心臟瓣膜疾病手術(shù)患者運動康復的證據(jù)圖譜

[摘要]目的應用證據(jù)圖譜方法對現(xiàn)有運動康復在心臟瓣膜疾病手術(shù)患者的相關(guān)證據(jù)進行梳理、描述及評價。方法檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、CochraneLibrary、WebofScience、Ovid和CINAHL等多個數(shù)據(jù)庫中關(guān)于心臟瓣膜疾病手術(shù)患者運動康復的系統(tǒng)評價和隨機對照研究，檢索時限為建庫至2024年4月23日。對納入文獻進行質(zhì)量評價，并通過氣泡圖和表格形式可視化地呈現(xiàn)納入文獻的特征信息。結(jié)果最終納入51篇文獻（包括44篇隨機對照研究和7篇系統(tǒng)評價）。44篇隨機對照研究中，運動類型主要涉及無氧運動（3篇）、有氧運動（11篇）、柔韌性訓練（8篇）和多元運動（22篇）；術(shù)后住院康復占比較高（16篇），其次是整體的術(shù)后康復（13篇）和術(shù)前預康復（7篇）；27篇文獻結(jié)論被歸類為“有益”，15篇為“可能有益”，各有1篇評為“不清楚”和“不影響”。7篇系統(tǒng)評價均進行了Meta分析，在納入的研究設計方面，僅納入隨機對照試驗的系統(tǒng)評價有3篇；研究結(jié)論中，3篇為“有益”，3篇為“可能有益”，有1篇為“不清楚”。結(jié)論證據(jù)圖譜顯示運動康復對心臟瓣膜疾病手術(shù)患者的康復效果是普遍有益或可能有益的，主要應用于術(shù)后住院康復階段。對運動方案中不同強度、頻率和持續(xù)時間的有效性以及不同瓣膜類型、運動不良反應和其他結(jié)局指標等方面，需要高質(zhì)量研究進一步探討。

[關(guān)鍵詞]心臟瓣膜疾?。贿\動干預；隨機對照研究；系統(tǒng)評價；證據(jù)圖譜

[中圖分類號]R473[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.010

Evidencemappingofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdisease

ZHANGRongxiang1，CHENYuan1，2，ZHUChenyang1，TIANFeng1，CHENShiqi1

1.SchoolofNursing，F(xiàn)ujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou350122，F(xiàn)ujian，China;2.DepartmentofNursing，XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity，Xiamen361000，F(xiàn)ujian，China

[Abstract]ObjectiveTheexistingevidenceofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdiseasewasanalyzed，describedandevaluatedbyusingevidencemappingmethods.MethodsSystematicreviewsandrandomizedcontrolledtrialsonexerciserehabilitationofpatientsundergoingvalvularheartdiseasesurgeryweresearchedfromCNKI，WanfangData，VIP，CBM，Embase，PubMed，CochraneLibrary，WebofScience，Ovid，CINAHLandotherdatabases，andthesearchperiodwasestablisheduntilApril23，2024.Thequalityoftheincludedliteraturewasevaluated，andthefeatureinformationoftheincludedliteraturewasvisualizedintheformofbubblemapandtable.ResultsFifty-oneliteratures（including44randomizedcontrolledtrialsand7systematicevaluations）werefinallyincluded.Amongthe44randomizedcontrolledtrials，thetypesofexerciseweremainlyrelatedtoanaerobicexercise（3literatures），aerobicexercise（11literatures），flexibilitytraining（8literatures），andmultisportexercise（22literatures）;postoperativeinpatientrehabilitationaccountedforarelativelyhighproportion（16literatures），followedbyoverallpostoperativerehabilitation（13literatures）andpre-operativeprehabilitation（7literatures）.Twenty-sevenconclusionswerecategorizedas“beneficial”，15as“possiblybeneficial，”andoneachas“unclear”and“noeffect”.SevensystematicevaluationsweresubjectedtoMeta-analysis，andintermsofthedesignoftheincludedstudies，therewereonly3systematicreviewsthatincludedrandomizedcontrolledtrials.Ofthestudyconclusions，threewere“beneficial”，threewere“possiblybeneficial”andonewas“unclear”.ConclusionTheevidencemappingshowsthatexerciserehabilitationisgenerallybeneficialorpotentiallybeneficialintherehabilitationofvalvularheartdiseasesurgery，mainlyinthepostoperativeinpatientrehabilitationphase.High-qualitystudiesareneededtofurtherinvestigatetheeffectivenessofexerciseprogramswithdifferentintensities，frequencies，anddurations，aswellasdifferentvalvetypes，adverseeffectsofexercise，andotheroutcomeindicators.

[Keywords]Valvularheartdisease;Exerciseintervention;Randomizedcontrolledtrial;Systematicreview;Evidencemapping

心臟瓣膜疾病是一種常見且嚴重的心血管疾病，對患者的身體健康和生活質(zhì)量有重大影響，其患病率隨著年齡增長而增加[1-2]。在中國，心臟瓣膜疾病患者人數(shù)已達2500萬[3]。在過去幾十年中，隨著外科手術(shù)和介入手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)已成為心臟瓣膜疾病的主要治療手段[4-5]。圍手術(shù)期康復不僅關(guān)系到患者的術(shù)后恢復，還影響其長期健康和生活質(zhì)量[6]。心臟康復是心臟瓣膜疾病手術(shù)后康復的主要方式，運動康復是其核心組成部分，已廣泛應用于心血管疾病患者[7]。通過個性化和監(jiān)督的運動訓練，可幫助患者提高運動能力，改善心肺功能，增強心臟適應能力，提高生活質(zhì)量和恢復健康[8]。然而，不同手術(shù)人群和不同運動方案之間的療效差異尚不明確[9]。因此，有必要對心臟瓣膜疾病術(shù)后患者運動康復相關(guān)證據(jù)進行系統(tǒng)梳理，為臨床決策提供高質(zhì)量證據(jù)。

證據(jù)圖譜是一種系統(tǒng)性的證據(jù)總結(jié)方法，通過系統(tǒng)收集相關(guān)研究領(lǐng)域的現(xiàn)有證據(jù)，進行綜合分析和科學評價，簡明直觀地呈現(xiàn)研究現(xiàn)狀、存在問題、發(fā)展方向和證據(jù)差距[10-11]。本研究旨在建立一份全面的證據(jù)圖譜，對心臟瓣膜疾病術(shù)后患者運動康復的證據(jù)進行系統(tǒng)識別、描述和評價。通過圖形化的方式呈現(xiàn)特定問題的證據(jù)基礎，指導臨床實踐并推動該領(lǐng)域的進一步發(fā)展。

1資料與方法

1.1文獻檢索

通過計算機檢索中國知網(wǎng)、PubMed、Embase、維普、CochraneLibrary、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、WebofScience、CINAHL、Ovid和Medline等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2024年4月23日。中文檢索詞為“心臟瓣膜疾病/主動脈瓣/二尖瓣/三尖瓣/心臟瓣膜病/經(jīng)導管主動脈瓣置換/經(jīng)導管主動脈瓣植入/心臟瓣膜假體植入”和“心臟康復/運動康復/抗阻訓練/耐力訓練/八段錦/太極/有氧運動/慢跑/身體活動”。英文檢索詞為“heartvalvedisease/transcatheteraorticvalvereplacement/TAVR/heartvalveprosthesisimplantation/cardiacvalveannuloplasty/aorticvalve/mitralvalve/tricuspidvalve/cardiovascularintervention”和“exercisetherapy/cardiacrehabilitation/rehabilitationexercises/exercisetolerance/endurancetraining/baduanjin/Taichi/aerobicexercise/sports/physicalactivity/exercise”。

1.2納入標準

①研究類型：隨機對照研究和系統(tǒng)評價/Meta分析。②研究對象：接受心臟瓣膜手術(shù)的患者，包括外科手術(shù)和內(nèi)科介入手術(shù)。③干預措施：試驗組的干預措施為運動鍛煉附加常規(guī)護理，對照組的干預措施為常規(guī)護理。

1.3排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②數(shù)據(jù)不充分的文獻，如會議論文和評論；③非中英文文獻。

1.4文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻篩選與數(shù)據(jù)提取均由2名研究人員獨立完成。如有意見分歧，則由第3名研究人員進行裁定。研究人員利用NoteExpress文獻管理軟件剔除重復文獻，通過閱讀文獻題目和摘要排除明顯無關(guān)的文獻。剩余文獻進行全文審查。數(shù)據(jù)提取使用MicrosoftExcel表格設計，提取內(nèi)容包括基本信息（發(fā)表時間、第一作者、國家）、研究人群、研究設計、干預措施、樣本量、結(jié)局指標及研究結(jié)論等。

1.5質(zhì)量評價

兩名研究人員根據(jù)納入文獻的類型選擇相應的文獻評價工具，并獨立進行文獻質(zhì)量評價。如有意見分歧，咨詢第3名研究人員進行裁定。隨機對照試驗使用Cochrane手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估工具[12]進行評價，包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對受試者和干預措施實施者的盲法、對結(jié)果評價者的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告及其他偏倚。系統(tǒng)評價/Meta分析使用AMSTAR2[13]評價其方法學質(zhì)量。AMSTAR-2包括16個項目，每個項目用“是”“部分是”或“否”進行評估。其中條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13和條目15為關(guān)鍵條目。評價標準如下：無或僅有1個非關(guān)鍵條目不滿足評為高質(zhì)量；多于1個非關(guān)鍵條目不滿足評為中質(zhì)量；1個關(guān)鍵條目不滿足且無或有非關(guān)鍵條目不滿足評為低質(zhì)量；多于1個關(guān)鍵條目不滿足且無或有非關(guān)鍵條目不滿足評為極低質(zhì)量[14]。最終，根據(jù)評估結(jié)果將文獻質(zhì)量分為高質(zhì)量、中質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量四個等級。

1.6研究結(jié)論與數(shù)據(jù)綜合

1.6.1研究結(jié)論分類研究結(jié)論根據(jù)所納入研究的結(jié)果和結(jié)論分為5類[15]：“有益”表示結(jié)果和結(jié)論報告明顯的有益效果，而研究的質(zhì)量不會顯著影響結(jié)論；“可能有益”表示結(jié)論盡管報告積極的治療效果，但并沒有明確表述受益方面，或結(jié)論報告潛在益處，盡管結(jié)果顯示無顯著差異；“有害”表示結(jié)果和結(jié)論都報告明確的有害影響；“不影響”表示結(jié)果和結(jié)論提供證據(jù)，表明干預和對照之間沒有顯著差異；“不清楚”表示研究結(jié)果不足以讓作者得出干預是否具有確定或潛在效果的結(jié)論。

1.6.2數(shù)據(jù)綜合采用氣泡圖呈現(xiàn)證據(jù)的關(guān)鍵特征，每個氣泡代表1個研究，不同氣泡顏色代表不同的手術(shù)類型；氣泡大小代表研究樣本量或系統(tǒng)評價/Meta分析納入原始研究的數(shù)量；橫軸展示隨機對照研究的運動方案類型/系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量等級；縱軸展示結(jié)論分類。

2結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索到3155篇文獻，另手動引文檢索出14篇，共計3169篇。去除重復文獻、與主題無關(guān)的文獻，最終納入44篇隨機對照研究和7篇系統(tǒng)評價（均進行Meta分析）[16-22]。見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的44篇隨機對照研究，涉及3756例患者。發(fā)表最多的國家是中國（33篇），其次是丹麥和德國。在瓣膜類型方面，主要為心臟瓣膜（25篇）和主動脈瓣（17篇）。手術(shù)類型以外科手術(shù)（27篇）和內(nèi)科介入治療（15篇）為主。運動類型以多元運動方案最多（22篇），其次是有氧運動、柔韌性訓練和無氧運動?？祻碗A段，術(shù)后住院康復占比較大（16篇），其次是整體術(shù)后康復和術(shù)前預康復。主要結(jié)局指標包括生活質(zhì)量評分、6分鐘步行試驗、左心室射血分數(shù)、不良事件及峰值攝氧量，見表1。

納入的7篇系統(tǒng)評價涉及4568例患者，中國和英國各2篇，伊朗、丹麥和德國各1篇。內(nèi)科介入治療3篇，內(nèi)科+外科4篇。主要結(jié)局指標包括6分鐘步行試驗、生活質(zhì)量評分、峰值攝氧量、不良事件和左心室射血分數(shù)，見表2。

2.3方法學質(zhì)量評價結(jié)果

使用Cochrane風險評估工具對納入的隨機對照研究進行評估。其中，有40篇文獻描述了隨機序列的產(chǎn)生，僅11篇文獻詳細描述了分配隱藏方案的過程。對研究者和受試者的盲法方面，8篇文獻評為低偏倚風險，33篇文獻評為高偏倚風險。在評估研究結(jié)果的盲法時，18篇文獻被評為低偏倚風險，24篇文獻未描述此過程。在結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面，43篇文獻被評為低偏倚風險。此外，在選擇性報告研究結(jié)果方面，33篇文獻被評為低風險偏倚，其他偏倚來源未被發(fā)現(xiàn)。

系統(tǒng)評價的整體質(zhì)量評價中，4篇評為極低質(zhì)量，1篇為低質(zhì)量，2篇被評為高質(zhì)量，見圖2。

2.4證據(jù)呈現(xiàn)

為更清晰展示證據(jù)氣泡分布，考慮納入隨機對照研究無“有害”研究結(jié)論，故在縱坐標軸上刪除“有害”結(jié)論分類。圖3展示了從隨機對照研究中納入的數(shù)據(jù)，包括手術(shù)類型、運動類型、研究結(jié)論和樣本量的氣泡圖。根據(jù)運動類型的分類，并與常規(guī)護理相比，有氧運動和多元運動分別有1篇（2.3%）文獻評為不影響或不確定，其余42篇（95.4%）文獻均得出了有益或可能有益的結(jié)論，沒有出現(xiàn)有害的結(jié)論。

為更清晰展示證據(jù)氣泡分布，考慮到納入的系統(tǒng)評價中“有害”和“不影響”的研究結(jié)論均為0篇，故在縱坐標軸上剔除“有害”和“不影響”結(jié)論分類，且AMSTAR2評估結(jié)果中，評分為“中質(zhì)量”的文獻為0篇，故在橫坐標軸上剔除“中質(zhì)量”分類。圖4展示從系統(tǒng)評價中納入的研究數(shù)據(jù)，包括手術(shù)類型、AMSTAR2質(zhì)量評價結(jié)果、研究結(jié)論和納入研究樣本量的氣泡圖。與常規(guī)護理相比，高質(zhì)量系統(tǒng)評價中有1篇研究結(jié)論為不清楚，可能是因為該文獻僅納入2項隨機對照研究。另外，3篇極低質(zhì)量系統(tǒng)評價的研究結(jié)論聚集于有益，而其余3篇的研究結(jié)論為可能有益。

3討論

本研究對44篇隨機對照研究和7篇系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量評價，并通過證據(jù)圖譜的形式呈現(xiàn)運動康復對心臟瓣膜疾病手術(shù)患者康復效果的研究結(jié)論、研究的方法學質(zhì)量、不同運動類型和手術(shù)類型。同時，圖表描述了該研究領(lǐng)域方法學質(zhì)量的評估、研究對象人群和結(jié)局指標等，展示了該領(lǐng)域的證據(jù)范圍，為心臟瓣膜疾病手術(shù)患者的運動康復提供參考依據(jù)。

目前大部分關(guān)于心臟瓣膜疾病手術(shù)后運動康復的隨機對照研究的方法學質(zhì)量較低，存在以下問題：①大多數(shù)研究未描述干預組與對照組方案的分配方法和結(jié)果測量盲法，可能導致一定的偏倚風險；②由于運動的特殊性，大多數(shù)隨機對照研究在研究者和實施者盲法方面存在高偏倚風險，這可能導致觀察者偏倚、患者積極性受影響以及結(jié)果和研究者報告存在偏倚。建議今后研究應對對照組進行低強度或不同形式的運動，進行數(shù)據(jù)分析時研究人員不知分組情況，采用標準程序監(jiān)督和記錄數(shù)據(jù)，減少研究人員在不同組別中的差異對待。

本研究納入的系統(tǒng)評價都進行了Meta分析，其中2篇方法學質(zhì)量評為高質(zhì)量，其余評為低質(zhì)量或極低質(zhì)量。除這2篇高質(zhì)量的系統(tǒng)評價外，其他系統(tǒng)評價未提供全部潛在研究清單和排除原因，為確保研究透明度，應提供全部潛在研究及排除原因；與孫文宇等[23]研究結(jié)果相似，多數(shù)研究未報告研究基金來源，這使得研究的可信度和獨立性受到質(zhì)疑。今后的研究應報告研究基金來源，保證研究的科學性和透明度。有2篇Meta分析未詳細說明是否制定前期研究方案，這可能是因為國內(nèi)期刊對系統(tǒng)評價沒有明確要求進行注冊登記，而國外絕大多數(shù)期刊都要求注冊，如在PROSPERO注冊。因此，倡導在開始進行系統(tǒng)評價研究前制定研究方案并注冊，有利于推動研究進展和減少偏差[24]。

證據(jù)圖譜呈現(xiàn)的結(jié)果提示關(guān)于心臟瓣膜疾病手術(shù)運動康復的研究可能存在以下空白：①特定運動類型的有效性證據(jù)有限，如日常生活活動、爬樓梯、騎行、太極、平衡訓練、氣功和屈伸運動等，對心臟瓣膜疾病手術(shù)患者的效果存在爭議；②研究方案中的運動類型多樣，且與對照組相比均有益，需要進行高質(zhì)量的系統(tǒng)評價或Meta分析以進一步比較不同運動類型的康復效果；③現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)研究對象為主動脈瓣或其他主要類型的心臟瓣膜疾病患者，缺乏針對二尖瓣和三尖瓣手術(shù)患者的運動康復研究，未能確定對其他特定人群的具體效果，需要進行更細分的研究以探討不同人群的康復效果；④多數(shù)研究報告了運動方案的頻率、持續(xù)時間，但存在較大差異，少數(shù)研究報告了運動康復時的強度，因此需要基于循證醫(yī)學的方法針對不同運動類型提供科學的頻率、持續(xù)時間和強度建議；⑤不適當?shù)倪\動方案可能引發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、骨骼肌損傷、心悸或心跳過速等不良反應，需要更多高質(zhì)量的研究來探討運動康復對心臟瓣膜疾病手術(shù)患者的安全性[18]；⑥現(xiàn)有研究主要集中在術(shù)后住院康復階段，而術(shù)前預康復、術(shù)后門診康復及術(shù)后居家康復相對較少，需要進一步研究這些階段的康復效果；⑦研究的結(jié)局指標主要關(guān)注患者的運動能力、心肺功能和生活質(zhì)量，較少探討運動康復對心理、情緒和神經(jīng)認知方面的效果。

本研究也存在局限性：①由于各項研究中運動方案的強度、方式、持續(xù)時間和頻率存在巨大差異，未能詳細探討不同運動特征的有效性；②本研究僅包括中英文的隨機對照研究和系統(tǒng)評價，排除其他語言和其他研究設計（如病例對照研究、隊列研究等）；③考慮到本研究的時效性，未來隨著新研究的發(fā)表，需要進一步更新研究內(nèi)容。

證據(jù)圖譜顯示，運動康復對心臟瓣膜疾病手術(shù)后患者的康復有積極的促進作用，尤其在術(shù)后住院康復階段應用較為廣泛。未來的研究需要重點關(guān)注不同運動方案的強度、頻率和持續(xù)時間對康復效果的影響。同時，進一步探討運動康復對二尖瓣或三尖瓣手術(shù)患者的療效。此外，對運動干預可能引發(fā)的不良反應及對心理、情緒和神經(jīng)認知等方面的影響也應受到重視。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–05）

（修回日期：2024–08–02）