冠心病出院患者EECP治療依從性阻礙因素的質(zhì)性研究

[摘要]目的探討阻礙冠心病出院患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏（enhancedexternalcounterpulsation，EECP）治療依從性的影響因素，為制定相應(yīng)的干預(yù)策略提供依據(jù)。方法采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)2020年3月至2021年8月于甘肅省人民醫(yī)院住院期間實(shí)施EECP治療但出院后退出EECP治療項(xiàng)目的19例冠心病患者進(jìn)行深入訪談，根據(jù)現(xiàn)象學(xué)理論方法，應(yīng)用Colaizzi7步分析法分析訪談資料。結(jié)果認(rèn)知因素（對(duì)疾病和EECP治療認(rèn)識(shí)不足）、客觀因素（距離、交通、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、疫情的影響）和心理因素均是阻礙冠心病出院患者EECP治療依從性的影響因素。結(jié)論醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)冠心病出院患者EECP治療依從性缺乏的影響因素，從患者的認(rèn)知、客觀因素及心理因素出發(fā)，針對(duì)性制定干預(yù)措施，以提高冠心病出院患者參與EECP治療的積極性與依從性。

[關(guān)鍵詞]冠心??；增強(qiáng)型體外反搏；退出/阻礙治療；質(zhì)性研究

[中圖分類號(hào)]R541.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.008

QualitativestudyofobstructivefactorsincompliancewithEECPtreatmentindischargedpatientswithcoronaryheartdisease

HEQinli1，MENGHongyan2，ZHANGJuxia3

1.DepartmentofCardiovascularMedicine，GansuProvincialHospital，Lanzhou730000，Gansu，China;2.SchoolofNursing，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou730000，Gansu，China;3.DepartmentofClinicalTeaching，GansuProvincialHospital，Lanzhou730000，Gansu，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheinfluencingfactorshinderingcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseaseonenhancedexternalcounterpulsation（EECP），andtoprovidebasisforformulatingcorrespondinginterventionstrategies.MethodsAsemi-structuredinterviewmethodwasusedtoconductin-depthinterviewson19patientswithcoronaryheartdiseasewhoreceivedEECPtreatmentduringhospitalizationinGansuProvincialHospitalfromMarch2020toAugust2021butwithdrewfromtheEECPtreatmentprogramafterdischarge.Accordingtophenomenologicaltheory，theColaizzi7-stepanalysismethodwasappliedtoanalyzetheinterviewdata.ResultsCognitivefactors（insufficientunderstandingofthediseaseandEECPtreatment），objectivefactors（distance，transportation，economy，time，epidemicimpact）andpsychologicalfactorswereallinfluencingfactorsthathinderthecomplianceofpatientsdischargedfromcoronaryheartdiseasewithEECPtreatment.ConclusionInordertoimprovetheenthusiasmandcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseasetoparticipateinEECPtreatment，themedicalstaffshouldformulateinterventionmeasuresaccordingtotheinfluencingfactorsofthelackofEECPtreatmentcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseasefromthecognitivefactors，objectivefactorsandpsychologicalfactorsofpatients.

[Keywords]Coronaryheartdisease;Enhancedexternalcounterpulsation;Withdrawal/obstructionoftreatment;Qualitativestudy

冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。心臟康復(fù)作為心血管疾病的二級(jí)預(yù)防方式，是冠心病治療過(guò)程中的重要組成部分，而運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的基石[2]。但Mikkelse等[3]研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練階段的退出率很高。增強(qiáng)型體外反搏（enhancedexternalcounterpulsation，EECP）被認(rèn)為是一種“被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)”，可為無(wú)法參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者帶來(lái)顯著的臨床益處，已被納入中國(guó)冠心病心臟康復(fù)處方[4-6]。大量臨床研究證明，EECP可改善冠心病患者的心功能，減少心絞痛發(fā)作，提高運(yùn)動(dòng)耐量及降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量和不良情緒，降低住院率、治療成本，從身心兩方面治愈患者[7-9]?！堵怨跔顒?dòng)脈綜合征增強(qiáng)型體外反搏治療中國(guó)專家共識(shí)》[10]推薦EECP治療為每天1h，總療程治療時(shí)長(zhǎng)為35～36h。而冠心病患者平均住院時(shí)長(zhǎng)3～7d，僅依靠院內(nèi)實(shí)施康復(fù)治療無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療效果，出院后患者仍需進(jìn)行EECP治療。Yin等[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者出院后對(duì)EECP治療的依從率僅為24.23%，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。本研究采用質(zhì)性研究方法，探討阻礙冠心病出院患者進(jìn)行EECP治療的影響因素，為未來(lái)在院外冠心病人群中推廣EECP治療提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究通過(guò)立意取樣法選取2020年3月至2021年8月于甘肅省人民醫(yī)院住院期間實(shí)施EECP治療但出院后拒絕或中途退出該項(xiàng)目的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心病；②年齡≥18歲，且自愿參與訪談；③住院期間接受過(guò)5～10h的EECP治療，但出院后拒絕或1個(gè)月內(nèi)未完成總療程的70%（25h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能導(dǎo)致冠心病惡化的疾病或其他嚴(yán)重疾病者；②受文化水平或其他因素制約，不能正確回答相關(guān)問(wèn)題、提供資料、接收信息者。樣本量以所收集資料達(dá)到飽和為原則，最終共納入19例受訪者，其中男8例，女11例，基本特征見(jiàn)表1。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-234）。

1.2研究方法

1.2.1資料收集本研究以現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行電話訪談。查閱文獻(xiàn)及咨詢心臟病學(xué)專家初步擬定訪談提綱，選擇2例患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，經(jīng)課題組討論，再次修訂訪談提綱，訪談包括3個(gè)核心問(wèn)題：“EECP治療后您感覺(jué)如何？您的癥狀減輕了嗎？”“您知道EECP會(huì)為您的健康帶來(lái)哪些益處嗎？”及“您出院后為什么不愿意繼續(xù)堅(jiān)持EECP治療了？”尊重受訪者意愿，確定訪談時(shí)間，并確保周圍環(huán)境安靜，以保障電話訪談的順利進(jìn)行。在征得受訪者同意的前提下對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。研究者在訪談過(guò)程中對(duì)受訪者的談話內(nèi)容不做任何評(píng)價(jià)，并鼓勵(lì)他們自由表達(dá)觀點(diǎn)。每次訪談控制在30min左右。

1.2.2資料分析采用Colaizzi7現(xiàn)象學(xué)分析法分析訪談資料。訪談結(jié)束后，研究者將錄音轉(zhuǎn)錄，根據(jù)研究目的提取重要的原始內(nèi)容，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總，形成主題，然后根據(jù)主題進(jìn)行整理、分析和歸類。

1.2.3質(zhì)量控制研究者由1名臨床工作10年以上的護(hù)理骨干和2名在讀研究生擔(dān)任，訪談前系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，接受專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn)，與訪談對(duì)象建立良好的信任關(guān)系。在訪談結(jié)束后24h內(nèi)將筆記和錄音轉(zhuǎn)化為文字記錄，確認(rèn)無(wú)誤后存檔，以減少研究者的回憶誤差。

2結(jié)果

2.1認(rèn)知因素

2.1.1對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足多數(shù)受訪者認(rèn)為，目前自己的身體狀況不適合做EECP治療，EECP治療無(wú)用；也有患者因基礎(chǔ)疾病多，擔(dān)心EECP治療后身體狀況變差，見(jiàn)表2。

2.1.2對(duì)EECP的療效認(rèn)識(shí)不足患者表現(xiàn)為對(duì)EECP的療效認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只有手術(shù)和藥物治療才能緩解自己的病情，對(duì)心臟康復(fù)的概念薄弱。一些患者認(rèn)為EECP僅有增加體能的作用，也有患者認(rèn)為每次住院的時(shí)候做過(guò)，沒(méi)啥效果，見(jiàn)表2。

2.2客觀因素

2.2.1距離和交通的影響即使部分患者意識(shí)到EECP對(duì)自身健康的顯著益處，但受距離限制，只能被迫放棄。對(duì)部分女性患者而言，由于自己無(wú)法使用交通工具，因此導(dǎo)致出行不便，見(jiàn)表2。

2.2.2經(jīng)濟(jì)條件和時(shí)間的限制經(jīng)濟(jì)條件成為患者出院后EECP治療依從性的重要障礙，門診治療報(bào)銷比例較低。也有患者表示因需要工作或照顧家人，每天去往醫(yī)院進(jìn)行治療受到限制，見(jiàn)表2。

2.2.3社會(huì)環(huán)境限制在新冠肺炎疫情防控期間，各級(jí)地方均實(shí)施相應(yīng)的疫情防控政策，很多患者因疫情影響而放棄院外延續(xù)治療，見(jiàn)表2。

2.3心理因素

患者對(duì)疾病持悲觀消極態(tài)度，覺(jué)得一切治療都是無(wú)用的，也有患者自身性格內(nèi)向，心理負(fù)擔(dān)重而不愿治療，見(jiàn)表2。

3討論

人口老齡化和代謝性疾病持續(xù)流行的雙重壓力對(duì)中國(guó)冠心病防治策略和醫(yī)療資源配置提出新的需求，包括一級(jí)預(yù)防以減少發(fā)病人數(shù)，同時(shí)提供康復(fù)和二級(jí)預(yù)防以降低心血管疾病患者復(fù)發(fā)、再住院和失能的風(fēng)險(xiǎn)[1]。多項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)是冠心病患者二級(jí)預(yù)防中的重要措施，亦是冠心病治療的重要輔助手段，但患者的依從性并不高[12]。EECP是心臟康復(fù)治療的重要手段之一，體外反搏最新專家共識(shí)推薦EECP治療時(shí)長(zhǎng)為累計(jì)35h或36h[10]，而冠心病患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)為3～7d，這就需要患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持EECP治療。而冠心病患者出院后EECP治療的依從率僅為24.23%，依從性較差[11]。因此，只有明確阻礙冠心病患者出院后繼續(xù)EECP治療的影響因素，才能提高患者院外EECP治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)受訪者對(duì)疾病和EECP療效的認(rèn)識(shí)不足，疾病認(rèn)知、參與治療的態(tài)度及自我感知的疾病嚴(yán)重程度影響患者參與EECP治療?；颊邔?duì)EECP治療時(shí)長(zhǎng)和效果不了解，對(duì)出院后堅(jiān)持EECP治療的觀念和認(rèn)識(shí)不足，加之冠心病屬于慢性疾病，短期康復(fù)治療效果不明顯，這些原因阻礙了此類患者在出院后繼續(xù)遵照醫(yī)生處方進(jìn)行EECP治療。因此，患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)切實(shí)做好出院宣教，對(duì)患者當(dāng)前從醫(yī)行為和未來(lái)后果間聯(lián)系給予正確引導(dǎo)以幫助其正確評(píng)估病情，認(rèn)識(shí)EECP治療對(duì)疾病康復(fù)的積極意義，增加患者自我管理疾病的信心。

客觀因素包括距離、交通、經(jīng)濟(jì)條件、時(shí)間限制及社會(huì)大環(huán)境限制等，均會(huì)影響患者出院后EECP治療依從性。Servey等[13]研究表明距離問(wèn)題是大多數(shù)患者退出心臟康復(fù)計(jì)劃最常見(jiàn)的原因，與本研究結(jié)果一致。在訪談中發(fā)現(xiàn)，患者出院后知道EECP治療是合理有效的，卻因?yàn)橹T多客觀因素而不能堅(jiān)持。目前，甘肅省僅在省級(jí)三甲醫(yī)院開(kāi)展EECP康復(fù)項(xiàng)目，對(duì)距離省會(huì)城市較遠(yuǎn)的患者而言，可能無(wú)法接受每天往返醫(yī)院的時(shí)間和費(fèi)用，因此，這些患者僅在住院期間接受治療，出院后很難完成EECP剩余療程。另外，家庭月收入也是影響依從性的一個(gè)重要因素。Heydarpour等[14]研究發(fā)現(xiàn)在Ⅱ期心臟康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始之前，大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而退出康復(fù)項(xiàng)目，只有那些醫(yī)保支付和交通便捷的患者堅(jiān)持完成整個(gè)計(jì)劃。Gaalema等[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是有效提高門診心臟康復(fù)項(xiàng)目的一個(gè)重要方法。因此，建議醫(yī)保政策中增加心臟康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目的報(bào)銷比例或?qū)⒊鲈汉笮蠩ECP治療費(fèi)用納入住院費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取相應(yīng)措施給予時(shí)間沖突患者方便，如開(kāi)展網(wǎng)上預(yù)約、夜間和周末開(kāi)放EECP項(xiàng)目等。本研究中還發(fā)現(xiàn)盡管一些女性患者居住地離醫(yī)院并不遠(yuǎn)，但由于她們沒(méi)有駕駛技能，往返醫(yī)院仍不便利。這與Colella等[16]的研究結(jié)果一致，女性患者出院后接受心臟康復(fù)項(xiàng)目的機(jī)會(huì)明顯低于男性患者。

患者的心理恐懼感和消極情緒也是阻礙EECP治療依從性的影響因素。由于心肌梗死的死亡率及后續(xù)心血管不良事件發(fā)生率高，易影響患者對(duì)心臟康復(fù)的依從性[17]。訪談中受訪者對(duì)疾病治療態(tài)度消極，對(duì)抗疾病的信心低下。因此，醫(yī)護(hù)人員要多鼓勵(lì)患者，開(kāi)展自我調(diào)節(jié)技能的培訓(xùn)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到治療效果要依靠長(zhǎng)期堅(jiān)持才能達(dá)成，營(yíng)造和諧的康復(fù)環(huán)境，從情感上增加患者參與EECP治療的舒適度與幸福感。

從患者的角度探究阻礙冠心病出院患者EECP治療的相關(guān)因素可有效幫助醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性措施，從而提高患者參與及堅(jiān)持EECP治療的積極性和依從性，最大限度發(fā)揮EECP治療作用，促進(jìn)患者心臟康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–04）

（修回日期：2024–08–02）