經(jīng)結(jié)膜超微孔入路瞼袋整形術(shù)聯(lián)合階梯式修復(fù)治療方案的臨床應(yīng)用效果分析

[摘要]目的：探討經(jīng)結(jié)膜超微孔入路瞼袋整形術(shù)聯(lián)合階梯式治療方案對(duì)中老年患者的臨床效果。方法：回顧性分析2019年9月-2023年1月期間于武漢、青島、鄭州三地就診的685例要求瞼袋整復(fù)的中老年患者臨床資料，探討應(yīng)用經(jīng)結(jié)膜超微孔入路瞼袋整形術(shù)、結(jié)合術(shù)中眶隔脂肪移植填充淚溝，術(shù)后3周，隨訪中根據(jù)皮膚改善情況與患者訴求選擇行無創(chuàng)、微創(chuàng)或局部皮膚抗衰老等聯(lián)合治療方案進(jìn)一步修復(fù)調(diào)整，這一系列綜合治療方案在中老年瞼袋整復(fù)中的應(yīng)用效果。結(jié)果：一期經(jīng)結(jié)膜超微孔瞼袋整形術(shù)結(jié)合術(shù)中眶隔脂肪移植填充淚溝治療，患者術(shù)后滿意率85.3%，再次調(diào)整手術(shù)后整體滿意率為93.4%。術(shù)后整體效果好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)結(jié)膜超微孔入路瞼袋整形術(shù)聯(lián)合階梯式修復(fù)調(diào)整治療方案創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，綜合美學(xué)修復(fù)效果良好，患者易于接受，具有很好的可操作性及臨床實(shí)施價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋；淚溝畸形；下眼瞼皮膚松弛；經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)；皮膚剝離術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2024）09-0009-04

Analysis of Clinical Application Effect of Perconjunctival Ultramicroscopic Eyelid Plasty Combined with Step Repair Treatment

ZHAO Tao1， LI Dongliang2， HAN Gang1， MI Xin2， CUI Song1， YAN Guoliang3

（ 1.Qingmei Medical Beauty Clinic， Wuhan 430014， Hubei， China; 2.QingMei Medical Beauty Clinic， Zhengzhou 450000， Henan， China; 3.QingZhiMei Medical Beauty Clinic， Qingdao 266011， Shandong， China ）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of the combination of step-type treatment with transconjunctival ultra-microhole approach for lower eyelid bags plastic surgery in middle-aged and elderly patients. Methods Clinical data of 685 middle-aged and elderly patients who requested eyelid bag reconstruction from Wuhan， Qingdao and Zhengzhou from September 2019 to January 2023 were retrospectively analyzed， and the application of eyelid bag plastic surgery via ultra-microscopic conjunctival approach combined with intraoperative orbital septum fat transplantation to fill lacrimal groove was discussed. During the follow-up， according to the improvement of the skin and the demands of the patients， non-invasive， minimally invasive or local skin anti-aging combined treatment schemes were selected to further repair and adjust， and the application effect of this series of comprehensive treatment schemes in the rehabilitation of eyelid bags in the middle-aged and elderly people was demonstrated. Results The postoperative satisfaction rate of the patients was 85.3%， and the overall satisfaction rate was 93.4% after readjustment. The overall postoperative effect was good， and no serious complications occurred. Conclusion The treatment plan of eyelid bag plastic surgery combined with step repair and adjustment through conjunctival ultra-micro pore approach has the advantages of less trauma， quick recovery， good comprehensive aesthetic repair effect， easy acceptance by patients， and good operability and clinical implementation value.

Key words： lower eyelid bags; tear trough deformity; lower eyelid skin relaxation; transconjunctival approach lower blepharoplasty; skin flap undermining

瞼袋形成的原因可分為兩大方面：一為先天性因素，與基因遺傳相關(guān)；二為后天性因素，包括年齡、熬夜、用眼過度、局部炎癥水腫、光老化等。下眼瞼的支持結(jié)構(gòu)因各種因素支撐力減弱時(shí)，皮膚、眼輪匝肌及眶隔內(nèi)脂肪則可能疝出形成臃腫膨出的瞼袋[1]。瞼袋不僅影響患者美觀，如未能及時(shí)有效地治療，還可導(dǎo)致多種眼科疾病[2]。迄今為止，已有許多治療瞼袋的方法，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)皮膚入路雖可同時(shí)改善皮膚松弛、脂肪膨出及淚溝凹陷，但也存在很多缺點(diǎn)。經(jīng)結(jié)膜入路具有不遺留瘢痕、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、預(yù)期效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，更易為患者所接受。筆者單位參照臨床中其他學(xué)科的階梯式治療理念，制定了相關(guān)方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：通過查閱病歷，回顧性分析2019年9月-2023年1月于武漢、青島、鄭州三地就診的685例瞼袋患者，年齡45～72歲，平均年齡55歲。其中女359例，男326例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)林茂昌分類法[3]，中重度瞼袋膨出患者；②根據(jù)下瞼牽拉試驗(yàn)[4]，中、重度下瞼松弛患者；③根據(jù)Barton分級(jí)表[5]，將淚溝分為0～Ⅲ級(jí)；④能理解經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)對(duì)皮膚改善的局限性并配合治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合手術(shù)者；②凝血功能障礙；③既往有眼周手術(shù)史或注射史；④過敏體質(zhì)；⑤輕度瞼袋膨出；⑥輕度皮膚松弛；⑦影響手術(shù)的嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及心理性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問病史，術(shù)前與患者充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前照片。

1.3.2 手術(shù)過程

1.3.2.1 經(jīng)結(jié)膜超微孔入路去除眶隔脂肪：術(shù)前坐位標(biāo)記脂肪膨出及淚溝凹陷部位，面部常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因（含1∶100 000 腎上腺素）局麻術(shù)區(qū)，每側(cè)1 ml。翻轉(zhuǎn)下瞼顯露下瞼結(jié)膜，在瞼板下緣3～4 mm處，用高頻電離子手術(shù)治療儀針式頭（直徑0.5 mm）經(jīng)結(jié)膜刺入，形成針式超微孔，蚊式鉗經(jīng)開口鈍性擴(kuò)張至3～4 mm，沿眶隔前、眼輪匝肌后平面鈍性分離，注意保護(hù)眶隔完整，使用蚊式鉗將眶隔膜輕拉出切口外。使用針式電離子頭在眶隔膜燒灼小孔，蚊式鉗鈍性擴(kuò)張，沿此切口分別探查內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)脂肪團(tuán)，并將其輕拉出切口外，蚊式鉗夾住蒂部，剪除疝出的脂肪團(tuán)，將去除的脂肪團(tuán)放入生理鹽水中，雙極電凝燒灼創(chuàng)面止血。檢查下瞼平整度及兩側(cè)對(duì)稱情況。結(jié)膜切口不做縫合。

1.3.2.2 修正淚溝凹陷區(qū)：對(duì)于淚溝凹陷明顯且訴求需填充的患者，將取出的脂肪用剪刀剪碎，再用兩個(gè)1 ml螺旋口注射器連接五孔納米脂肪轉(zhuǎn)換器，反復(fù)切割，至少30次，觀察脂肪呈乳糜狀，以21G鈍針沿眶下緣淚溝凹陷區(qū)，于眼輪匝肌下骨膜上間隙內(nèi)退針線性注射，將脂肪顆粒均勻平鋪。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后下瞼用紗布?jí)浩裙潭?4 h，72 h內(nèi)術(shù)區(qū)冰敷，每天3～5次，20分鐘/次，滴抗生素眼藥水。72 h后溫敷，7 d內(nèi)避免結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)水。

1.3.4 階梯式修復(fù)治療：術(shù)后3周，隨訪中，根據(jù)患者眶周皮膚狀況及其滿意度反饋情況，可選擇點(diǎn)陣激光、果酸化學(xué)剝脫，或Ⅲ型膠原蛋白真皮層注射等方式，以改善下瞼局部皮膚狀態(tài)。術(shù)后3～6個(gè)月，根據(jù)手術(shù)效果以及患者意愿，經(jīng)患者與醫(yī)生共同探討是否進(jìn)一步行眶周修復(fù)手術(shù)進(jìn)行修整。根據(jù)淚溝填充效果，決定是否行自體脂肪填充以進(jìn)一步改善淚溝凹陷；對(duì)于皮膚松弛明顯且患者要求去皮強(qiáng)烈的，可行手術(shù)去皮，同時(shí)根據(jù)淚溝平整情況及患者訴求決定是否同時(shí)填充自體脂肪；對(duì)于有其他眶周衰老表現(xiàn)的，結(jié)合相應(yīng)手術(shù)進(jìn)一步整復(fù)；對(duì)于眶周有松弛、淚溝尚存明顯凹陷而患者不愿意去皮的，可僅填充自體脂肪或結(jié)合其他注射材料略作修整。

1.3.5 療效評(píng)估：術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。滿意度評(píng)價(jià)分為：①非常滿意：瞼袋去除，淚溝糾正，皮膚有細(xì)紋，無明顯皮膚下垂/褶皺，無術(shù)后并發(fā)癥；②滿意：瞼袋去除，淚溝基本糾正（Barton分級(jí)至少改善1級(jí)），皮膚紋路略明顯，無明顯皮膚下垂/褶皺，無或僅輕微并發(fā)癥，或雖皮膚松弛狀態(tài)改善有限，但患者自覺滿意；③一般：瞼袋基本糾正，淚溝改善一般（Barton分級(jí)無改善或僅有1級(jí)改善），有明顯皮膚下垂/褶皺，無或輕微并發(fā)癥；④不滿意：瞼袋及淚溝無改善或加重，或皮膚松弛加重，或有較明顯并發(fā)癥，或患者對(duì)治療結(jié)果不認(rèn)可。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

685例患者中，一期經(jīng)結(jié)膜超微孔瞼袋整形術(shù)結(jié)合術(shù)中眶隔脂肪移植填充淚溝治療術(shù)后共計(jì)154例（22.5%）患者非常滿意，430例（62.8%）滿意，75例（10.9%）感覺一般，26例（3.8%）不滿意。其中430例滿意患者有28例雖有一定程度的皮膚松弛下垂，但整體狀態(tài)改善明顯，并出于隱私及安全性考慮，均拒絕經(jīng)皮膚入路手術(shù)，對(duì)術(shù)后效果表示滿意。

75例感覺一般的患者，9例術(shù)后有部分脂肪團(tuán)殘留，3個(gè)月后再次調(diào)整，去除殘留脂肪團(tuán)后滿意。38例淚溝凹陷改善不明顯，再次行自體脂肪填充后，33例滿意，5例仍覺改善一般，并拒絕再次治療。14例為皮膚松弛改善不理想，6例3個(gè)月后行皮膚剝離術(shù)，患者滿意；3例拒絕再次手術(shù)，5例考慮其伴有基礎(chǔ)疾病，建議保守方式予以改善。余14例患者自覺效果一般，但無手術(shù)調(diào)整意愿。

26例不滿意患者中，有12例術(shù)后皮膚有明顯下垂，形成褶皺。其中8例3個(gè)月后行皮膚剝離術(shù)，其中4例因術(shù)前已伴有松弛性下瞼外翻，同時(shí)行輪匝肌外側(cè)滑移瓣懸吊固定，患者滿意；2例拒絕再次手術(shù)，2例考慮其伴有基礎(chǔ)疾病，建議保守方式予以改善。9例淚溝凹陷無改善，再次行自體脂肪填充后，4例滿意，5例仍覺改善一般，并拒絕再次手術(shù)，給予填充劑輔助治療。4例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對(duì)癥治療，約2周后吸收?？紤]為淚溝填充時(shí)皮下血管損傷所致。1例出現(xiàn)單側(cè)眶內(nèi)血腫，系高血壓患者，未行規(guī)律降壓治療。因腫脹程度較輕，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，視力未受影響。

綜合統(tǒng)計(jì)中度瞼袋伴中度皮膚松弛346例，中度瞼袋伴重度皮膚松弛69例，重度瞼袋伴中度皮膚松弛214例，重度瞼袋伴重度皮膚松弛56例。單次手術(shù)滿意率85.3%，再次手術(shù)調(diào)整后整體滿意率為93.4%。術(shù)后共計(jì)有65例（9.5%）患者存在不同程度的皮膚松弛下垂問題，其中42例為重度瞼袋伴重度皮膚松弛，占該類患者75%；另23例為中度瞼袋伴重度皮膚松弛，占該類患者33.3%。共計(jì)47例（6.9%）淚溝當(dāng)次手術(shù)改善不明顯，調(diào)整后10例（1.5%）仍改善不明顯。共計(jì)26例未行二期手術(shù)調(diào)整，建議無創(chuàng)或微創(chuàng)治療方案的患者，資料不完全。

3 典型病例

3.1 典型病例1：某男，55歲。中度瞼袋伴中度皮膚松弛，術(shù)后32個(gè)月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現(xiàn)。見圖1。

3.2 典型病例2：某女，63歲。重度瞼袋伴中度皮膚松弛，術(shù)后20個(gè)月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現(xiàn)。見圖2。

3.3 典型病例3：某女，68歲。術(shù)前，重度瞼袋伴重度皮膚松弛，下瞼緣弧度增加，伴有輕度松弛性下瞼外翻，術(shù)后12個(gè)月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現(xiàn)，瞼緣弧度恢復(fù)，松弛性外翻改善，微笑時(shí)有臥蠶表現(xiàn)。見圖3。

3.4 典型病例4：某男，70歲。重度瞼袋伴重度皮膚松弛，下瞼緣弧度增加，伴有輕度松弛性下瞼外翻。術(shù)后6個(gè)月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現(xiàn)，瞼緣弧度有所改善，松弛性外翻改善，右眼外側(cè)遺有少許脂肪團(tuán)，擇期行二次調(diào)整去除。見圖4。

4 討論

文獻(xiàn)已證明經(jīng)結(jié)膜入路對(duì)輕中度瞼袋伴輕度皮膚松弛的患者療效顯著[6-10]，但對(duì)于中重度瞼袋伴中重度皮膚松弛的患者，臨床還是更傾向于經(jīng)皮膚入路。然而，經(jīng)皮膚切開入路似乎也過度強(qiáng)調(diào)了皮膚切除對(duì)松弛的改善作用，卻忽略了皮膚的自然回彈與肌肉的彈性。

在臨床中發(fā)現(xiàn)一些中年人，其皮膚彈性好，取出脂肪后皮膚有一定的回縮力，加上術(shù)后眼部護(hù)理，并沒有出現(xiàn)皮膚松弛加重的情況[11]。并且手術(shù)通常也只能切除已松弛下垂的皮膚，卻不能同時(shí)使眼瞼皮膚的紋理改善[12-13]，術(shù)中對(duì)眼輪匝肌的損傷甚至可能導(dǎo)致下眼瞼過早老化[14]。針對(duì)明顯松弛的皮膚也有很多學(xué)者提出可通過經(jīng)結(jié)膜與經(jīng)皮聯(lián)合的手術(shù)方式，即可去除多余的皮膚，輪匝肌也未受破壞，減少了肌肉的去神經(jīng)化[15]。Alina Fratila在《眼瞼與眶周整形美容手術(shù)圖解》一書中提到，其95%的患者采用經(jīng)結(jié)膜入路的手術(shù)方式，術(shù)后眼周皮膚問題采用其它無創(chuàng)或微創(chuàng)抗衰方法予以改善，取得良好效果。

基于上述分析，參照外科保守、微創(chuàng)、開放的階梯式理念，向患者制定了先微創(chuàng)后開放的階梯式治療方案，觀察能否減少不必要的皮膚切除手術(shù)，以降低經(jīng)皮切開術(shù)式可能出現(xiàn)的下瞼退縮、外翻等風(fēng)險(xiǎn)。本術(shù)式第一步采用了超微孔經(jīng)結(jié)膜入路去除瞼袋脂肪、將取出的脂肪精細(xì)化處理后移植于淚溝處的方法。然后根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及自身滿意度，決定是否繼續(xù)行后續(xù)治療，包括自體脂肪填充、皮膚科儀器或藥物進(jìn)行皮膚改善等，尤其對(duì)一些不接受、不能耐受或風(fēng)險(xiǎn)較高的經(jīng)皮切開手術(shù)的患者。第三步恢復(fù)期過后，參考患者滿意度及皮膚狀態(tài)，由患者及醫(yī)生共同探討去皮手術(shù)的必要性。

本組病例中，多數(shù)患者對(duì)術(shù)后皮膚松弛恢復(fù)情況滿意，并沒有行皮膚切除。分析其原因，對(duì)中老年患者而言，雖術(shù)后下瞼部仍有皺紋存在，但因皮膚及肌肉的回彈，并沒有出現(xiàn)皮膚松弛的加重，而皺紋也與患者面部整體衰老存在的其它部位皺紋相協(xié)調(diào)，并沒有因下瞼皺紋的原因增加衰老表現(xiàn)。但對(duì)重度松弛的患者而言，該術(shù)式整體滿意度一般，需慎重考慮，術(shù)前需與患者充分溝通，了解患者預(yù)期，并告知其聯(lián)合方案，包括各種方式的無創(chuàng)或微創(chuàng)抗衰治療[16]，以及皮膚剝離術(shù)等手術(shù)方案。而二次單純切除皮膚手術(shù)創(chuàng)傷亦相對(duì)較小，效果可靠，且由于操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快，也易為患者所接受。

由于保留了眼輪匝肌結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后恢復(fù)形態(tài)更自然。對(duì)一些原有臥蠶的患者，通過該術(shù)式可完整保留及恢復(fù)臥蠶形態(tài)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，部分原來沒有臥蠶的患者術(shù)后有一定程度的臥蠶表現(xiàn)，增加了眼部的美觀性，患者對(duì)此非常滿意。分析其原因，從力學(xué)的角度看待瞼袋形成的根本原因，是眶隔脂肪的突出與周圍支撐結(jié)構(gòu)之間的不平衡導(dǎo)致的，理論上當(dāng)消除相互作用力中的一個(gè)時(shí)，另一個(gè)力就會(huì)占優(yōu)勢，從而向受力的方向移動(dòng)。在瞼袋形成的長期過程中，輪匝肌受到牽拉變形，增加了寬度，術(shù)后脂肪突出因素被消除，肌肉力量部分恢復(fù)，向眼球方向回彈，增加寬度部分的肌肉帶動(dòng)皮膚上移，最終堆積于下瞼上緣，形成類似臥蠶表現(xiàn)。

對(duì)部分輪匝肌松弛明顯的患者，也可采用輪匝肌外側(cè)滑移瓣懸吊固定[17]，此術(shù)式創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡便，對(duì)輪匝肌的損傷較小，且可以有效地緊致下瞼，其不僅是在上、下方向，而且在前、后方向上都可使眼瞼更貼近眼球。

因瞼袋患者多為中老年人群，患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的概率較大，經(jīng)皮膚切口或較大的結(jié)膜切口均有一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，患者有改善的意愿，但手術(shù)選擇方案有限。電離子針頭（0.5 mm）在結(jié)膜開孔后，使用蚊式鉗將此孔鈍性擴(kuò)張至3～4 mm。術(shù)中拉出脂肪時(shí)，脂肪組織為軟組織，體積可有一定程度的壓縮，因此可通過相對(duì)小于組織本身的通道，對(duì)于體積較大的脂肪團(tuán)則可以使用蠶食法，分塊取出。而之所以選擇鈍性擴(kuò)張而非直接在術(shù)中切開3～4 mm，是因?yàn)楣P者在臨床中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于微孔擴(kuò)張后的通道，直接做3～4 mm切口的患者，術(shù)中因器械及脂肪拉出過程的被動(dòng)撐開等因素，創(chuàng)口還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，一般可達(dá)5～8 mm。筆者單位因該超微孔術(shù)式創(chuàng)傷較小，因此對(duì)部分有基礎(chǔ)疾病的患者指征相對(duì)寬容，對(duì)于此類患者均可在將基礎(chǔ)疾病相對(duì)控制的情況下給予手術(shù)治療，提高了患者生活滿意度。

本組病例中有近一半為男性患者，比例明顯大于以往的文獻(xiàn)報(bào)道，且年齡均偏長，也是由于多數(shù)男性，尤其是年長男性，出于心理及社會(huì)性因素，難以接受傳統(tǒng)的下瞼成形手術(shù)方式，更愿意接受該術(shù)式及相關(guān)聯(lián)的階梯式治療方案。

整形手術(shù)雖是在追求美觀，但原則仍應(yīng)是以安全為前提，根據(jù)患者的需求選擇并發(fā)癥低、治療效果可達(dá)到理想預(yù)期的手術(shù)方案為最佳。雖然本術(shù)式及其組合方案中部分患者需要再次手術(shù)調(diào)整，但各項(xiàng)操作相對(duì)而言均有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，為患者達(dá)到理想的治療效果預(yù)留了空間。而較大部分的患者對(duì)一期手術(shù)的效果表示滿意，相較于直接行經(jīng)皮膚切開術(shù)式，避免了相關(guān)術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，也為患者提供了一種新的創(chuàng)傷小的選擇方案，以及患者自行審視和決定是否有必要增加切口、去除皮膚的主動(dòng)權(quán)。尤其對(duì)一些患者出于安全性與隱私性的原因，以及一些伴有基礎(chǔ)性疾病的患者而言，難以接受經(jīng)皮切開去除瞼袋的瘢痕及較長的恢復(fù)期及可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分溝通的前提下，該階梯式治療方案具有很好的可操作性及臨床療效。

本研究局限性在于未與皮膚科充分合作，對(duì)化學(xué)換膚及激光、射頻等治療無有效數(shù)據(jù)，現(xiàn)有文獻(xiàn)多為高加索人種，其能否作為亞洲人群的二期皮膚切除前的第二階梯，對(duì)進(jìn)一步改善術(shù)后皮膚狀態(tài)及減少經(jīng)皮切開手術(shù)率的可行性可開展進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2023-11-20

本文引用格式：趙濤，李東亮，韓剛，等.經(jīng)結(jié)膜超微孔入路瞼袋整形術(shù)聯(lián)合階梯式修復(fù)治療方案的臨床應(yīng)用效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（9）：9-12.