經尿道前列腺藍激光汽化切除術與經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床療效比較

摘要：

目的" 對比經尿道前列腺藍激光汽化切除術與經尿道前列腺電切術（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的臨床療效及安全性。方法" 回顧性分析2023年1—8月在泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心接受手術治療的142例BPH患者的臨床資料。根據不同手術方式將患者分為藍激光組（n=72）行經尿道前列腺藍激光汽化切除術、電切組（n=70）行TURP。比較兩組患者手術時間、血紅蛋白（Hb）下降量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間。比較兩組患者術前及術后6個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、國際勃起功能專項評分（IIEF-5）及并發(fā)癥發(fā)生率。結果" 兩組患者術后6個月的IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術前有顯著改善（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。藍激光組和電切組患者手術時間［（25.46±5.84）min vs.（47.04±4.03）min］、膀胱沖洗時間［（21.18±4.11）h vs.（54.17±4.99）h］、尿管留置時間［2（2，2）d vs. 5（5，6）d］、術后住院時間［4（3，4）d vs. 7（7，8）d］、Hb下降量［（4.31±2.34）g/L vs.（9.61±2.16）g/L］及并發(fā)癥總發(fā)生率（4.2% vs.51.4%）比較，藍激光組明顯低于電切組，而藍激光組術后6個月IIEF-5高于電切組［（20.06±2.13）分vs.（18.93±1.85）分］，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論" 經尿道前列腺藍激光汽化切除術與TURP均可有效治療BPH，但前者療效更確切，康復時間更短，并發(fā)癥更少，對患者性功能影響更小，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方式。

關鍵詞：經尿道前列腺藍激光汽化切除術；經尿道前列腺電切術；前列腺增生；性功能；逆行射精

中圖分類號：R697.3nbsp;"" 文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.011

Comparison of clinical efficacy of transurethral blue laser vaporization of prostate and transurethral resection of prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia

TU Fanzhuo，HU Yan，CHEN Xianyan，HU Zunjie，MAN Chao，ZHAO Yongwei

（Urinary Nephropathy Laser Treatment Center，Yingsheng Branch of Taian Central Hospital，Taian 271000，China）

ABSTRACT：Objective

To compare the clinical efficacy and safety of transurethral blue laser vaporization of prostate and transurethral resection of prostate （TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods" The clinical data of 142 BPH patients undergoing surgery in our hospital during Jan.and Aug.2023 were retrospectively analyzed.The patients were divided into blue laser group （n=72） and TURP group （n=70）.The operation time，hemoglobin （Hb） decrease，bladder irrigation time，catheter indwelling time and postoperative hospital stay were compared between the two groups.The changes of international prostate symptom score （IPSS），quality of life score （QoL），maximum urinary flow rate （Qmax），postvoid residual volume （PVR），international index of erectile function-5 （IIEF-5） score and complications before and 6 months after operation were also compared.Results" Six months after operation，the IPSS，QoL，Qmax and PVR were significantly improved in both groups （P＜0.05），but there were no significant differences between the two groups （Pgt;0.05）.

Compared with the TURP group，the blue laser group had shorter operation time ［（47.04±4.03） min vs.（25.46±5.84） min］，shorter postoperative bladder irrigation time ［ （54.17±4.99） h vs.（21.18±4.11） h］，shorter catheter indwelling time ［5（5，6） d vs.2（2，2） d］，shorter postoperative hospital stay ［7（7，8） d vs. 4（3，4） d］，less Hb decrease ［（9.61±2.16） g/L vs.（4.31±2.34） g/L］，and lower incidence of complications （51.4% vs.4.2%），with significant differences （Plt;0.05）.Six months after surgery，the blue laser group had higher IIEF-5 score than that the TURP group ［（20.06±2.13） vs. （18.93±1.85）］，with significant difference （Plt;0.05）.Conclusion" Both transurethral blue laser vaporization of prostate and TURP can effectively treat BPH，but the former is more effective，for it has advantages of short recovery time，few complications and small impact on the sexual function of patients.

KEY WORDS：transurethral blue laser vaporization of prostate; transurethral resection of prostate; benign prostatic hyperplasia; sexual function; retrograde ejaculation

收稿日期：2024-02-02 """修回日期：2024-05-27

通信作者：趙永偉，主任醫(yī)師。E-mail：466871818@qq.com

作者簡介：屠凡倬，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：微創(chuàng)泌尿外科。E-mail：tufanzhuo@163.com;胡燕，副主任護師。研究方向：泌尿外科護理專業(yè)。E-mail：huyan2666@163.com。系共同第一作者

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）在老年男性中多發(fā)，患者多伴隨尿頻、尿急等下尿路刺激征（lower urinary tract irritation sign，LUTS），嚴重降低患者生活質量。若患者藥物治療效果不佳，則需進行手術治療［1］。目前臨床最常用的治療BPH的手術方式是經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）、經尿道前列腺等離子剜除術等。近年來隨著各種新型微創(chuàng)技術，如前列腺激光汽化切除術、前列腺球囊擴開術、前列腺蒸汽消融、前列腺內支架植入術等的出現(xiàn)，極大地提高了前列腺手術的可選擇性［2］。450 nm藍激光半導體治療機由我國自主創(chuàng)新研發(fā)，已于2022年投入臨床使用，在治療BPH方面展現(xiàn)出了良好的臨床療效和安全性，經調查發(fā)現(xiàn)藍激光的既往相關報道存在缺乏對照組、樣本量較小、隨訪時間短等缺陷［3-4］?；诖?，本研究收集了泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心收治的142例BPH患者的臨床資料，對比經尿道藍激光前列腺汽化切除術與TURP治療BPH的臨床療效，為今后BPH手術方式的選擇提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料" 回顧性分析2023年1—8月泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心收治的142例BPH患者的臨床資料，根據手術方法不同分為兩組，其中藍激光組（n=72）患者行經尿道前列腺藍激光汽化切除術，電切組（n=70）患者行TURP。藍激光組患者年齡（61.99±2.58）歲、前列腺體積（50.32±8.17）mL、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平（129.01±5.07）g/L；電切組患者年齡（61.67±2.39）歲、前列腺體積（50.39±6.26）mL、Hb水平（129.24±4.83）g/L，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

納入標準：術前均依據病史、臨床表現(xiàn)、超聲及尿動力學檢查等明確診斷為BPH，符合相關手術指征；隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肺功能不全等內科嚴重疾病者；神經源性膀胱；合并膀胱結石或存在大的膀胱憩室；合并尿道狹窄、尿道畸形；尿道或前列腺手術史；前列腺癌及其他惡性腫瘤；中轉開放手術者。本研究已通過我院倫理委員會審批［（2023）倫審第（125）號］，患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2" 手術方法" 藍激光組：患者取截石體位，麻醉后置入激光鏡，觀察前尿道有無狹窄、確認精阜及尿道外括約肌位置、前列腺各內徑大小、輸尿管開口情況等。450 nm藍激光半導體治療機購自西安藍極醫(yī)療電子科技有限公司，設定汽化功率200 W，止血功率50 W，置入藍激光直輸激光光纖，手術方式采用保留性功能450 nm藍激光前列腺汽化切除術［5］。先處理前列腺兩側葉，自精阜周圍約1 cm位置由5點、7點位置分別汽化前列腺左右側葉至頸口，保留前葉11～1點前列腺黏膜完整，再處理前列腺中葉，保留精阜前近端1 cm前列腺中葉黏膜完整性，精阜近端1 cm處前列腺橫向平掃汽化5～7點位置，再繼續(xù)向頸口方向平坦汽化切除中葉前列腺至頸口，操作平面切口勿過深，避免形成中葉凹坑。頸口操作注意保護環(huán)狀纖維避免損傷，更換止血模式對手術創(chuàng)面止血。撤出激光鏡，留置F22三腔導尿管。

電切組：患者截石體位，麻醉后置入奧林巴斯電切鏡，觀察前尿道有無狹窄、確認精阜及尿道外括約肌位置、前列腺各內徑大小、輸尿管開口情況等。設定電切功率180 W，電凝功率80 W，置入電切環(huán)，采用傳統(tǒng)前列腺電切術方式以5點、7點位置為參考，首先處理前列腺中葉，5點、7點為標志溝深達前列腺包膜，精阜為標志點向頸口延伸電切前列腺中葉，再處理兩側葉，深度至左、右側包膜。修整尖部及周圍殘留的腺體組織，更換電凝模式對創(chuàng)面進行止血。撤出膀胱鏡，膀胱留置F22三腔導尿管。

1.3" 分析指標" 比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間及Hb下降量（術前與術后次日Hb數(shù)值之差）。比較兩組患者術前、術后6個月的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量評分（quality of life scale，QoL）、

最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、膀胱殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）、國際勃起功能專項評分（international index of erectile function-5，IIEF-5）及IIEF-5變化值（術后6個月與術前IIEF-5數(shù)值之差）。記錄并比較兩組患者術后隨訪6個月的并發(fā)癥如短暫性尿失禁、尿道狹窄、二次出血、膀胱頸口攣縮、逆行射精等的發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組BPH患者圍手術期指標比較" 藍激光組患者的手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間及Hb下降量均低于電切組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2" 兩組BPH患者術前及術后6個月尿控及性功能指標比較" 術前兩組患者的IPSS、QoL、Qmax、PVR及IIEF-5比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月兩組患者的IPSS、QoL、Qmax及PVR均較術前明顯改善（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，藍激光組IIEF-5較術前升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；電切組IIEF-5較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后IIEF-5及IIEF-5變化值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3" 兩組BPH患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較" 兩組手術均順利完成，術中無輸血、無中轉開放。術后隨訪6個月，兩組患者均無永久性尿失禁發(fā)生。藍激光組術后1例短暫性尿失禁于1周后恢復，尿道狹窄2例；電切組發(fā)生6例短暫性尿失禁于術后1月內恢復，尿道狹窄2例，術后3周1例患者出現(xiàn)二次出血，再次行手術止血，膀胱頸口攣縮4例，逆行射精23例，藍激光組和電切組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.2% vs.51.4%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

3" 討" 論

目前BPH手術治療的金標準是電切，但該術式存在手術時間長、出血量多、術后電切綜合征及二次出血發(fā)生率高等缺點［1］。臨床治療BPH的新型微創(chuàng)手術方式種類較多，其中激光技術在臨床應用最為廣泛。近年來隨著各種激光技術的推廣，基層醫(yī)院大多已配備并能熟練掌握各類激光（如綠激光、1470 nm激光、2 μm激光等）手術技巧。以上激光手術雖然能降低電切綜合征發(fā)生率，減少術中出血量，但手術時間、術后留置尿管時間、住院時間等指標改善不明顯［6-9］，未達到減少創(chuàng)傷、加快恢復的目的。因此需要找尋一種更加安全、高效以及術后快速恢復的手術方式。

450 nm藍激光半導體治療機是我國自主研發(fā)，用于治療BPH的新型手術設備。根據能量轉換公式：E=hc/λ（E表示能量，h是普朗克常數(shù)，c是光速，λ是波長），可知，光所具有的能量與其波長成反比，即波長越短，能量越大，汽化速率更快。藍激光做功波長為450 nm，短于傳統(tǒng)激光做功波長，即450 nm藍激光具備目前激光手術最快的汽化速率。XU等［10］的一項體外實驗報道相同功率下藍激光汽化效率最高，該報道中還提到450 nm藍激光止血時結痂形成的凝固層明顯薄于其他激光，更有利于術中組織層次的辨認，加快手術進程，減少術中并發(fā)癥。

本研究中兩組患者手術均順利完成，術中無輸血、無中轉開放手術，藍激光組的手術時間、Hb下降量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯優(yōu)于電切組（P＜0.05），說明經尿道前列腺藍激光汽化切除手術安全性高、術后恢復快、遠期療效更優(yōu)。藍激光波長450 nm和綠激光性能相似，但具有對Hb吸收率高，而對水完全不吸收的特點。藍激光可將激光能量有效轉換為熱能，快速進行組織汽化切除［11］。臨床中BPH患者多為中老年男性，存在基礎疾病多、體質差的特點，而針對無法耐受長時間手術的患者，經尿道藍激光前列腺汽化切除術更為合適。450 nm藍激光可在術中邊汽化邊止血，對于小靜脈出血能夠及時止血，縮短手術時間。另外450 nm藍激光半導體治療機還配備了980 nm紅激光半導體，紅激光止血凝固層明顯厚于其他激光［10］，若術中出現(xiàn)動脈性出血，藍激光止血失敗，及時更換紅激光進行止血，可避免術中轉為電切或開放手術。450 nm藍激光具備止血效果徹底、術中出血量少、術后創(chuàng)面滲血少的特點，故而可顯著縮短留觀時間、留置尿管時間、膀胱沖洗時間及住院時間。術前應用抗凝藥物的患者無需停藥，對于有出血傾向以及術后需要及時抗凝治療的患者此術式更為適用。

本研究結果顯示，術后隨訪6個月，兩組患者的IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術前明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。表明經尿道前列腺藍激光汽化切除術和傳統(tǒng)TURP手術的療效相似，均可有效改善BPH患者的排尿梗阻癥狀，效果確切。

在保證手術安全性以及療效的前提下，術者更多關注的是患者術后并發(fā)癥情況。本次研究中藍激光組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于電切組（4.2% vs. 51.4%，P＜0.05），藍激光組術后短暫性尿失禁發(fā)生率低于電切組（1.4% vs.8.6%）。短暫性尿失禁是前列腺切除術后常見的短期并發(fā)癥，雖經過盆底肌群鍛煉多能恢復尿控，但完全恢復前對患者的心理影響比較大。短暫性尿失禁出現(xiàn)的原因包括：①術中前列腺切除過多，后尿道空間增大，尿道閉合壓減低；②BPH長期擠壓尿道括約肌，導致尿道括約肌功能減低；③術中沿包膜切除腺體時熱傳導效應對前列腺外橫紋肌損傷，以及尖部處理時對Ω環(huán)形肌的損傷［12-13］。前列腺的增生部分往往發(fā)生于中葉及兩側葉，前葉則比較薄弱，當處理前列腺前葉距離包膜太近時則可能損傷括約肌。經尿道藍激光前列腺汽化切除術中保留前列腺前葉11～1點位置黏膜完整性，既避免了損傷尿道括約肌，又增加了尿道閉合壓，能有效降低術后短暫性尿失禁的發(fā)生幾率，與既往研究觀點一致［14］。膀胱頸口攣縮是電切術后常見的遠期并發(fā)癥，原因是術中膀胱頸口組織切除過多以及處理頸口出血時電凝止血做功時間過長導致熱傳導破壞頸口環(huán)狀纖維［15-16］。藍激光汽化速度快、止血效果徹底，術中對頸口環(huán)狀纖維處理時間短、影響小，對其保護確切，確保了膀胱頸部的完整性，因此術后極少出現(xiàn)膀胱頸口攣縮［4］。

性功能保護方面比較發(fā)現(xiàn)，藍激光組術后和術前IIEF-5比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；電切組術后IIEF-5較術前降低（P＜0.05）；術后組間IIEF-5及IIEF-5變化值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；藍激光組術后無逆行射精發(fā)生、電切組23例發(fā)生逆行射精，表明藍激光組可有效保護患者性功能，與滿超等［5］的報道一致。因此經尿道藍激光前列腺汽化切除術是要求保留性功能患者的合適選擇。電切術后患者IIEF-5降低的主要原因在于電切環(huán)靠近包膜做功時的熱穿透效應傳導導致包膜外性神經受損［17］。由于激光手術中做功不產生電流，對包膜的熱穿透效應淺，進而對性神經損傷較?。?8］，對患者術后勃起功能影響小。除此之外不排除患者因術后心理因素影響導致的性能力降低［19］。國外學者報道電切術后逆行射精發(fā)生率約60%～80%［20］，國內學者林英立等［21］報告的發(fā)生率為75%。傳統(tǒng)觀念認為，若術中破壞了5～7點膀胱頸口內括約肌，會導致在射精時尿道壓增高而膀胱頸口關閉不全進而出現(xiàn)逆行射精［22］。國外學者在研究中認為，在精阜附近有“高壓射精區(qū)”［23］，此區(qū)域的保留可保證射精管內精液順行通過并排向尿道遠端，而電切恰恰破壞了該區(qū)域正常組織結構而導致逆行射精或造成射精管梗阻而無法完成正常射精。保留性神經的藍激光汽化切除術在處理中葉時需特別注意保持中葉創(chuàng)面平坦，如形成凹坑則容易塌陷出現(xiàn)逆行射精。MANASA等［24］提出術中保留前列腺部后壁6點直至膀胱頸部黏膜平整性以避免逆行射精的手術觀點與本研究觀點相一致。因此前列腺藍激光汽化切除術優(yōu)點在于既解決了排尿梗阻問題又保留了精阜附近正常前列腺黏膜，從而降低術后逆行射精的發(fā)生率，本研究結論與其他保留前列腺尖部黏膜的手術效果基本一致［25］。

但本研究還存在一定的不足，單中心、回顧性研究、樣本量小、隨訪時間短，后續(xù)仍需要開展多中心、大樣本量、長時間隨訪的前瞻性研究來進一步驗證前列腺藍激光汽化切除術治療BPH的手術效果。

綜上所述，經尿道前列腺藍激光汽化切除術治療BPH可縮短手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間，降低出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，體現(xiàn)了安全性高、康復快速、遠期療效確切的特點，且該術式在性功能保護方面效果更有優(yōu)勢，適用于有性功能保留要求的患者。另外該方法的學習曲線比較短，既往有激光手術基礎的醫(yī)師可快速掌握，適合在基層醫(yī)院推廣。

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（編輯" 閆玉梅）