫合。如創(chuàng)面較大時(shí)，取中厚皮片，將其覆蓋于創(chuàng)面上，并常規(guī)置入引流條。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD進(jìn)行治療。在皮瓣移植后結(jié)合患者創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)VSD敷料，確保創(chuàng)面皮瓣被VSD敷料充分覆蓋。用75%酒精將創(chuàng)面皮瓣周?chē)鍧嵏蓛?，然后以半透性生物薄膜將VSD敷料及附近3.0 cm位置的正常皮膚進(jìn)行粘貼。連接VSD敷料的硅膠管，另一端以三通管和負(fù)壓裝置連接，啟動(dòng)負(fù)壓，使壓力維持在125～300 mmHg，如敷料塌陷，表明負(fù)壓引流效果較好，1周后撤去VSD敷料，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，對(duì)于恢復(fù)欠佳者，可開(kāi)展2～3次VSD治療。

1.4 觀察指標(biāo)：測(cè)定兩組術(shù)前及術(shù)后2周、4周的潰瘍面積。術(shù)后4周，從Wagner分級(jí)變化、潰瘍愈合情況及癥狀等方面入手評(píng)定兩組療效。顯效：Wagner分級(jí)減小2級(jí)，潰瘍面積縮小4/5以上，癥狀基本消失；有效：Wagner分級(jí)減小1級(jí)，潰瘍面積縮小1/2以上，但不超過(guò)4/5，癥狀有明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：Wagner分級(jí)未減小，潰瘍面積縮小在1/2以下或增大?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間（術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)定量表評(píng)分下降至3分及以下的時(shí)間）、肢端感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（肢端麻木、蟻行感、發(fā)涼等癥狀消失時(shí)間），同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“xˉ±s”表示，年齡、糖尿病病程、DFU病程、潰瘍面積、創(chuàng)面恢復(fù)情況及疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，潰瘍面積的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，性別、截肢率的組間比較采用校正χ2或χ2檢驗(yàn)；Wagner分級(jí)為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組潰瘍面積比較：術(shù)前，兩組潰瘍面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、4周，兩組潰瘍面積均明顯縮小，且觀察組潰瘍面積均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組療效比較：術(shù)后4周，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

2.3 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較：和對(duì)照組比較，觀察組疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、肢端感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯更短（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），截肢率和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

DFU為一種致殘性高的糖尿病并發(fā)癥，據(jù)研究顯示，病程5～10年的糖尿病患者DFU發(fā)生率為15%，病程10年及以上的糖尿病患者DFU或壞疽發(fā)生率約為66.7%[9]。因DFU患者多存在大面積組織缺損，且伴有肌腱、骨裸露，僅通過(guò)單純植皮手術(shù)難以修復(fù)創(chuàng)面，故臨床多進(jìn)行皮瓣移植治療。皮瓣為自帶血液供應(yīng)的活的組織瓣，具有彈性好、與受區(qū)皮膚匹配度高、易成活等特點(diǎn)，皮瓣移植術(shù)可修復(fù)DFU患者創(chuàng)面，使其原有結(jié)構(gòu)與美觀度得到恢復(fù)，且可提高足部的耐磨度，保護(hù)包括骨、肌腱在內(nèi)的周邊組織[10]。

既往DFU患者皮瓣移植治療中的主要取材部位為股前外側(cè)皮瓣，但研究發(fā)現(xiàn)，此皮瓣相對(duì)較厚，在治療中可能因輪廓不良而需進(jìn)行二期修復(fù)。同時(shí)，DFU患者通常存在下肢動(dòng)脈疾病，不易于足部遠(yuǎn)端尋找吻合血管，故近年來(lái)有學(xué)者提出應(yīng)用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣進(jìn)行修復(fù)[11]。逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣主要由腓動(dòng)脈穿支提供血供，并能和脛后動(dòng)脈肌間隙支形成血管吻合網(wǎng)，且該處皮瓣和腓腸神經(jīng)伴行，無(wú)需進(jìn)行血管吻合，更易保證血管穩(wěn)定及供血的可靠性，利于創(chuàng)面的修復(fù)[12]。此外，該處皮瓣較薄，切取方便，質(zhì)地和足部相近，且取材充足，故逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植逐漸受到臨床青睞。但研究發(fā)現(xiàn)，DFU患者創(chuàng)面血供不佳，炎癥狀況較重，可影響皮瓣的成活[13]。部分患者可能因皮瓣壞死而開(kāi)展多次移植手術(shù)，不僅會(huì)加重患者痛苦，還可增加其治療成本。近年來(lái)，VSD被用于創(chuàng)面的修復(fù)治療中，VSD能使患者創(chuàng)面處于密閉環(huán)境，有利于減少細(xì)菌滋生，且通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓引流，可緩解水腫，清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，從而為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造較佳的條件[14]。

本研究采用VSD聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植對(duì)DFU開(kāi)展治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率87.23%和對(duì)照組的64.44%比較明顯更高，術(shù)后2周及4周潰瘍面積的縮小幅度較對(duì)照組明顯，且創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、肢端感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間和對(duì)照組比較明顯更短，提示本研究修復(fù)治療方法可提高DFU患者創(chuàng)面愈合效果，有效促進(jìn)疼痛好轉(zhuǎn)及肢端感覺(jué)恢復(fù)。究其原因，輔助應(yīng)用VSD具有以下優(yōu)勢(shì)：①使用半透膜，利用其封閉特性，能形成一個(gè)和外界隔絕的環(huán)境，有利于防止致病菌入侵，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；②利用引流裝置進(jìn)行由點(diǎn)至面的引流，能將創(chuàng)面壞死組織及其他異物有效清除，維持創(chuàng)面清潔、干凈；③負(fù)壓作用能調(diào)節(jié)組織灌注，擴(kuò)張微血管，改善局部血流，緩解組織腫脹；④負(fù)壓可對(duì)創(chuàng)面細(xì)胞產(chǎn)生積極刺激，促進(jìn)損傷的信息向細(xì)胞膜傳遞，繼而可誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，加速毛細(xì)血管再生及肉芽組織生長(zhǎng)[15]；⑤負(fù)壓可對(duì)創(chuàng)緣起到牽拉作用，刺激成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)腔愈合[16]。上述作用疊加可充分調(diào)整DFU患者創(chuàng)面所處的微環(huán)境，再結(jié)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植的優(yōu)勢(shì)，可協(xié)同提高創(chuàng)面修復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，和對(duì)照組的17.78%比較明顯更低，和袁長(zhǎng)勇等[17]研究結(jié)果一致?？赡茉蚴荲SD因封閉引流作用可降低創(chuàng)面細(xì)菌量，并防止創(chuàng)面遭受污染，從而可避免感染發(fā)生。且VSD可調(diào)節(jié)DFU患者創(chuàng)面血運(yùn)，清除滲液及炎癥因子，從而可避免皮瓣因缺血等原因而發(fā)生壞死。觀察組截肢率為4.26%，略低于對(duì)照組的13.33%，但兩組比較無(wú)差異，而張延祠等[18]研究則認(rèn)為，在皮瓣移植基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用VSD可降低DFU患者截肢率，和本研究并不一致?？赡苁怯捎诒狙芯克闷ぐ暝谝浦埠蟮膲乃缆瘦^低，加之創(chuàng)面感染可得到及時(shí)控制，故能減少截肢的發(fā)生。

綜上所述，VSD聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植在DFU治療中應(yīng)用，可提高創(chuàng)面愈合效果，加快疼痛好轉(zhuǎn)及肢端感覺(jué)恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能對(duì)截肢起到一定預(yù)防作用。本研究納入的DFU患者有限，且對(duì)潰瘍面積變化的觀察時(shí)間較短，可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。故后續(xù)計(jì)劃納入更多病例開(kāi)展更長(zhǎng)期的研究，以使結(jié)果更加可靠。

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[收稿日期]2023-06-21

本文引用格式：董學(xué)剛，王平平，王豐艷，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（9）：33-36.