功能整體性教學模式在慢性腎臟病臨床帶教中的應用

[摘要]目的探究功能整體性教學模式在慢性腎臟病臨床帶教中的應用效果。方法選取2022年5月至2023年12月進入濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科實習的本科生和規(guī)范化培訓的研究生共92人。其中參與第一題測試的學生48人，分為實習組和規(guī)培組，考察學生的主要疾病辨識和全面診斷能力；參與第二、三題測試的規(guī)范化培訓研究生44人，分為傳統(tǒng)帶教組和功能整體性帶教組，考察學生對腎功能失代償期各種臨床表現(xiàn)和治療方案內(nèi)在機制的綜合理解能力。結(jié)果與實習組學生相比，規(guī)培組學生的慢性腎臟病及其并發(fā)癥的辨識和綜合診斷能力更強（P<0.05）。與傳統(tǒng)帶教組學生相比，功能整體性帶教組學生對慢性腎臟病及其并發(fā)癥發(fā)生機制和藥物干預靶點的綜合理解能力更強（P<0.05）。結(jié)論與本科實習生相比，規(guī)范化培訓研究生更具備接受功能整體性教學的能力，而功能整體性教學較傳統(tǒng)臨床帶教更能顯著提高學生對慢性腎臟病及其并發(fā)癥防治的綜合理解水平。

[關鍵詞]功能整體性教學；臨床帶教；慢性腎臟?。粌?nèi)科學；研究生

[中圖分類號]G643.0[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.022

慢性腎衰竭不同階段的臨床表現(xiàn)和治療原則體現(xiàn)了各組織器官之間生理功能的協(xié)調(diào)和病理機制的代償[1]。早期診斷指標的缺乏、腎臟自身及其他組織器官強大的代償能力導致慢性腎臟病患者的早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時已進入疾病終末期并伴有多系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥[2-3]。因此，需將腎內(nèi)科醫(yī)師對慢性腎臟病及其并發(fā)癥的認識提升到更高維度，即不僅要看到腎臟自身功能的衰竭，也要看到其他組織器官對特定功能維持的整體協(xié)調(diào)過程。只有從各種檢測指標和臨床癥狀中分析出腎衰竭和其他器官功能代償?shù)某潭群蛢?nèi)在調(diào)節(jié)機制，才能精準把握干預藥物的選擇和治療時機。教師在慢性腎臟病及其并發(fā)癥的臨床帶教中，應引導學生既看到泌尿系統(tǒng)腎功能失代償時的并發(fā)癥表現(xiàn)，又要建立起以特定功能為單元的全身多臟器整體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，從而在慢性腎臟病背景下，建立起以功能為單元的全周期、跨專業(yè)、綜合貫通式教學模式。然而，這種以功能為整體的帶教方式適合哪一階段的醫(yī)學生，相對傳統(tǒng)/常規(guī)的臨床帶教模式，功能整體性教學是否有助于提高學生對疾病發(fā)生發(fā)展和治療全過程的理解，這些問題仍有待進一步研究。

為解決上述兩個科學問題，本研究納入在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科實習的本科生（五年級）和專業(yè)型研究生（一年級），分析適合接受功能整體性教學的學生層次，并對具備接受功能整體性教學能力的學生進行隨機分組，分別實施常規(guī)臨床教學和功能整體性教學，以評價兩種教學模式的教學效果。

1對象與方法

1.1教學對象

本研究選取2022年5月至2023年12月進入濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科實習的本科生和規(guī)范化培訓的研究生共92人。其中2022年5月至12月參與第一題疾病辨識和診斷能力測試的學生共48人，其中本科實習學生25人（實習組，男生8人，女生17人），規(guī)范化培訓研究生23人（規(guī)培組，男生6人，女生17人），兩組學生的性別比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2023年3月至11月參與第二、三題測試的規(guī)范化培訓研究生共44人（男生12人，女生32人），入科第一天被隨機分至傳統(tǒng)帶教組和功能整體性帶教組，每組22人，每組中的男生和女生分別為6人和16人，兩組學生的性別比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2研究方法

團隊成員以慢性腎臟病終末期患者的典型病例為模板，圍繞疾病診斷、治療和生理-病理-治療靶點（藥理）的內(nèi)在機制邏輯設計三個難度逐步遞增的題目。第一題考察學生對病例主要診斷的辨識和全面診斷的作答能力，以區(qū)分本科實習學生和規(guī)范化培訓研究生對慢性腎臟病患者病情的分析把握能力，并以此確定可接受功能整體性教學的學生層次。隨后，將有能力接受功能整體性教學的學生隨機分為兩組，分別進行常規(guī)臨床帶教或功能整體性教學。最后，對兩組學生進行帶教效果測試，即第二題考察學生對慢性腎臟病治療藥物/方案的掌握程度。第三題要求學生以慢性腎臟病為背景，畫出一幅體現(xiàn)腎臟與各組織器官共同維持相應功能穩(wěn)態(tài)的作用網(wǎng)絡（包括藥物調(diào)節(jié)靶點）思維導圖，以考察學生對腎功能失代償期各種臨床表現(xiàn)和治療方案內(nèi)在機制的綜合理解能力。

1.3病例和題目設計

參考《內(nèi)科學》[4]和《腎臟病學》[5]的診斷標準，由具有20年以上臨床帶教經(jīng)驗的4名高級臨床教師共同選擇符合慢性腎臟病5期、維持性血液透析診斷標準的典型患者為示例。根據(jù)患者的高血壓、蛋白尿及血肌酐水平等計算腎小球濾過率，確認慢性腎臟病的診斷和分期；圍繞患者的臨床表現(xiàn)、檢驗指標和排除性檢查結(jié)果等臨床證據(jù)進行病案設計。臨床表現(xiàn)包括乏力、納差、尿量減少、水腫、便秘、抽筋、皮膚瘙癢和活動后胸悶喘憋等癥狀；檢驗指標包括血壓監(jiān)測、心電圖、血常規(guī)、血生化、24h尿量和尿蛋白定量、甲狀旁腺激素和骨代謝標志物水平等；排除性檢查包括腎臟縮小且腎血管檢查無異常的影像學診斷結(jié)果，提供患者的血脂、血糖、血管炎、抗核抗體和乙肝五項等鑒別診斷結(jié)果，以確定慢性腎臟病及其可能的原發(fā)病。

圍繞上述典型病例設計三道測試題，分別考察學生對主要疾病的辨識和全面診斷能力、疾病的治療方案和藥物選擇、描述腎功能異常至各種并發(fā)癥出現(xiàn)的生理-病理-治療的思維導圖（分值分別為5分、5分和10分）。第一題又分為主要診斷、原發(fā)病診斷和其他診斷，評分標準為主要診斷（占分50%）對主要疾病辨識正確，主要診斷和次要診斷綜合得分較高者的全面診斷能力強。第二題要求學生根據(jù)疾病診斷給出相應的治療方案和具體藥物，寫得多得分多。第三題分別從慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥防治描繪出以不同腎臟功能為單元的思維導圖，功能代償網(wǎng)絡越完善得分越高。相關臟腑組織功能整體之間生理–病理–藥理調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的標準答案由心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科和骨科的副主任醫(yī)師及以上職稱的臨床教師與腎內(nèi)科4位高級臨床教師共同制定。

1.4培訓和考試

首先，腎內(nèi)科高級職稱臨床教師對實施功能整體性教學的高年資主治醫(yī)師進行培訓（培訓內(nèi)容：從腎臟的主要生理功能出發(fā)，構(gòu)建腎臟與其他組織器官共同協(xié)調(diào)維持某一功能的整體代償機制及整體功能失代償后各種并發(fā)癥形成的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡和藥物治療靶點分析），并經(jīng)過3次以上試講通過后開始正式帶教。同樣，另外1名高年資的主治醫(yī)師采用教科書中傳統(tǒng)的教學方式帶教（從病因、發(fā)病機制到臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，再到疾病診斷、鑒別診斷和治療）。

由2名住院醫(yī)師共同負責并組織本研究中所有學生的測試和統(tǒng)計分析工作。2名副高級職稱臨床教師共同對試卷進行評閱，1名高級職稱的臨床教師對所有試卷成績進行再次審核，以確保試卷成績和統(tǒng)計分析過程的可靠性。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1實習組和規(guī)培組學生的疾病辨識和全面診斷能力比較

與本科實習學生相比，規(guī)范化培訓的研究生對慢性腎臟病病情辨識的正確率更高，做出全面診斷的能力更強（P<0.001），見表1。

2.2功能整體性帶教與傳統(tǒng)帶教的效果比較

在第二題測試中，傳統(tǒng)帶教組和功能整體性帶教組學生的得分比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；在第三題測試中，功能整體性帶教組學生的得分顯著高于傳統(tǒng)帶教組（P<0.001），見表2。

3討論

2015年，美國哈佛醫(yī)學院將美國哈佛劍橋縱向整合實習模式課程從“以器官系統(tǒng)為基礎，以問題為中心相結(jié)合”轉(zhuǎn)換為“功能為基礎”的教學模式，注重各學科之間的相互聯(lián)系[6-7]。在生理上，機體特定功能的維持大多是全身多個器官/組織之間功能上協(xié)同代償?shù)慕Y(jié)果；在病理上，患者臨床癥狀的出現(xiàn)常隨著某臟器/組織功能的缺損而不斷進展，當其他組織/器官功能調(diào)節(jié)不能完全代償時，患者相應功能穩(wěn)態(tài)將難以維系。功能整體性教學模式是以某一特定功能穩(wěn)態(tài)的整體維持為核心，以機體各組織/器官的基本生理功能為基礎，引導學生主動探索疾病發(fā)生過程中相應組織/器官的功能缺損和其他臟器/組織功能代償，從而做出明確診斷和全面治療方案的臨床教學方法。

水腫、高鉀血癥、貧血、腎性骨病和鈣磷代謝紊亂等每一個并發(fā)癥的出現(xiàn)都是慢性腎臟病全身代償性調(diào)節(jié)失敗的結(jié)果，而這些典型疾病表現(xiàn)的背后本質(zhì)上都是各臟器/組織特定功能穩(wěn)態(tài)失衡的一種外在反應。以水腫為例，中醫(yī)認為水腫的發(fā)生由水液代謝疏布障礙所致，主要與肺的宣肅、脾的運化、腎的封藏和三焦的疏泄相關?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腎病性水腫的發(fā)生主要與腎小球濾過屏障損傷后大量蛋白的漏出有關，此時肝臟為維持血漿蛋白穩(wěn)態(tài)，加速通過胃腸道吸收氨基酸代償性合成白蛋白，同樣也促進脂類合成，而高脂血癥的發(fā)生正是整體性代償發(fā)生的直接證據(jù)。探索一種以各臟器/組織功能為基礎，包含解剖、生理、病理、藥理和營養(yǎng)學等相關知識融會貫通的臨床教學方案，給腎內(nèi)科專業(yè)的臨床教師帶來挑戰(zhàn)[8]。為提高臨床教師進行功能整體性教學的能力，本團隊具有高級職稱的臨床教師與內(nèi)科學相關專業(yè)的專家圍繞特定功能的整體調(diào)節(jié)，共同探討腎臟與其他組織器官之間的功能協(xié)調(diào)，并針對慢性腎臟病及其并發(fā)癥的病理性代償和治療方案，設計以特定功能為單元的整體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡和帶教方案，并對帶教老師進行培訓和組織試講。

臨床醫(yī)學專業(yè)《內(nèi)科學》《中醫(yī)內(nèi)科學》的章節(jié)設置雖然也以系統(tǒng)性疾病為主體，但在具體疾病的辨證和治療中更注重多臟腑的協(xié)同調(diào)節(jié)[9]。目前，內(nèi)/外科各專業(yè)以系統(tǒng)疾病為主的培養(yǎng)方式將臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生的視野推至更深入的亞專業(yè)水平[10]。而中醫(yī)學在生理上注重各臟腑功能整體的協(xié)調(diào)，在病理上強調(diào)不同組織/器官的代償，在診斷上側(cè)重辨識各臟腑功能異常對病機構(gòu)成的輕重主次，在治療上善于運用不同歸經(jīng)的藥物實現(xiàn)各臟腑功能的整體調(diào)節(jié)[11]。因此，為使專業(yè)型研究生對慢性腎臟病及其并發(fā)癥有更系統(tǒng)、全程性地掌握，本研究嘗試探索并完善功能整體性教學這一新的臨床帶教方式。

本研究通過對五年級本科實習生和一年級規(guī)范化培訓研究生進行測試分析后發(fā)現(xiàn)，與本科實習生相比，規(guī)范化培訓研究生辨識慢性腎臟病病情的正確率明顯提高，且做出全面診斷的能力更強，表明規(guī)范化培訓研究生對慢性腎臟病及其并發(fā)癥的知識體系有一定的理論儲備和較強的辨識能力，這可能與醫(yī)學本科生僅接受系統(tǒng)性疾病理論知識學習而沒有建立起對臨床具體病例的鑒別診斷和綜合分析能力有關。本研究通過對規(guī)范化培訓研究生進行傳統(tǒng)帶教及功能性整體帶教比較，發(fā)現(xiàn)功能性整體教學可明顯提高學生對慢性腎臟病及其并發(fā)癥發(fā)展過程中各臟器/組織功能協(xié)同機制的把握和對藥物調(diào)控靶點的認識。

綜上，功能整體性帶教將臨床醫(yī)學各系統(tǒng)內(nèi)功能相關的組織/器官融入到傳統(tǒng)中醫(yī)學以功能為單元的整體調(diào)節(jié)中，既是中醫(yī)整體觀念與西醫(yī)系統(tǒng)論在特定功能整體水平上的重組，又展現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學各系統(tǒng)理論在更高維度上的整體性。因此，功能整體性教學有希望成為臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生培養(yǎng)方案的有益補充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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