急性前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓196例圍術(shù)期護(hù)理

【摘要】

目的：探討急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓圍術(shù)期護(hù)理方法。方法：對(duì)196例急性前循環(huán)閉塞機(jī)械取栓患者給予圍術(shù)期護(hù)理，以做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理配合和術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：本組術(shù)后發(fā)生出血86例，復(fù)發(fā)腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤5例，橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例。結(jié)論：總結(jié)機(jī)械取栓圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】

急性前循環(huán)大血管閉；機(jī)械取栓；圍術(shù)期護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.6" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B"DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.034" "文章編號(hào)：1006-7256（2024）16-0103-03

缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，急性腦血管閉塞是常見(jiàn)病因［1］。阿替普酶靜脈溶栓適用于發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者，但對(duì)大血管閉塞效果極差［2］。有研究顯示，機(jī)械取栓可減少前循環(huán)大血管缺血性卒中患者的致殘率和致死率，其臨床療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療［3］。這些急性腦卒中患者溶栓或取栓術(shù)后均需要在神經(jīng)危重癥護(hù)理或腦卒中護(hù)理單元進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)［4］，故取栓患者圍術(shù)期管理也是影響預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)合中心取栓患者圍術(shù)期的護(hù)理工作并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本研究選取2022年7月1日～2023年6月30日收治的196例急性前循環(huán)大血管閉塞患者為研究對(duì)象。其中男123例、女73例，年齡58～76歲；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞69例，大腦中動(dòng)脈閉塞127例；12例經(jīng)卒中單元直接來(lái)院；入院時(shí)收縮壓（152±21）mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（87±13）mmHg；術(shù)前合并高血壓132例，合并糖尿病43例；伴有吸煙史50例；自發(fā)病到穿刺平均時(shí)間281.69min。入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分18分，術(shù)中有194例實(shí)現(xiàn)有效再通。

2結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生出血86例，復(fù)發(fā)腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤5例，橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例；術(shù)后平均24hNIHSS評(píng)分18分。

3圍術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1移動(dòng)卒中護(hù)理單元移動(dòng)卒中單元可縮短發(fā)病到穿刺時(shí)間，減少殘疾的發(fā)生［5］。建立完善的移動(dòng)卒中單元救治流程，在患者家中實(shí)現(xiàn)顱腦CT檢查，排除腦出血后可于卒中單元車(chē)內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。縮短患者發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間、呼叫120至靜脈溶栓時(shí)間及到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至靜脈溶栓時(shí)間，提高護(hù)士工作效率，提升患者救治質(zhì)量［6］。

3.1.2開(kāi)通卒中綠色通道對(duì)疑似缺血性卒中患者的早期識(shí)別和早期干預(yù)，以防止再灌注延遲導(dǎo)致不可逆的組織損傷和患者預(yù)后不良。閉塞血管再通灌注時(shí)間是影響機(jī)械取栓治療效果的重要原因之一［7］。取栓綠色通道為患者盡快診斷和治療而設(shè)置，為患者爭(zhēng)取救治時(shí)間，使患者從急診直接到導(dǎo)管室，減少入院到手術(shù)過(guò)程中所需要的時(shí)間，有效提升患者取栓的成功率，提高預(yù)后。完善的卒中綠色通道，時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)者可立即開(kāi)通綠色通道，卒中護(hù)士分工合作，立即建立靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖。在生命體征穩(wěn)定的情況下，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等檢查，在卒中護(hù)士的陪同下盡快完善頭頸CTA和（或）CT灌注檢查。若急性大血管閉塞診斷明確，可立即給予靜脈溶栓治療，在取得家屬同意后立即聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備機(jī)械取栓手術(shù)治療。

3.1.3術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外狀況，影響手術(shù)順利進(jìn)行［8］。故對(duì)術(shù)前清醒患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者積極溝通和交流，緩解緊張感，向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、安全性，增強(qiáng)其治療信心；同時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程及并發(fā)癥發(fā)生情況，以取得其理解和配合。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1生命體征觀察機(jī)械取栓在全麻下進(jìn)行，護(hù)理人員除需協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)外，還需注意監(jiān)測(cè)患者術(shù)中心率、血氧飽和度、血壓等變化。若手術(shù)過(guò)程中患者生命體征出現(xiàn)異常，需及時(shí)告知術(shù)者，必要時(shí)進(jìn)行緊急搶救。

3.2.2呼吸道護(hù)理術(shù)中保持患者呼吸道通暢，給予氧療，以降低腦細(xì)胞缺氧缺血的損害程度。術(shù)中如患者出現(xiàn)嘔吐情況，需立即停止手術(shù)，迅速清除嘔吐物，進(jìn)行吸痰處理，避免誤吸導(dǎo)致窒息［9］。同時(shí)，注意固定氣管插管，觀察患者氣道阻力，保持氣道通暢，保護(hù)患者口咽、鼻部的皮膚及黏膜。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理取栓術(shù)后患者需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室或腦卒中護(hù)理單元進(jìn)行觀察。密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，持續(xù)氧氣吸入（2L/min），術(shù)后多采取平臥位，注意避免頭頸部劇烈活動(dòng)［10］。取栓術(shù)后護(hù)理需要觀察以下內(nèi)容：術(shù)后采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)關(guān)于急性缺血性卒中早期治療的2019年更新指南推薦：術(shù)后前2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓1次，之后前6h每30min測(cè)量1次，此后24h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量1次［11］。每小時(shí)觀察患者的生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反射情況、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力和肌張力的變化等情況；既往有糖尿病患者術(shù)后注意每4～6h檢測(cè)血糖變化1次；若患者留置導(dǎo)尿管，術(shù)后注意記錄每小時(shí)的尿量及尿液顏色。

3.3.2穿刺點(diǎn)護(hù)理中心機(jī)械取栓多采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，要求術(shù)后6h穿刺下肢絕對(duì)制動(dòng)，6～24h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)淤青、足部皮溫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。穿刺點(diǎn)處瘀斑多發(fā)生于術(shù)后12h內(nèi)。但王英等［12］研究發(fā)現(xiàn)，瘀斑最晚可于術(shù)后72h出現(xiàn)，曾發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第3天下床活動(dòng)后出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。故術(shù)后3d內(nèi)均需要注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)瘀斑，若出現(xiàn)瘀斑及腹股溝異常波動(dòng)，建議盡快完善下肢動(dòng)脈超聲檢查明確診斷。

3.3.3體位管理取栓患者術(shù)后需要多臥床休息，其中體位是影響預(yù)后的重要因素。適當(dāng)體位為抬高頭部30°～45°。保持足夠的通氣，以防止高二氧化碳反應(yīng)引起代償性腦血管舒張［4］。

3.3.4呼吸道管理取栓后意識(shí)不清者需要留置氣管插管，以保持氣道通暢，同時(shí)術(shù)后臥床期間咳痰能力減弱，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及氣道阻塞的概率明顯增高；對(duì)于昏迷患者有效的氣道管理能夠減輕并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高預(yù)后［13］。對(duì)于取栓術(shù)后氣道管理的措施包括以下幾點(diǎn)：①注意氣管插管的固定，預(yù)防氣管插管脫出導(dǎo)致的窒息；在清理口腔、鼻腔分泌物時(shí)注意避免氣管插管移位。②吸痰護(hù)理，氣管插管患者氣道多出現(xiàn)大量分泌物，導(dǎo)致氣道阻力增大，痰液無(wú)法自主排除。針對(duì)此情況護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)給予翻身、叩背，幫助患者排痰；對(duì)于需要吸痰處理的患者，應(yīng)選用密閉式吸痰儀，以降低痰液中的細(xì)菌經(jīng)飛沫傳播。吸痰時(shí)，注意將患者的血氧飽和度控制在＞90%［14］。③濕化處理，對(duì)痰液黏稠難以咳出者，給予高流量濕化氧療和霧化吸入等，促進(jìn)痰液咳出。④早期識(shí)別肺部感染癥狀，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，常規(guī)每4h監(jiān)測(cè)1次［15］，注意聽(tīng)診呼吸音有無(wú)異常，若出現(xiàn)體溫升高可留取痰培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素劑量。

3.4并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1腦梗死復(fù)發(fā)護(hù)理應(yīng)密切觀察機(jī)械取栓術(shù)后再閉塞情況，前24h連續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查是所有接受任何再灌注治療的患者術(shù)后護(hù)理的基本組成部分［4］。在懷疑再閉塞的病例中，除關(guān)注血管成像外，還應(yīng)關(guān)注腦實(shí)質(zhì)的灌注成像。如果發(fā)現(xiàn)血管再閉塞，應(yīng)立即采取搶救措施。

3.4.2過(guò)度灌注護(hù)理過(guò)度灌注是機(jī)械取栓術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。因閉塞的血管再通后出現(xiàn)缺血腦組織重新獲得血液灌注，患側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、視盤(pán)水腫、血壓異常增高、意識(shí)障礙等。此類患者的主要護(hù)理要點(diǎn)為控制血壓，機(jī)械取栓再通后高血壓患者的血壓應(yīng)控制在低于基礎(chǔ)血壓20～30mmHg水平，但強(qiáng)調(diào)不應(yīng)＜90/60mmHg［16］。

3.4.3腦出血護(hù)理腦出血為機(jī)械取栓術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，考慮與血管再通后腦組織過(guò)度灌注有關(guān)。對(duì)于此類患者的護(hù)理應(yīng)該注意預(yù)防，控制血壓在正常范圍內(nèi)，避免實(shí)施導(dǎo)致患者血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)操作，包括翻身、叩背及吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免刺激患者，預(yù)防腦出血及顱內(nèi)壓增高。

3.4.4下肢深靜脈血栓形成護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者多需要臥床休息，下肢深靜脈血栓形成是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。戴曉蓉等［17］對(duì)腦卒中后30d內(nèi)深靜脈血栓形成的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)腦卒中后合并DVT患者比例為6.02％，其中mRS評(píng)分較高、Wells評(píng)分較高、纖維蛋白原和D-二聚體水平升高、臥床是腦卒中患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)為肢體水腫不斷加重、皮膚硬、皮溫低等。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，每日給予癱瘓側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；每日觀察雙下肢有無(wú)水腫、疼痛，皮溫有無(wú)異常，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查明確診斷。若下肢深靜脈血栓形成，禁止做雙下肢小腿肌肉按摩，防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞；可完善出凝血機(jī)制檢查明確D-二聚體水平，必要時(shí)給予肝素納皮下注射。

3.5飲食護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，趙巧艷［18］研究表明個(gè)性化飲食護(hù)理對(duì)腦卒中伴有吞咽障礙的患者能改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)重視飲食護(hù)理，術(shù)后患者飲食應(yīng)以清淡、易消化、低鹽低脂為主；對(duì)吞咽功能障礙者，可遵醫(yī)囑給予留置胃管，少食多餐，昏迷患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.6康復(fù)和心理護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者仍可能遺留有肢體偏癱等功能障礙，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可以提高患者的預(yù)后［19］。在機(jī)械取栓術(shù)后會(huì)根據(jù)患者的病情適時(shí)介入康復(fù)訓(xùn)練，包括語(yǔ)言、吞咽、肢體功能等方面的訓(xùn)練，需遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。同時(shí)，家屬和醫(yī)護(hù)人員需給予患者充分的鼓勵(lì)和支持，幫助其樹(shù)立康復(fù)信心。

總之，機(jī)械取栓的圍術(shù)期護(hù)理是卒中患者住院治療過(guò)程中的重要組成部分，良好的圍術(shù)期護(hù)理可縮短救治時(shí)間，增強(qiáng)患者的自信心，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］WangY，XuS，PanS，etal.Associationofserumneuron-specificenolaseandbilirubinlevelswithcerebraldysfunctionandprognosisinlargearteryatheroscleroticstrokes［J］.JCellBiochem，2018，119（12）：9685-9693.

［2］BerkhemerOA，F(xiàn)ransenPS，BeumerD，etal.Arandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteischemicstroke［J］.TheNewEnglandJournalofMedicine，2015，372（1）：11-20.

［3］GoyalM，MenonBK，VanZwamWH，etal.Endovascularthrombectomyafterlargevesselischaemicstroke：ametaanalysisofindividualpatientdatafromfifiverandomisedtrials［J］.Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

［4］KrishnanR，MaysW，ElijovichL.Complicationsofmechanicalthrombectomyinacuteischemicstroke［J］.Neurology，2021，16（20Suppl2）：S115-S125.

［5］CzapAL，SinghN，BowryR，etal.Mobilestrokeunitcomputedtomographyangiographysubstantiallyshortensdoortopuncturetime［J］.Stroke，2020，51（5）：1613-1615.

［6］郭修凱，姜秀霞，張瑞敏，等.移動(dòng)卒中單元救治流程的優(yōu)化及應(yīng)用效果［J］.中華護(hù)理雜志，2021，56（8）：1145-1150.

［7］KimJT，GoyalM，LevyEI，etal.OnsettoreperfusiontimeasadeterminantofoutcomesacrossawiderangeofASPECTSinendovascularthrombectomy：pooledanalysisoftheSWIFT，SWIFTPRIME，andSTARstudies［J］.JNeurointervSurg，2020，12（3）：240-245.

［8］陸曉芳.急性腦梗死病人行阿替普酶靜脈溶栓后行DSA取栓術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（14）：76.

［9］吳敏.36例急性缺血性腦卒中支架機(jī)械取栓術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合及觀察［J］.全科護(hù)理，2016，14（19）：1990-1991.

［10］劉曉玲，郭玲.30例急性腦梗死患者行SolitaireAB支架取栓術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2020，27（7）：66-68.

［11］[JP2]PowersWJ，RabinsteinAA，AckersonT，etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke：2019updatetothe2018guidelinesfortheearlymanagementofacuteischemicstroke：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheamericanheartassociation/americanstrokeassociation［J］.Stroke，2019，50（12）：e344-e418.

［12］王英，郝利，馬雪，等.106例急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（32）：4597-4599.

［13］王艷梅.舒適護(hù)理在ICU人工氣道吸痰患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2017，23（7）：74-76.

［14］李?yuàn)?對(duì)建立人工氣道的ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（17）：239-240.

［15］楊冬美.急性腦梗死支架取栓圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士，2023，30（1）：7-11.

［16］鄒和飛，謝嫦嫦，鄭麗娜.SolitaireAB支架治療急性腦血管閉塞的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（24）：2264-2266.

［17］戴曉蓉，魏青，王浩，等.腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素探討［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2016，24（1）：70-74，83.

［18］趙巧艷.探討早期吞咽護(hù)理及個(gè)性化飲食護(hù)理對(duì)降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎的影響［J］.臨床護(hù)理研究，2023，32（22）：76-78.

［19］祝曉娟，柏慧華，張菊華，等.18例急性大腦中動(dòng)脈閉塞病人行機(jī)械取栓術(shù)治療的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（25）：2334-2335.

本文編輯：姜立會(huì)2024-06-12收稿