家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲在股骨骨折患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用

【摘要】

目的：探討家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲在股骨骨折患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年6月1日～2023年3月31日收治的120例股骨骨折患兒，按照信封法分為對(duì)照組和研究組各60例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視聯(lián)合治療性游戲干預(yù)，從患兒入院開(kāi)始干預(yù)至出院前1d；比較兩組不同時(shí)間焦慮程度［采用改良耶魯焦慮評(píng)分量表（mYPAS）］、醫(yī)療恐懼程度［采用兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表（CMFS）］、疼痛情況［包括血清皮質(zhì)醇（Cor）和P物質(zhì)（SP）、WongBaker面部表情疼痛量表（FPSR）評(píng)分］、干預(yù)前后依從性［采用中文版8條目Morisky服藥依從性量表（MMAS8）］及干預(yù)后家屬滿意度。結(jié)果：麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后第2天，兩組mYPAS、CMFS評(píng)分均高于訪視前（Plt;0.05），但研究組均低于對(duì)照組同期（Plt;0.01）；術(shù)后第2天，兩組mYPAS、CMFS評(píng)分均低于麻醉誘導(dǎo)時(shí)（Plt;0.05）；術(shù)后2、24h，兩組Cor、SP水平及FPSR評(píng)分均高于術(shù)前（Plt;0.05），但研究組低于對(duì)照組同期（Plt;0.01）；術(shù)后24h，兩組Cor、SP水平及FPSR評(píng)分均低于術(shù)前2h（Plt;0.05）；干預(yù)后，兩組MMAS8評(píng)分均高于干預(yù)前（Plt;0.05），且研究組高于對(duì)照組（Plt;0.01）；研究組干預(yù)后家屬滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲有利于降低圍術(shù)期股骨骨折患兒的焦慮和醫(yī)療恐懼程度，提高治療依從性和家屬滿意度。

【關(guān)鍵詞】

術(shù)前訪視；治療性游戲；股骨骨折；圍術(shù)期

中圖分類號(hào)：R473.72文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.005" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）16-0017-04

【Abstract】

Objective：Toexploretheapplicationeffectoffamilycenteredinteractivepreoperativevisitcombinedwiththerapeuticplayintheperioperativeperiodofchildrenwithfemoralfracture.Methods：Atotalof120childrenwithfemoralfractureadmittedfromJune1，2021toMarch31，2023wereselectedanddividedintoacontrolgroupandastudygroupaccordingtotheenvelopemethod，with60casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenroutinenursingcare，andthestudygroupwasgivenfamilycenteredinteractivepreoperativevisitscombinedwithinterventionoftherapeuticplayonthebasisofroutinenursingcare，andtheinterventionwasconductedfromadmissiontothedaybeforedischarge.Theanxietydegree（mYPAS），degreeofmedicalfear（CMFS），painsituationincludingserumcortisol（Cor），substanceP（SP），F(xiàn)PSRscoresatdifferenttimes，compliance（MMAS8）beforeandafterinterventionandfamilysatisfactionafterinterventionwerecomparedbetweenthetwogroups.Results：Duringanesthesiainductionandtheseconddayafteroperation，themYPASandCMFSscoresinthetwogroupswerehigherthanthosebeforethevisit（Plt;0.05），butthescoresinthestudygroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroupatthesameperiod（Plt;0.01）.Ontheseconddayafteroperation，themYPASand[JP2]CMFSscoresofthetwogroupswerelowerthanthoseatanesthesiainduction（Plt;0.05）.2daysand24hoursafteroperation，CorandSP，F(xiàn)PSRscoresinthetwogroupswerehigherthanthosebeforeoperation（Plt;0.05），butCorandSPinthestudygroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup（Plt;0.01）.In24hoursafteroperation，CorandSP，F(xiàn)PSRscoresinthetwogroupswerelowerthanthosein2hoursbeforeoperation（Plt;0.05）.Afterintervention，theMMAS8scoresinthetwogroupswerehigherthanthosebeforeintervention（Plt;0.05），andthecompliancescoresinthestudygroupwerehigherthanthoseinthecontrolgroup（Plt;0.01）.Thefamilysatisfactionofthestudygroupwashigherthanthatinthecontrolgroup（Plt;0.05）.Conclusion：Familycenteredinteractivepreoperativevisitcombinedwiththerapeuticplaycanreducethedegreeofanxietyandmedicalfearinchildrenwithfemoralfracturesduringperioperativeperiod，andcanimprovethetreatmentcomplianceandfamilysatisfaction.[JP]

【Keywords】

Preoperativevisit;Therapeuticplay;Femoralfractures;Perioperativeperiod

由于低年齡兒童安全意識(shí)和自我保護(hù)能力較差，加上視覺(jué)、本體覺(jué)功能發(fā)育尚未完善，導(dǎo)致其跌倒、撞擊等傷害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，股骨完整性易被破壞，股骨骨折發(fā)生率較高。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位是治療兒童股骨骨折的常用手段，但由于兒童身心尚未發(fā)育成熟，對(duì)外界的感知能力較差，常對(duì)未知環(huán)境、醫(yī)療器械、父母分離等表現(xiàn)出焦慮和恐懼，易使患兒產(chǎn)生較大的心理壓力，導(dǎo)致其情緒波動(dòng)較大，睡眠質(zhì)量、食欲等變差，影響其手術(shù)的順利開(kāi)展和術(shù)后快速康復(fù)［1］。術(shù)前訪視指在術(shù)前通過(guò)觀察、交談、查閱病歷等方式了解患兒基本情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)講解，取得患兒的支持和配合。但低齡患兒作為患者中的特殊群體，治療依從性較差，常規(guī)術(shù)前訪視效果并不理想。家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視強(qiáng)調(diào)家庭在術(shù)前訪視中的積極作用，主張通過(guò)提高患兒家屬在術(shù)前訪視中的參與度來(lái)達(dá)到提高患兒手術(shù)依從性、減輕患兒術(shù)前焦慮情緒的目的［2］。治療性游戲是指通過(guò)角色扮演等游戲方式增強(qiáng)患兒對(duì)手術(shù)過(guò)程的了解，緩解患兒因手術(shù)產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒［3］。本研究將家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視與治療性游戲相結(jié)合，旨在觀察其在股骨骨折患兒圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料將本院2021年6月1日～2023年3月31日收治的120例股骨骨折患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合股骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒年齡在5～11歲；③患兒及家屬同意參與本研究；④單側(cè)股骨骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并先天性心臟病、先天性殘疾等；②患兒有股骨相關(guān)手術(shù)史；③患兒合并其他部位骨折；④患兒因骨骼疾病導(dǎo)致病理性骨折；⑤患兒存在精神、認(rèn)知性疾病。按照信封法將患兒分為對(duì)照組和研究組各60例。對(duì)照組患兒男41例、女19例，年齡5～11（8.41±2.23）歲；骨折部位：股骨近端骨折4例、股骨干骨折30例、股骨遠(yuǎn)端骨折26例；骨折原因：直接暴力損傷35例、間接暴力損傷25例；主要照顧者男21名、女39名，年齡26～62（52.16±10.35）歲；受教育程度：本科以下15名，本科及以上45名；角色：父母38名，（外）祖父母19名，其他3名。研究組患兒男39例、女21例，年齡5～10（8.02±1.39）歲；骨折部位：股骨近端骨折2例、股骨干骨折31例、股骨遠(yuǎn)端骨折27例；骨折原因：直接暴力損傷33例、間接暴力損傷27例；主要照顧者男20名、女40名，年齡27～65（51.72±11.09）歲；受教育程度：本科以下17名，本科及以上者43名；角色：父母36名，（外）祖父母21名，其他3名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前通過(guò)口頭宣教和播放宣傳動(dòng)畫方式向患兒及家屬講解股骨骨折原因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)及術(shù)前禁飲食、保持充足睡眠等手術(shù)注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)；指導(dǎo)患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抗阻訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)鍛煉；及時(shí)與患兒及家屬溝通，通過(guò)親切的語(yǔ)調(diào)、正向的語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒。術(shù)后觀察患兒生命體征和傷口處滲血滲液情況，隨時(shí)評(píng)估患兒疼痛程度，并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、抗感染等藥物；囑家屬適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輔助患兒進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲干預(yù)。①術(shù)前：a.面對(duì)面溝通。針對(duì)患兒病情、性格特點(diǎn)等與家屬進(jìn)行溝通，向家屬介紹本研究的干預(yù)步驟和方法，告知其在術(shù)前訪視和治療性游戲干預(yù)中的重要性和配合要點(diǎn)，并與其共同探討方案的有效性和不足，積極采納家屬建議，制訂符合患兒實(shí)際情況的個(gè)性化干預(yù)方案。b.繪本學(xué)習(xí)。以熱情、親昵的口吻向患兒及家屬進(jìn)行自我介紹，向其展示科室自制繪本（包括輸液器、心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等醫(yī)療設(shè)備、物品及病房、手術(shù)室的圖片），詢問(wèn)患兒繪本中物品的名稱和使用方法，對(duì)于患兒掌握的內(nèi)容給予積極鼓勵(lì)，對(duì)于不熟悉的內(nèi)容護(hù)士盡可能使用通俗易懂、生動(dòng)形象的語(yǔ)言進(jìn)行講解，講解過(guò)程中積極向患兒提問(wèn)并耐心回答患兒?jiǎn)栴}，同時(shí)邀請(qǐng)家屬共同參與到繪本學(xué)習(xí)的過(guò)程中。c.角色扮演。邀請(qǐng)患兒及家屬進(jìn)入科室“兒童樂(lè)園”進(jìn)行多次角色扮演游戲。由家屬扮演患者，患兒扮演醫(yī)生，進(jìn)行股骨骨折繃帶固定、消毒、靜脈輸液、股骨骨折手術(shù)等醫(yī)療模擬活動(dòng)，游戲過(guò)程中，護(hù)士指導(dǎo)患兒慢慢接觸、學(xué)習(xí)物品操作方法，并以“真棒”“真厲害”“一點(diǎn)也不可怕”等正性語(yǔ)言暗示、鼓勵(lì)患兒；游戲結(jié)束后鼓勵(lì)患兒說(shuō)出角色扮演體驗(yàn)，并總結(jié)、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)的安全性、普遍性。②手術(shù)當(dāng)日：護(hù)士帶領(lǐng)患兒及家屬進(jìn)入兒童術(shù)前等候區(qū)。該區(qū)墻面以裝飾卡通圖片為主，室內(nèi)播放適合兒童的舒緩音樂(lè)并配備樂(lè)高、故事書、毛絨玩具等游戲道具。護(hù)士向患兒及家屬介紹手術(shù)流程，并與家屬、患兒一起閱讀故事書或進(jìn)行牽繩游戲、玩偶游戲等，在游戲過(guò)程中由家屬主導(dǎo)，使用“你現(xiàn)在做的很好，接下來(lái)你會(huì)更棒”“你一點(diǎn)也不比別人差”等啟發(fā)、引導(dǎo)、鼓勵(lì)性語(yǔ)言對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)士對(duì)患兒提出的問(wèn)題和疑惑及時(shí)給予解答。③術(shù)后：家屬與患兒一同觀看動(dòng)畫片，觀看過(guò)程中引導(dǎo)家屬與患兒互動(dòng)，并鼓勵(lì)家屬輕撫、擁抱、親吻患兒，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪同患兒進(jìn)行沙盤、深呼吸、學(xué)習(xí)《我的情緒小怪獸》繪本等游戲。護(hù)士與家屬一同演示直腿抬高訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉等患兒術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法和技巧，并囑家屬與患兒一起觀看術(shù)后康復(fù)鍛煉小視頻，鼓勵(lì)患兒積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮程度使用改良耶魯焦慮評(píng)分量表（mYPAS）于兩組訪視前、麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)后第2天對(duì)其焦慮程度進(jìn)行評(píng)估（家屬可配合完成）。mYPAS包括活動(dòng)、發(fā)聲、情緒表達(dá)、覺(jué)醒狀態(tài)、對(duì)父母的依賴5個(gè)維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)權(quán)重計(jì)為1～4分或1～6分，總分22～100分。評(píng)分與患兒焦慮程度呈正相關(guān)。該量表Cronbach′sα為0.987［4］。

1.3.2醫(yī)療恐懼程度使用兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表（CMFS）比較兩組術(shù)前訪視前、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后第2天患兒醫(yī)療恐懼情況。CMFS包括醫(yī)療操作、醫(yī)療環(huán)境、人際關(guān)系及自我恐懼4個(gè)方面，共17個(gè)題目，各題目計(jì)為1～3分，總分1～51分。評(píng)分與患兒醫(yī)療恐懼程度呈正相關(guān)。該量表Cronbach′sα為0.93［5］。

1.3.3疼痛情況于術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后24h抽取患兒靜脈血，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其血清皮質(zhì)醇（Cor）濃度，使用熒光分光光度計(jì)采用熒光分光光度法檢測(cè)血清P物質(zhì)（SP）水平；同時(shí)使用WongBaker面部表情疼痛量表（FPSR）進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)患兒面部表情從無(wú)痛到極度疼痛分別計(jì)為0分、2分、4分、6分、8分和10分，得分越高患兒疼痛越劇烈［6］。

1.3.4依從性使用中文版8條目Morisky服藥依從性量表（MMAS8）對(duì)兩組干預(yù)前后患兒依從性變化情況進(jìn)行比較（家屬可配合完成）。該量表包括共8個(gè)條目，1～7條目計(jì)為0分或1分，第8條目記為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，總分8分，分?jǐn)?shù)與患兒依從性呈正相關(guān)。

1.3.5家屬滿意度使用護(hù)理滿意度量表評(píng)估干預(yù)后兩組家屬對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度。該量表由護(hù)理護(hù)患溝通、健康教育、護(hù)理技術(shù)、病房環(huán)境4個(gè)方面、26個(gè)條目組成，每個(gè)條目1～5分，總分26～130分，得分越高表明家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越高［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間mYPAS、CMFS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.2兩組不[JP]同時(shí)間Cor、SP水平及FPSR評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.3兩組干預(yù)前后MMAS8評(píng)分比較見(jiàn)表3。

2.4兩組干預(yù)后家屬滿意度情況比較干預(yù)后研究組家屬護(hù)理滿意度評(píng)分為（118.19±10.06）分，對(duì)照組評(píng)分為（102.37±15.24）分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.711，P＜0.05）。

3討論

股骨骨折是小兒罕見(jiàn)骨折類型，骨折處疼痛、腫脹、畸形是其主要臨床表現(xiàn)，手術(shù)是臨床骨折常用治療手段，對(duì)修復(fù)骨折、保持骨折部位的穩(wěn)定性等有積極意義。手術(shù)、與父母分離的焦慮等容易導(dǎo)致患兒心理壓力較大，這不僅影響手術(shù)進(jìn)展，還對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)造成一定影響。因此，做好股骨骨折患兒術(shù)前訪視對(duì)緩解患兒不良情緒、提升手術(shù)治療效果有積極意義。傳統(tǒng)術(shù)前訪視制度以護(hù)士為主導(dǎo)、以語(yǔ)言交流為主要方式，在成人患者中有較好的應(yīng)用效果，但由于患兒語(yǔ)言理解能力較差且常表現(xiàn)為對(duì)父母的過(guò)分依賴和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼，導(dǎo)致其術(shù)前訪視配合度較低。家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視關(guān)注家屬在患兒治療中的積極作用，通過(guò)加強(qiáng)家屬與患兒之間的互動(dòng)來(lái)提高術(shù)前訪視的效果，其可靠性在既往研究中已得到有效驗(yàn)證［8］。治療性游戲根據(jù)患兒身心發(fā)育和疾病治療特點(diǎn)，為患兒提供童趣化游戲，利于增進(jìn)患兒對(duì)診療程序的了解、緩解患兒不良情緒［9］。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)和術(shù)后第2天，研究組mYPAS、CMFS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），表明家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲?qū)徑鈬中g(shù)期股骨骨折患兒的焦慮和醫(yī)療恐懼有積極意義。鄭彤等［10］研究表明，治療性游戲能夠緩解患兒應(yīng)對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。本研究應(yīng)用治療性游戲在患兒術(shù)前與其進(jìn)行繪本學(xué)習(xí)，不僅能夠使護(hù)士與患兒之間的溝通更加輕松，還可以使患兒慢慢接觸、了解醫(yī)療物品，提高其對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)知，緩解患兒對(duì)未知事物和環(huán)境的焦慮、恐懼。同時(shí)本研究還通過(guò)多次角色扮演游戲?qū)純哼M(jìn)行脫敏訓(xùn)練，使患兒交感神經(jīng)敏感性下降，逐漸理解和接受醫(yī)療相關(guān)操作和行為，減輕其焦慮、恐懼等不良情緒。此外，本研究采用家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視，在術(shù)前針對(duì)患兒病情、性格特點(diǎn)等與家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通，并向家屬介紹本研究的干預(yù)步驟和方法，告知其在術(shù)前訪視和治療性游戲干預(yù)中的重要性和配合要點(diǎn)，提高家屬在患兒術(shù)前方式中的參與度，緩解患兒的焦慮和恐懼。

Cor反映患兒腎上腺皮質(zhì)功能，SP參與痛覺(jué)傳導(dǎo)，二者均是臨床常見(jiàn)疼痛介質(zhì)，水平越高表明患兒疼痛越劇烈。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、24h，研究組Cor、SP水平及FPSR評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），表明家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲?qū)p輕圍手術(shù)期股骨骨折患兒疼痛程度有積極意義。分析原因，本研究應(yīng)用家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲在術(shù)后鼓勵(lì)家屬與患兒一同觀看動(dòng)畫片，并在觀看過(guò)程中引導(dǎo)家屬與患兒互動(dòng)，轉(zhuǎn)移患兒注意力，減少患兒對(duì)疼痛的關(guān)注。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，與患兒進(jìn)行撫觸等親密接觸可以緩解患兒疼痛。本研究鼓勵(lì)家屬輕撫、擁抱、親吻患兒，有利于幫助患兒減輕疼痛。此外，本研究通過(guò)沙盤、深呼吸等宣泄、解壓類游戲降低患兒因疼痛導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性，減輕患兒對(duì)疼痛的感知，提高其疼痛耐受性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患兒依從性評(píng)分和家屬滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲?qū)μ岣邍g(shù)期股骨骨折患兒治療依從性、提升家屬滿意度有積極意義。分析原因，護(hù)理人員以熱情、親昵的口吻與患兒及家屬進(jìn)行溝通交流，并通過(guò)角色扮演、牽繩游戲、玩偶游戲等游戲方式拉近醫(yī)護(hù)人員與患兒之間的距離，緩解患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼，提高其對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療操作的調(diào)適能力，從而提高其依從性。由于部分家屬缺乏對(duì)醫(yī)院工作的了解，會(huì)對(duì)護(hù)理和手術(shù)治療效果產(chǎn)生過(guò)高或過(guò)低的預(yù)期，影響其滿意度。本研究應(yīng)用家庭中心制互動(dòng)式術(shù)前訪視配合治療性游戲提高家屬在患兒治療過(guò)程中的參與度，不僅有利于增進(jìn)患兒與家庭成員之間的關(guān)系，還有利于增進(jìn)家屬對(duì)醫(yī)療工作的認(rèn)識(shí)和理解，從而提高其滿意度。

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本文編輯：董永陽(yáng)2023-09-25收稿