新四聯方案治療心力衰竭醫(yī)療成本和臨床效果的評價研究

[摘要]目的探討加用鈉-葡萄糖耦聯轉運體2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制劑的新四聯方案治療心力衰竭（heartfailure，HF）的醫(yī)療成本和臨床效果，為HF患者選擇治療藥物提供經濟學參考。方法回顧性選取2022年1月至2023年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的86例患者為研究對象，根據患者實際接受的HF治療方案將其分為試驗組和對照組，每組各43例。試驗組患者接受新四聯治療方案，對照組患者接受經典治療方案。比較兩組患者的臨床療效、心血管事件及1年內的直接醫(yī)療成本，計算增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER），并對結果進行敏感度分析。結果試驗組患者的直接醫(yī)療成本略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（12513.0元vs.11508.9元，t=–0.079，P=0.125）；試驗組和對照組患者的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）；兩組患者1年內的心血管事件比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.073，P=0.787）；試驗組和對照組患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分別為15372.3和15468.9，iCER為143.5；敏感度分析顯示研究結果穩(wěn)健。結論對照組和試驗組治療HF的臨床效果相當，但試驗組較對照組的C/E略高，加用SGLT2抑制劑的新四聯方案更具藥物經濟學優(yōu)勢。

[關鍵詞]鈉-葡萄糖耦聯轉運體2抑制劑；心力衰竭；醫(yī)療成本；臨床效果

[中圖分類號]R972[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.016

Evaluationofmedicalcostandclinicaleffectofnewquadrupleregimenfortreatmentofheartfailure

QIANDingding1，HUANGYun2，WANGRixiang2

1.DepartmentofCardiology，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China;2.DepartmentofPharmacy，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethemedicalcostandclinicalefficacyofthenewquadrupleregimenwithsodium-glucoselinkedtransporter2（SGLT2）inhibitorintreatmentofheartfailure（HF），andtoprovideeconomicreferenceforchoosingtreatmentdrugsforHFpatients.MethodsAtotalof86HFpatientshospitalizedinNingboMedicalCenterLihuiliHospitalfromJanuary2022toJanuary2023wereretrospectivelyselectedasstudyobjects.AccordingtoactualHFtreatmentregimen，thepatientsweredividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup，43casesineachgroup.Theexperimentalgroupreceivedthenewquadrupletherapyregimen，andthecontrolgroupreceivedclassicaltherapyregimen.Clinicalefficacy，cardiovasculareventsanddirectmedicalcostswithin1yearwerecomparedbetweentwogroups.Incrementalcost-effectivenessratio（iCER）wascalculated，andsensitivityanalysiswasperformedontheresults.ResultsThedirectmedicalcostsofpatientsinexperimentalgroupwereslightlyhigherthanthoseincontrolgroup，buttherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups（￥12513.0vs.￥11508.9，t=–0.079，P=0.125）.Therewasnosignificantdifferenceintotaleffectiveratebetweenexperimentalgroupandcontrolgroup（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）.Therewasnosignificantdifferenceincardiovasculareventswithin1yearbetweentwogroups（χ2=0.073，P=0.787）.Thecost-effectivenessratio（C/E）ofexperimentalgroupandcontrolgroupwere15372.3and15468.9，respectively，andiCERwas143.5.Sensitivityanalysisshowedthattheresultswererobust.ConclusionTheclinicalefficacyofcontrolgroupandexperimentalgroupforHFwassimilar，buttheC/Eofexperimentalgroupwasslightlyhigherthanthatofcontrolgroup，andthenewquadrupleregimenwithSGLT2inhibitorshadmorepharmacoeconomicadvantages.

[Keywords]Sodium-glucoselinkedtransporter2inhibitor;Heartfailure;Medicalcost;Clinicalefficacy

流行病學數據顯示，目前全球約有6400萬心力衰竭（heartfailure，HF）患者，HF預后較差，5年死亡率為50%～75%，是影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一[1-2]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》[3]顯示中國居民心血管疾病患病人數約3.3億，其中HF患者為890萬。藥物治療是HF治療最基本、最重要的手段。近年來研究發(fā)現，鈉-葡萄糖耦聯轉運體2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制劑對心血管有益[4-5]。在HF指南推薦藥物的治療基礎上聯合應用達格列凈、恩格列凈等SGLT2抑制劑可降低射血分數降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的住院和死亡風險[6-7]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）/血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑的HF經典治療方案可能更改為加用SGLT2抑制劑的新四聯方案。本研究評價加用SGLT2抑制劑的新四聯方案治療HFrEF的有效性、安全性和經濟性，以期優(yōu)化HF的臨床治療方案，減輕HF患者的個人和家庭負擔，提高社會醫(yī)療水平和衛(wèi)生資源利用的合理性。

1資料與方法

1.1病例來源

回顧性選取2022年1月至2023年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的HF患者為研究對象。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中HF的診斷標準；②年齡≥18歲。排除標準：①癡呆患者；②妊娠期或哺乳期女性；③病歷資料不完整者。本研究經寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：李惠利醫(yī)院倫審2024研第063號）。

1.2治療方案及分組

本研究共收集因HF住院患者357例，根據患者實際接受的HF治療方案將其分為兩組，試驗組患者56例，接受新四聯方案治療，即ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+達格列凈或恩格列凈口服；對照組患者301例，接受經典方案治療。經年齡、性別和HF原因傾向性匹配后，最終試驗組和對照組各納入43例進行統(tǒng)計分析。

1.3臨床效果和安全性判定標準

隨訪12個月，對患者的臨床治療效果進行評價。顯效：12個月內未發(fā)生心血管事件，且HF基本控制或心功能提高或臨床癥狀及體征基本消失；有效：12個月內未發(fā)生心血管事件，且HF基本控制或臨床癥狀及體征明顯好轉；無效：12個月內發(fā)生心血管事件或心功能減退或臨床癥狀、體征及心功能無改善。本研究中的心血管事件包括HF再住院或心血管死亡。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4不良反應的確定

與HF用藥相關的不良反應包括低血壓、心動過緩、惡心、頭暈、胸悶、心慌等。

1.5藥物經濟學分析

患者的醫(yī)療保險類別等因素差異較大，且直接非醫(yī)療成本數據較難收集，本研究僅納入直接醫(yī)療成本，即首次住院費用、再住院費用和因不良反應所產生的多消耗費用，其中住院費用包括化驗費、檢查費、治療費、藥費、其他費用[9-10]。采用成本-效果分析進行經濟學評價，效果指標為療效評價的總有效率，評估結果使用增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER）表示[11]。

1.6敏感度分析

本研究進行單因素敏感度分析，即根據臨床意義假設各項成本的上下波動范圍為15%、總有效率的上下波動范圍為3%設定參數的不確定性，進行敏感度分析。

1.7統(tǒng)計學方法

采用SPSS27.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料正態(tài)性檢驗使用Shapiro-Wilk檢驗法，符合正態(tài)分布的以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者的基本資料比較

兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者的直接醫(yī)療成本比較

研究期間兩組患者均發(fā)生治療相關不良反應，但沒有因治療不良反應產生費用。兩組患者的治療直接醫(yī)療成本比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），進一步分析發(fā)現兩組患者的首次住院費用、再住院費用、化驗檢查費用、藥費、自付費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者的臨床效果比較

試驗組和對照組患者的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539），見表3。兩組患者1年內的心血管事件比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.073，P=0.787），見表4。

2.4兩組患者的成本-效果比較

試驗組和對照組患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分別為15372.3和15468.9。與試驗組相比，對照組的C/E略高，即試驗組的新四聯方案更具經濟學優(yōu)勢。此外，iCER為143.5，即每增加一個單位的臨床效果，試驗組患者需多支付143.5元費用。

2.5兩種方案的敏感度分析

敏感度分析結果表明，調整對照組和試驗組的有效率、首次住院費用、HF再住院費用、藥費和化驗檢查費等幾個不同的主要敏感因素后，試驗組的成本均高于對照組，但C/E較低，即試驗組治療方案具有經濟學優(yōu)勢且結果穩(wěn)定。以不同敏感度因素為縱坐標，iCER為橫坐標作旋風圖示單因素敏感度分析結果，見圖1。

3討論

HF的高患病率和高住院率導致其產生高昂的醫(yī)療成本。2020年，中國HF患者人均單次住院費用為9416.2元，而隨著縣屬、縣級市屬、地級市屬、省屬和委屬委管各級醫(yī)院的級別不同，住院HF患者可能由于病情更為危重、復雜，其平均住院費用隨之增加，其中委屬委管醫(yī)院高達21352.9元，遠高于其他級別醫(yī)院[12]。因此，HF治療給患者、家庭和醫(yī)療保障系統(tǒng)造成極大的經濟負擔。

目前，藥物治療仍是HF治療的基石，是改善患者生活質量、延長生存期的關鍵手段[6-7]。近年來，HF神經激素抑制治療取得較大進展。尤其是DAPA-HF研究[4]和EMPEROR-Reduced研究[5]結果明確了SGLT2抑制劑可為HF患者帶來更多的心血管益處；其確切機制尚未完全闡明，推測可能與其多效性、代謝、抗凋亡和抗纖維化作用、炎癥反應和氧化應激改變及炎癥小體激活的減少等有關[13-14]。

臨床實踐中，不同治療方案產生不同的臨床療效和治療費用，而治療方案之間成本與效果的關系亦不明確，進而導致患者難以抉擇。一項從英國、德國和西班牙醫(yī)療保健系統(tǒng)角度，基于DAPA-HF研究數據評估HFrEF患者標準治療加用達格列凈的成本-效益研究顯示，加用達格列凈治療可增加HF患者的質量調整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY），減少HF患者的再住院率，iCER低于支付意愿，具備經濟學優(yōu)勢[15]。Jiang等[16]從中國公共衛(wèi)生視角，基于DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究數據發(fā)現，HFrEF患者在標準治療基礎上加用SGLT2抑制劑需多支付8207.4元，增加HF患者0.23QALY，iCER為35684.0元，低于支付意愿，具備經濟學優(yōu)勢。此外，Huang等[17]的研究也得出相似結果，認為加用SGLT2抑制劑具備成本-效益優(yōu)勢。

本研究基于本院真實臨床數據與消費對新四聯方案治療HF的短期藥物經濟性進行評價。本研究納入患者的HF原因主要為冠心病，心功能分級主要為Ⅱ～Ⅲ級，大部分患者均有不同類型的醫(yī)療保險，經HF治療的有效率達75%。HF患者住院期間的化驗檢查費用占總成本的25%，藥費約占總成本的20%。進一步分析發(fā)現，治療12個月內新四聯方案的直接醫(yī)療成本和治療總有效率略高于對照組，但二者比較并無差異。進一步計算iCER為143.5，低于中國2023全年人均國內生產總值89358元[18]。敏感度分析顯示研究結果穩(wěn)健。

本研究使用本院電子病歷的臨床數據進行短期藥物經濟學研究，該結果更能體現患者在真實世界中的用藥情況及醫(yī)療負擔水平。加用SGLT2抑制劑的新四聯方案對HF患者是一種經濟有效的選擇，可為HF患者的短期用藥選擇提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SAVARESEG，BECHERPM，LUNDLH，etal.Globalburdenofheartfailure：Acomprehensiveandupdatedreviewofepidemiology[J].CardiovascRes，2023，118（17）：3272–3287.

[2] SHAHIMB，KAPELIOSCJ，SAVARESEG，etal.Globalpublichealthburdenofheartfailure：Anupdatedreview[J].CardFailRev，2023，9：e11.

[3] 《中國心血管健康與疾病報告2022》編寫組.《中國心血管健康與疾病報告2022》概述[J].中國心血管病研究，2023，21（7）：577–600.

[4] MCMURRAYJJV，SOLOMONSD，INZUCCHISE，etal.Dapagliflozininpatientswithheartfailureandreducedejectionfraction[J].NEnglJMed，2019，381（21）：1995–2008.

[5] PACKERM，ANKERSD，BUT2177b3d45bdfcecc766d510e6cac3a20LERJ，etal.Cardiovascularandrenaloutcomeswithempagliflozininheartfailure[J].NEnglJMed，2020，383（15）：1413–1424.

[6] MCDONAGHTA，METRAM，ADAMOM，etal.2021ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure[J].EurHeartJ，2021，42（36）：3599–3726.

[7] 國家心血管病中心，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協會心力衰竭專業(yè)委員會，等.國家心力衰竭指南2023（精簡版）[J].中國循環(huán)雜志，2023，38（12）：1207–1238.

[8] 中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760–789.

[9] 黃凱鈺.達格列凈治療2型糖尿病合并心血管疾病藥物經濟學評價[D].合肥：安徽醫(yī)科大學，2023.

[10] 胡興茂.注射用益氣復脈（凍干）對比心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的藥物經濟學評價[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2020.