局部麻醉下CT/超聲雙引導(dǎo)經(jīng)皮雙極射頻消融術(shù)治療偶發(fā)性腎臟小腫瘤的療效及安全性

摘要：目的" 通過(guò)與機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（RAPN）對(duì)比，分析局部麻醉下計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極射頻消融術(shù)（RFA）治療偶發(fā)性腎臟小腫瘤（SRM）的療效及風(fēng)險(xiǎn)。方法" 回顧性分析2019年3月—2021年10月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的93例T1a期SRM患者，其中51例進(jìn)行了RAPN（RAPN組），另42例進(jìn)行了局部麻醉下CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA（RFA組）。對(duì)兩組患者的一般資料、腫瘤特征、圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果" 兩組患者的一般資料和腫瘤特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。RFA組較RAPN組的手術(shù)操作時(shí)間［（96.0±20.0） min vs.（113.5±24.1） min，Plt;0.001］、住院時(shí)間［（3.5±0.8） d vs.（6.9±1.8） d，Plt;0.001］及住院費(fèi)用［（2.4±0.7） 萬(wàn)元 vs.（6.6±0.4） 萬(wàn)元，Plt;0.001］均降低。兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。而RFA組術(shù)后1年估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）水平與術(shù)前eGFR水平之差顯著小于RAPN組［－2.3（－4.7～1.3）mL/（min·1.73 m2） vs. －5.0（－9.1～－2.8）mL/（min·1.73 m2），P=0.003］，RFA組術(shù)后1年血肌酐水平與術(shù)前血肌酐水平之差略小于RAPN組［ 4.0 （－0.2～5.5） μmol/L vs. 4.5 （1.8～9.2） μmol/L，P=0.122］。結(jié)論" RFA與RAPN治療T1a期腎腫瘤的無(wú)病生存率相當(dāng)。此外，RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，能更好地保護(hù)腎功能并節(jié)省醫(yī)療成本。

關(guān)鍵詞：射頻消融術(shù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)；腎臟小腫瘤；腎功能

中圖分類號(hào)：R692""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.012

Efficacy and safety of percutaneous CT/ultrasound-guided bipolar radiofrequency ablation in the treatment of small renal mass under local anesthesia

SUN Yifan，HUANG Haifeng，WANG Wei，ZHANG Fan，ZHANG Shengjie，ZHU Guanchen，GUO Hongqian

（Department of Urology，Nanjing Drum Tower Hospital，The Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University，Nanjing 210008，China）

ABSTRACT：Objective

To compare and analyze the efficacy and risks of percutaneous CT/ultrasound-guided bipolar radiofrequency ablation （RFA） under local anesthesia with robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy （RAPN） for the treatment of sporadic small renal mass.

Methods" A retrospective study was conducted on 93 consecutive patients with T1a stage small renal mass during Mar.2019 and Oct.2021.Among them，51 underwent RAPN，and 42 underwent RFA.General information，tumor characteristics，perioperative and follow-up data were collected and statistically analyzed.Results" There were no significant differences in general information and tumor characteristics between the two groups （Pgt;0.05）.The operation time ［（96.0±20.0）min vs.（113.5±24.1） min，Plt;0.001］，hospital stay ［（3.5±0.8）day vs.（6.9±1.8） day，Plt;0.001］，and hospital costs ［（2.4±0.7）ten thousand yuan vs.（6.6±0.4） ten thousand yuan，Plt;0.001］ were significantly decreased in the RFA group than in the RAPN group.There were no significant differences in the incidence of perioperative complications and long-term disease-free survival rate between the two groups （Pgt;0.05）.However，the difference between one-year postoperative estimated glomerular filtration rate （eGFR） and preoperative eGFR was significantly lower in the RFA group than in the RAPN group ［－2.3（－4.7—1.3） mL/（min·1.73 m2）vs.－5.0（－9.1—－2.8） mL/（min·1.73 m2），P=0.003］，and the reduction of one-year postoperative creatinine and preoperative creatinine was

slightly lower in the RFA group than in the RAPN group ［4.0（－0.2—5.5） μmol/L vs. 4.5 （1.8—9.2） μmol/L，P=0.122］.

Conclusion" RFA can achieve comparable disease-free survival rate as RAPN in the treatment of T1a renal tumor，and can effectively preserve renal function，reduce medical costs，save medical resources，and lower the incidence of perioperative complications.

KEY WORDS：radiofrequency ablation; robotic-assisted partial nephrectomy; small renal mass;renal function

收稿日期：2024-01-04""" 修回日期：2024-05-07

通信作者：

郭宏騫，主任醫(yī)師。E-mail：dr.ghq@163.com

作者簡(jiǎn)介：

孫逸凡，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：腎癌的臨床治療及分子生物學(xué)研究。E-mail：376185054@qq.com

偶發(fā)性腎臟小腫瘤（small renal mass，SRM）是指通過(guò)橫斷面影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的一類直徑≤4 cm（臨床分期為T1a期）的腎臟腫塊［1］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Wanglt;/Authorgt;lt;Yeargt;2018lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;3285lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;3285lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1714962016\"gt;3285lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Wang，Z.J.lt;/authorgt;lt;authorgt;Westphalen，A.C.lt;/authorgt;lt;authorgt;Zagoria，R.J.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;1DepartmentofRadiologyandBiomedicalImaging，UniversityofCaliforniaSanFrancisco，SanFrancisco，CA，USA.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;CTandMRIofsmallrenalmasseslt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;BrJRadiollt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;BrJRadiollt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;20180131lt;/pagesgt;lt;volumegt;91lt;/volumegt;lt;numbergt;1087lt;/numbergt;lt;editiongt;2018/04/19lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Carcinoma，RenalCell/*diagnosticimaging/pathologylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Diagnosis，Differentiallt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyNeoplasms/*diagnosticimaging/pathologylt;/keywordgt;lt;keywordgt;MagneticResonanceImaging/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;NeoplasmStaginglt;/keywordgt;lt;keywordgt;Tomography，X-RayComputed/*methodslt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2018lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Jullt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;1748-880X（Electronic）amp;#xD;0007-1285（Print）amp;#xD;0007-1285（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;29668296lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668296lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;custom2gt;PMC6221773lt;/custom2gt;lt;electronic-resource-numgt;10.1259/bjr.20180131lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。隨著影像學(xué)的發(fā)展，SRM的檢出率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)50%的腎細(xì)胞癌是被偶然檢測(cè)出來(lái)的［2］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Lucianilt;/Authorgt;lt;Yeargt;2000lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;2750lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;2750lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1704966073\"gt;2750lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Luciani，L.G.lt;/authorgt;lt;authorgt;Cestari，R.lt;/authorgt;lt;authorgt;Tallarigo，C.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;InstituteofUrology，UniversityofVerona，Italy.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Incidentalrenalcellcarcinoma-ageandstagecharacterizationandclinicalimplications：studyof1092patients（1982-1997）lt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;Urologylt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;Urologylt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;58-62lt;/pagesgt;lt;volumegt;56lt;/volumegt;lt;numbergt;1lt;/numbergt;lt;editiongt;2000/06/28lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;AgeDistributionlt;/keywordgt;lt;keywordgt;Agedlt;/keywordgt;lt;keywordgt;Carcinoma，RenalCell/*epidemiology/*pathologylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyNeoplasms/*epidemiology/*pathologylt;/keywordgt;lt;keywordgt;MiddleAgedlt;/keywordgt;lt;keywordgt;NeoplasmStaginglt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2000lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Jullt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0090-4295（Print）amp;#xD;0090-4295（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;10869624lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10869624lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1016/s0090-4295（00）00534-3lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。盡管腎腫瘤早期的檢出增多，但死亡率卻高居不下，我國(guó)每年有近26 900人死于腎細(xì)胞癌［3］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Zhenglt;/Authorgt;lt;Yeargt;2022lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;2974lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;2974lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1704966406\"gt;2974lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Zheng，Rongshoult;/authorgt;lt;authorgt;Zhang，Siweilt;/authorgt;lt;authorgt;Zeng，Hongmeilt;/authorgt;lt;authorgt;Wang，Shaominglt;/authorgt;lt;authorgt;Sun，Kexinlt;/authorgt;lt;authorgt;Chen，Rult;/authorgt;lt;authorgt;Li，Lilt;/authorgt;lt;authorgt;Wei，Wenqianglt;/authorgt;lt;authorgt;He，Jielt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;CancerincidenceandmortalityinChina，2016lt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;JournaloftheNationalCancerCenterlt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;JournaloftheNationalCancerCenterlt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;1-9lt;/pagesgt;lt;volumegt;2lt;/volumegt;lt;numbergt;1lt;/numbergt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Cancerregistrylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Incidencelt;/keywordgt;lt;keywordgt;Mortalitylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Statisticslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Chinalt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2022lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;2022/03/01/lt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;2667-0054lt;/isbngt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005422000047lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;https：//doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。一直以來(lái)，開(kāi)放性及腹腔鏡腎切除術(shù)是治療腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，考慮到腎切除術(shù)對(duì)患者腎功能存在長(zhǎng)期的影響，近些年來(lái)保留腎單位的腎臟部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）開(kāi)始得到越來(lái)越多的關(guān)注，并被視為T1a期SRM的首選治療方法。但是PN可能為年齡較大且伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高危SRM患者帶來(lái)麻醉及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)皮腎腫瘤射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）作為一種微創(chuàng)診療技術(shù)，不需要全身麻醉、氣管插管且創(chuàng)傷小，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高齡及高危SRM患者的替代治療方法。本研究評(píng)估了計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA治療SRM的療效并探討其對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期腎功能的影響，同時(shí)從安全性和經(jīng)濟(jì)性角度進(jìn)一步評(píng)價(jià)RFA在治療T1a期SRM中的價(jià)值。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象" 回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科（以下簡(jiǎn)稱“本中心”）2019年3月—2021年10月收治的93例SRM患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①=1＼*GB3影像學(xué)診斷為T1aN0M0的SRM患者；②=2＼*GB3行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN）或CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①=1＼*GB3病歷資料不完整；②=2＼*GB3失訪；③=3＼*GB3慢性腎臟病分期（chronic kidney disease，CKD）＞3期。按治療方式將患者分為RFA組（行CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA，n=42）和RAPN組（行RAPN，n=51）。比較兩組患者的一般資料、腫瘤學(xué)特征、圍術(shù)期并發(fā)癥和病理結(jié)果等資料。本研究經(jīng)過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（南京，中國(guó)；2018-184-01）。

1.2" 手術(shù)方式

1.2.1" CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA" 患者取俯臥位，首先利用超聲（BK 5000，BK Medical Holding Company，Denmark）定位腫瘤位置，并大致確定消融針到達(dá)腫瘤的最佳路徑，隨后在定位處采用局部浸潤(rùn)麻醉，用18 G穿刺活檢針（BARD MAX-CORE Disposable Core Biopsy Instrument，Arizona，USA）對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺活檢。活檢后，進(jìn)一步使用便攜式CT機(jī)（BodyTom，Portable，full-body 32-slice CT scanner，NeuroLogica Corporation，Danvers，USA）觀察并調(diào)整消融針的定位。通常情況下，將消融針置于腫瘤的中心位置，尖端略微超出腫瘤的遠(yuǎn)端邊緣。所使用的消融針數(shù)量和類型取決于腫瘤體積和所需的消融能量，對(duì)于直徑＜2 cm的腫瘤，通常使用1根消融針，直徑2～3 cm的腫瘤，使用2根消融針，而直徑＞3 cm的腫瘤，則使用3根消融針。腫瘤體積和消融能量的計(jì)算基于KROEZE等［4］的研究。在RFA的過(guò)程中，可使用實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)消融區(qū)域，當(dāng)總能量達(dá)到所需能量或功率降至0 W時(shí)停止RFA，10 min后通過(guò)腎臟超聲造影和增強(qiáng)CT掃描來(lái)評(píng)估消融范圍并排除殘留腫瘤。

1.2.2" RAPN" 全身麻醉成功后，患者取半側(cè)臥位，常規(guī)采用經(jīng)腹腔入路打開(kāi)Gerota筋膜以及腎周脂肪囊后，分離出腎門處的腎動(dòng)、靜脈。盡量游離腎周脂肪，充分暴露腫瘤后阻斷腎動(dòng)脈，沿腫瘤外假包膜鈍性或銳性分離直至腫瘤完整剝除，確保腫瘤完整。隨后單層縫合創(chuàng)面，每1針穿出腎包膜，拉緊后以Hem-o-lok加壓固定，關(guān)閉創(chuàng)面，檢測(cè)創(chuàng)面有無(wú)出血。如創(chuàng)面底部為集合系統(tǒng)和血管等重要結(jié)構(gòu)，則先修補(bǔ)血管及集合系統(tǒng)的損傷，再避開(kāi)管道，單層縫合創(chuàng)面。最后移除阻斷夾，降低氣腹壓力，觀察創(chuàng)面有無(wú)滲血，取出腫瘤標(biāo)本。

1.3" 數(shù)據(jù)收集方法" 將兩組患者的一般資料作為協(xié)變量，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）、術(shù)前腎腫瘤特征和尺寸（pre-operative aspects and dimensions used for an anatomic，P.A.D.U.A）評(píng)分ADDINEN.CITE.DATA［5］、孤立腎例數(shù)、腫瘤最大徑（通過(guò)術(shù)前影像資料測(cè)量）。通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪觀察兩組的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）以及血肌酐水平。其中主要結(jié)局指標(biāo)為兩組患者的無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS），次要結(jié)局指標(biāo)包括腎功能變化、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，并通過(guò)比較兩組術(shù)后Clavien-Dindo分級(jí)來(lái)評(píng)估兩種治療方式的安全性。DFS為從接受RAPN或CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA至患者首次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隨訪時(shí)間。手術(shù)操作時(shí)間RAPN組指從開(kāi)始切皮到最后縫皮完成后的時(shí)間；RFA組指從射頻針插入皮下到射頻針拔出的時(shí)間。eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×血清肌酐（mg/dL） -1.154×年齡（歲）-0.203×（0.742女性）。

1.4" 隨訪方法" 術(shù)后隨訪主要以電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合的方式開(kāi)展。術(shù)后2年內(nèi)的隨訪頻率為每3個(gè)月1次，第3年及之后為每6個(gè)月1次，RFA組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)行增強(qiáng)CT或腎臟超聲造影檢查，術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查、胸部CT平掃以及肝腎功能檢測(cè)。RAPN組患者術(shù)后每3個(gè)月行腹部增強(qiáng)CT檢查和胸部CT平掃，每6個(gè)月行肝腎功能檢測(cè)。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 使用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用Student t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料包括隨訪時(shí)間、血肌酐以及eGFR以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類資料以例（%）表示，組間比較使用Fisher精確檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" RAPN組與RFA組患者的臨床資料比較" 93例患者中RAPN組51例，RFA組42例。兩組的一般資料及腫瘤參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間Clavien-Dindo分級(jí)并無(wú)顯著差異，RAPN組共有11例（21.5%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例（3.9%）嚴(yán)重腎出血，需要術(shù)后二次手術(shù)止血。RFA組有5例（11.9%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括1例（2.4%）小腸腸瘺，二次手術(shù)行瘺口切除及腸道吻合術(shù)。兩組的腫瘤病理結(jié)果、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）（表1）。

2.2" 隨訪結(jié)果" 所有患者術(shù)后至少隨訪12個(gè)月，具體隨訪結(jié)果見(jiàn)表2。兩組的隨訪時(shí)間、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及無(wú)病生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞0.05，圖1）。RFA組中4例局部復(fù)發(fā)的患者中，有1例采用了RAPN治療，另3例則再次采用了RFA治療，目前均預(yù)后良好。RFA組中1例發(fā)生遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移的患者采用靶向+免疫的聯(lián)合治療方式。兩組患者的術(shù)前eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年的eGFR均有所降低，RFA組術(shù)后1年與術(shù)前的eGFR水平之差顯著于RAPN組［－2.3（－4.7～1.3）mL/（min·1.73 m2）vs.－5.0（－9.1～－2.8）mL/（min·1.73 m2），P=0.003］。兩組的術(shù)前血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1年的血肌酐水平均有所升高，其中RAPN組的術(shù)后1年與術(shù)前血肌酐水平之差略大于RFA組

［4.5（1.8～9.2）μmol/L vs.4.0（－0.2～5.5）μmol/L，P=0.122］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3" 討" 論

目前在國(guó)內(nèi)外，RAPN仍是T1期腎腫瘤最常用的治療方法，這得益于達(dá)芬奇機(jī)器人平臺(tái)提供的諸多優(yōu)勢(shì)，比如在小空間內(nèi)更精細(xì)的操作、更清晰的術(shù)野，從而減少了腎臟熱缺血時(shí)間ADDINEN.CITE.DATA［6-7］。而近些年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為RFA可以成為T1期腎腫瘤患者的替代治療方法，特別是高齡且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者ADDINEN.CITE.DATA［8-9］。但RFA由于缺乏大量的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并未被明確寫(xiě)入指南，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南中仍提出手術(shù)切除是局部腎腫瘤的唯一治療方法ADDINEN.CITE.DATA［10-11］。然而，近些年的研究顯示出RFA治療腎臟腫瘤時(shí)對(duì)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者有良好的腫瘤學(xué)結(jié)果和腫瘤控制能力，并且可以更好地保留腎功能［12-13］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Ginzburglt;/Authorgt;lt;Yeargt;2017lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;2421lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;2421lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1703037861\"gt;2421lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Ginzburg，S.lt;/authorgt;lt;authorgt;Tomaszewski，J.J.lt;/authorgt;lt;authorgt;Kutikov，A.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DivisionofUrologicOncology，DepartmentofSurgicalOncology，F(xiàn)oxChaseCancerCenter，333CottmanAvenue，Philadelphia，Philadelphia19115，USA.amp;#xD;DepartmentofUrology，EinsteinHealthcareNetwork，5501OldYorkRoad，Philadelphia，Philadelphia19141，USA.amp;#xD;DivisionofUrology，MDAndersonCancerCenteratCooper，3CooperPlaza，Camden，NewJersey08103，USA.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Focalablationtherapyforrenalcancerintheeraofactivesurveillanceandminimallyinvasivepartialnephrectomylt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;NatRevUrollt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;NatRevUrollt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;669-682lt;/pagesgt;lt;volumegt;14lt;/volumegt;lt;numbergt;11lt;/numbergt;lt;editiongt;2017/09/13lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;*AblationTechniqueslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyNeoplasms/pathology/*surgerylt;/keywordgt;lt;keywordgt;MinimallyInvasiveSurgicalProcedureslt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Nephrectomylt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2017lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Novlt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;1759-4820（Electronic）amp;#xD;1759-4812（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;28895562lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28895562lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1038/nrurol.2017.143lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。具體來(lái)說(shuō)，RFA只影響局部腫瘤病灶，而不影響患腎的整體血供，從而避免了阻斷腎動(dòng)脈對(duì)腎功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)患者ADDINEN.CITE.DATA［14］。此外，RFA可在門診局部麻醉下進(jìn)行，不需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生，避免了全身麻醉氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)療成本和資源。

本研究回顧性分析了本中心2019年3月—2021年10月行CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA或RAPN治療的93例SRM患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)前一般資料，如年齡、BMI、性別、ASA評(píng)分、CCI評(píng)分、P.A.D.U.A評(píng)分、腫瘤最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RFA組有5例孤立腎腫瘤患者，RAPN組有1例孤立腎腫瘤患者。通常而言，孤立腎腫瘤患者常伴有腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中須嚴(yán)格限制腎臟熱缺血時(shí)間，減少出血量，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技能有較高的要求，而在局部麻醉下進(jìn)行RFA能有效避免這些難題，RFA的操作時(shí)間更短，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低，且患者術(shù)后恢復(fù)快，大幅縮短了住院時(shí)間。值得注意的是，RFA組存在10例腫瘤病理未知的患者，這可能是由于經(jīng)皮穿刺腎腫瘤活檢本身存在組織樣本量少、組織樣本不完整、定位易偏差等缺陷，所以RFA組的腫瘤病理結(jié)果存在一定的假陰性率，這可能給腎腫瘤患者的后續(xù)治療以及隨訪策略帶來(lái)困難。同時(shí)值得注意的是，并非所有SRM均適合經(jīng)皮RFA治療。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，在選擇CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA作為腹側(cè)SRM的治療方法時(shí)應(yīng)更為慎重，這主要是因?yàn)楦箓?cè)腎腫瘤更接近腹腔內(nèi)臟器，包括腸管、肝臟、胰腺等?；颊咴谟懈共渴中g(shù)史的情況下，易出現(xiàn)臟器粘連導(dǎo)致影像學(xué)檢查下的解剖結(jié)構(gòu)不清晰，造成穿刺失敗或RFA產(chǎn)生的熱能損傷相鄰臟器等并發(fā)癥發(fā)生。另外，腎門處的SRM穿刺難度大，對(duì)RFA范圍及能量控制有較高的要求，也不建議使用CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA治療。綜上，本中心針對(duì)T1a期SRM仍首選RAPN治療，但是在面對(duì)CCI評(píng)分、ASA評(píng)分較高，尤其是伴隨孤立腎及腎功能不全的患者時(shí)，在綜合考慮了腎腫瘤的復(fù)雜程度（P.A.D.U.A評(píng)分）、患者的BMI、既往有無(wú)腹腔手術(shù)史等相關(guān)因素后，可酌情選擇局部麻醉下CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA作為治療方式。

目前增強(qiáng)CT檢查是RFA治療后隨訪的主要手段［15］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Sterrettlt;/Authorgt;lt;Yeargt;2008lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;3286lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;3286lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1715046035\"gt;3286lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Sterrett，S.P.lt;/authorgt;lt;authorgt;Nakada，S.Y.lt;/authorgt;lt;authorgt;Wingo，M.S.lt;/authorgt;lt;authorgt;Williams，S.K.lt;/authorgt;lt;authorgt;Leveillee，R.J.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DepartmentofUrology，G5/339ClinicalScienceCenter，UniversityofWisconsin，600HighlandDrive，Madison，WI53792-7375，USA.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Renalthermalablativetherapylt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;UrolClinNorthAmlt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;UrolClinNorthAmlt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;397-414，viiilt;/pagesgt;lt;volumegt;35lt;/volumegt;lt;numbergt;3lt;/numbergt;lt;editiongt;2008/09/02lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;*CatheterAblationlt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Cryotherapylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyNeoplasms/*surgerylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Nephrectomy/*methodslt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2008lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Auglt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0094-0143（Print）amp;#xD;0094-0143（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;18761195lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18761195lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1016/j.ucl.2008.05.005lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;，大部分學(xué)者認(rèn)為RFA治療后的第3、6、12個(gè)月需要進(jìn)行影像檢查，隨后每年1次影像檢查，持續(xù)至少5年［16］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Venkatesanlt;/Authorgt;lt;Yeargt;2011lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;3304lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;3304lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1715046080\"gt;3304lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Venkatesan，A.M.lt;/authorgt;lt;authorgt;Wood，B.J.lt;/authorgt;lt;authorgt;Gervais，D.A.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DepartmentofRadiologyandImagingSciences，NIHClinicalCenter，10CenterDr，Bldg10，Room1C369，MSC1182，Bethesda，MD20892，USA.VenkatesanA@cc.nih.govlt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Percutaneousablationinthekidneylt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;Radiologylt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;Radiologylt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;375-91lt;/pagesgt;lt;volumegt;261lt;/volumegt;lt;numbergt;2lt;/numbergt;lt;editiongt;2011/10/21lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Biopsylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Carcinoma，RenalCell/*surgerylt;/keywordgt;lt;keywordgt;CatheterAblation/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;ContrastMedia/administrationamp;amp;dosagelt;/keywordgt;lt;keywordgt;Cryosurgery/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyNeoplasms/*surgerylt;/keywordgt;lt;keywordgt;MagneticResonanceImaging，Interventionallt;/keywordgt;lt;keywordgt;PatientSelectionlt;/keywordgt;lt;keywordgt;PostoperativeComplicationslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Radiography，Interventionallt;/keywordgt;lt;keywordgt;Ultrasonography，Interventionallt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2011lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Novlt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;1527-1315（Electronic）amp;#xD;0033-8419（Print）amp;#xD;0033-8419（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;22012904lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22012904lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;custom2gt;PMC3198222lt;/custom2gt;lt;electronic-resource-numgt;10.1148/radiol.11091207lt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，我們發(fā)現(xiàn)中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月時(shí)，CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA可以實(shí)現(xiàn)較好的腫瘤學(xué)結(jié)果，DFS可以達(dá)到88.1%。PSUTKA等ADDINEN.CITE.DATA［17］關(guān)于RFA術(shù)后患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果則顯示在中位隨訪時(shí)間達(dá)6.43年時(shí)，RFA的DFS可以達(dá)到87.6%。另有一項(xiàng)研究顯示RFA患者的5年腫瘤特異生存率達(dá)到96%，PN患者的5年腫瘤特異生存率達(dá)到99%ADDINEN.CITE.DATA［18］。這意味著針對(duì)部分高齡且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的SRM患者，RFA可替代手術(shù)治療使患者獲得更好的預(yù)后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)

RFA組較RAPN組患者的術(shù)后1年與術(shù)前eGFR水平之差更小，術(shù)后1年血肌酐較術(shù)前血肌酐的上升幅度較小，這說(shuō)明了與RARP組相比，RFA組可以更好地保護(hù)患者的腎功能。這可能是由于局部麻醉下的RFA能夠避免鎮(zhèn)靜、肌松、止痛等常規(guī)全身麻醉藥物對(duì)腎臟的損傷，并且RFA在腎臟非缺血的情況下進(jìn)行，而PN在切除腫瘤和縫合腎臟的過(guò)程中常規(guī)阻斷腎動(dòng)脈也會(huì)導(dǎo)致一定程度的腎臟萎縮。比起RFA雙極射頻針的近球形消融范圍，PN采用的楔形切口切除腫瘤對(duì)正常腎臟損傷更大從而損失更多的腎單位［19］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Berkmanlt;/Authorgt;lt;Yeargt;2010lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;2546lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;styleface=\"superscript\"gt;lt;/stylegt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;2546lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"5e0x5r0sdprfz6e0web5f05gf9wtez9z5sae\"timestamp=\"1703480487\"gt;2546lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Berkman，D.S.lt;/authorgt;lt;authorgt;Taneja，S.S.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DepartmentofUrologyandNYUCancerInstitute，NewYorkUniversitySchoolofMedicine，150East32ndStreet，Suite200，NewYork，NY，10016，USA.douglas.berkman@nyumc.orglt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Laparoscopicpartialnephrectomy：techniqueandoutcomeslt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;CurrUrolReplt;/secondary-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;CurrUrolReplt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;1-7lt;/pagesgt;lt;volumegt;11lt;/volumegt;lt;numbergt;1lt;/numbergt;lt;editiongt;2010/04/29lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;KidneyDiseases/*surgerylt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Laparoscopylt;/keywordgt;lt;keywordgt;Nephrectomy/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;TreatmentOutcomelt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2010lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Feblt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;1534-6285（Electronic）amp;#xD;1527-2737（Linking）lt;/isbngt;lt;accession-numgt;20425630lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;related-urlsgt;lt;urlgt;https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20425630lt;/urlgt;lt;/related-urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1007/s11934-009-0083-ylt;/electronic-resource-numgt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。最后，PN術(shù)后相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率同樣也會(huì)對(duì)患者腎功能造成影響ADDINEN.CITE.DATA［20］。但是以eGFR及肌酐水平為參考定義的腎功能同樣會(huì)因腎臟本身存在的代償機(jī)制以及對(duì)側(cè)腎臟功能而出現(xiàn)結(jié)果偏差。為了排除對(duì)側(cè)腎功能的干擾，有不少專家對(duì)孤立腎腫瘤患者進(jìn)行了RFA及PN的治療［21-22］，研究結(jié)果顯示在孤立腎腫瘤患者中，RFA保護(hù)腎功能的優(yōu)勢(shì)更加突出。

本研究存在一定的局限性：首先，單中心的回顧性研究可能會(huì)導(dǎo)致分析過(guò)程中存在偏倚，通過(guò)建立納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及腫瘤基本參數(shù)的差異，一定程度上控制了選擇性偏倚的發(fā)生；其次，缺少對(duì)兩組患者5年以上的隨訪和評(píng)估；最后，單中心研究的樣本中進(jìn)行RFA治療的腎腫瘤患者數(shù)量有限，將來(lái)需要一個(gè)較大的隨機(jī)前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其結(jié)果。

綜上所述，局部麻醉下CT/超聲雙引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA在T1a期腎腫瘤的治療中可獲得與RAPN相當(dāng)?shù)腄FS，并且RFA能更好地保護(hù)腎功能，節(jié)約患者的醫(yī)療成本并節(jié)省醫(yī)療資源，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。故我們建議對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病較多、腎功能不全，尤其是孤立腎的SRM患者，RFA是一個(gè)合適的治療選擇。

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（編輯" 郭楚君）