機器人輔助前列腺癌根治性切除術治療免穿刺活檢前列腺癌的可行性

摘要：目的" 探討機器人輔助前列腺癌根治性切除術（RARP）治療影像學高度懷疑而免穿刺活檢前列腺癌患者的可行性，為后續(xù)的研究及臨床應用提供參考。方法" 納入2021年1月—2022年12月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科就診的影像學高度懷疑前列腺癌的患者82例，采用隨機數字表法分為穿刺組與免穿刺組，各41例，所有患者均行RARP，穿刺組患者術前進行穿刺活檢，活檢確診后擇期手術，免穿刺組患者未進行穿刺活檢直接手術。比較兩組患者的主要結局指標（診斷準確率、圍術期并發(fā)癥、住院時間、住院總費用、尿控恢復率）、次要結局指標（手術時間、術中出血量、輸血例數、留置導尿管時間、切緣陽性率、焦慮及抑郁評分差值）。結果" 病理證實穿刺組41例（100%）均為前列腺癌，免穿刺組中40例（97.56%）為前列腺癌。穿刺組與免穿刺組的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率（19.51% vs.2.50%）、手術時間［（75.31±20.35）min vs. （60.25±10.64）min］、術中出血量［（141.25±30.45）mL vs.（111.45±33.58）mL］、住院時間［（7.89±1.21）d vs.（5.13±1.02）d］、住院總費用［（4.12±0.56）萬元vs.（2.61±0.43）萬元］、焦慮評分差值［（7.02±1.25）分vs.（1.99±0.42）分］、抑郁評分差值［（7.05±1.31）分vs.（1.95±0.38）分］比較，免穿刺組均更低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。免穿刺組術后1、6及12個月的尿控恢復率較穿刺組略高（75.00% vs.58.54%；87.50% vs.80.49%；95.00% vs.92.68%），組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論" RARP在免穿刺活檢前列腺癌手術中具備可行性，可縮短患者的術后康復時間，降低患者的住院費用，減輕患者的焦慮、抑郁情緒。

關鍵詞：機器人輔助前列腺癌根治性切除術；穿刺活檢；前列腺癌；住院費用；尿控恢復率

中圖分類號：R737.25""" 文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.005

收稿日期：2024-02-08""" 修回日期：2024-07-10

基金項目：

國家自然科學基金項目（No.81772745）

通信作者：王禾，博士生導師，主任醫(yī)師。E-mail：13572235516@163.com

作者簡介：

付強，副主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系腫瘤的創(chuàng)新技術研究。E-mail：423587148@qq.com

Feasibility of robot-assisted radical prostatectomy in the surgical treatment of prostate cancer without biopsy

FU Qiang，SUN Zhenye，YAO Zhen，WANG He

（Department of Urology，Tangdu Hospital，Air Force Military Medical University，Xian 710038，China）

ABSTRACT：Objective

To explore the feasibility of robot-assisted radical prostatectomy （RARP） in the treatment of highly suspected prostate cancer without biopsy，in order to provide reference for clinical practice.Methods" This study included 82 patients with highly suspected prostate cancer treated in our hospital during Jan.2021 and Dec.2022.The patients were divided into the puncture group （n=41） and non-puncture group （n=41） with random number table method.All patients underwent RARP.Biopsy was performed before operation in the puncture group while no biopsy was performed in the non-puncture group.The main outcome indicators （diagnostic accuracy，complications，hospital stay，hospital costs，urinary control rate） and secondary outcome indicators （operation time，intraoperative blood loss，number of blood transfusion，

catheter indwelling time，positive incisal margin，anxiety and depression scores before and after treatment） were compared between the two groups.Results" All 41 cases （100%） in the puncture group were prostate cancer，and 40 cases （97.56%） in the no-puncture group were pathologically confirmed as prostate cancer.The non-puncture group had significantly lower perioperative complication rate （19.52% vs. 2.50%），shorter operation time ［（75.31±20.35） min vs.（60.25±10.64） min］，less intraoperative blood loss ［（141.25±30.45） mL vs.（111.45±33.58） mL］，shorter hospital stay ［（7.89±1.21） d vs.（5.13±1.02） d］，lower total hospital

costs ［（4.12±0.56） ten thousand yuan vs. （2.61±0.43） ten thousand yuan］，and lower anxiety and depression scores ［（7.02±1.25） vs. （1.99±0.42）; （7.05±1.31） vs.（1.95±0.38）］ （Plt;0.05）.The no-puncture group had slightly higher urinary control rate 1，6 and 12 months after treatment than the puncture group （75.00% vs.58.54%; 87.50% vs.80.49%; 95.00% vs.92.68%），but with no statistical significance （Pgt;0.05）.Conclusion" RARP is feasible in the surgical treatment of prostate cancer without biopsy，which can shorten the postoperative rehabilitation time，reduce the hospital costs，and alleviate the anxiety and depression of patients.

KEY WORDS：robot-assisted radical prostatectomy; biopsy; prostate cancer; hospital costs; urinary control rate

前列腺癌發(fā)病隱匿且早期癥狀不明顯，多數患者就診時已處于局部進展期，甚至晚期，容易耽誤診斷和治療的時機［1-2］。目前臨床多給予手術治療，機器人輔助前列腺癌根治性切除術（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）是臨床廣泛應用的一種手術方法，既往術前需先對前列腺癌進行確診［3-4］。前列腺癌診斷方法包括直腸指檢、前列腺癌特異性腫瘤標志物檢測、超聲、核磁共振等［5-7］。前列腺穿刺活檢術是前列腺癌確診的金標準，但其為有創(chuàng)手術，且術后可能出現感染、出血、尿潴留等并發(fā)癥［8］。由于直腸間隙與前列腺之間可能因穿刺活檢出現粘連，導致術中直腸損傷，故建議穿刺活檢術與前列腺癌根治術（radical prostatectomy，RP）的時間間隔在4～6周。這一等待期可能會增加患者的焦慮、抑郁等心理問題，而心理問題可能會通過下丘腦-垂體-垂體軸釋放腎上腺激素進而影響主要應激通路，影響癌癥進展［9-10］。JANSSEN等［11］研究發(fā)現，術前未經穿刺活檢證實，經多參數磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，MP-MRI）及前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層掃描-計算機斷層掃描（prostate-specific membrane antigen positron emission tomography computed tomography，PSMA-PET CT）高度懷疑的25例前列腺癌患者直接進行RP是可行的，表明在避免前列腺穿刺活檢的情況下進行RP可能是部分患者的有效選擇［12］。基于此報道，本研究對RARP在免穿刺活檢前列腺癌中應用的可行性進行分析，以期為高度懷疑同時又適合行RP的前列腺癌患者實施免穿刺活檢提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 樣本量估算" 本研究為前瞻性、隨機、單盲、臨床對照試驗。采用公式N1=N2=2［（Zα/2+Zβ/2）σ/δ］2進行樣本量估算，式中σ總體的標準差取3.9，Zα/2、Zβ為正態(tài)分布中置信區(qū)間的臨界值分別取1.96、0.84，δ為容許誤差，取2.4，代入公式，得到N1=N2=41，總體樣本量為82例。

1.2" 納入及排除標準" 納入2021年1月—2022年12月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科經影像學明確診斷或者高度懷疑為前列腺癌的82例患者為研究對象。納入標準：前列腺體積＞50 cm3，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平23～46 ng/mL，入院后均行PSMA-PET CT以及MP-MRI檢查，無其他惡性腫瘤病史，在自身或患者家屬協(xié)助下可以理解并配合完成相關研究。排除標準：RP術前經內分泌治療；合并嚴重心、腦血管疾??；合并嚴重肝腎功能障礙；合并自身免疫性疾??；合并慢性感染性疾??；術前存在明顯手術禁忌證等。本研究經本院倫理委員會批準，所有治療方案和內容均符合赫爾辛基宣言以及國家法規(guī)，所有患者均知情同意。

1.3" 分組及處置方式" 根據隨機數字表法將82例患者分為兩組，每組41例。對所有納入患者進行01～82編碼，選第2行第5列位置的數字開始抽樣，讀取2位數為一個隨機數錄入編號下面，之后將全部選出的隨機數從小到大編序號，記錄在第3行，規(guī)定01～41為穿刺組，42～82為免穿刺組，本文前瞻性研究設計流程見圖1。其中穿刺組（n=41）患者術前進行穿刺活檢，活檢確診后擇期行RARP，免穿刺組（n=41）患者術前未進行穿刺活檢，影像學檢查確定前列腺影像報告數據系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）≥4分，最大標準化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）≥4分高度懷疑前列腺癌后行RARP。兩組患者的年齡、PSA、前列腺體積、臨床分期差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表1）。

1.4" 穿刺及手術方法" 穿刺組患者術前進行穿刺活檢術：左側臥位，雙下肢屈曲，背對術者，常規(guī)進行消毒、鋪巾，將B超探頭緩慢經肛門置于直腸內觀察前列腺后，從左側葉開始依次進行穿刺活檢，完成1～6點穿刺后探頭轉至右側葉，取7～12點，最后取可疑點13點，穿刺結束，待穿刺活檢確診后擇期行RARP。RARP：患者取全身麻醉，頭低腳高位，取臍下緣，置入10 mm工作鞘作為觀察口，兩側置入助手輔助鞘、操作鞘，固定機器人手臂，淋巴結清掃后將恥骨前列腺帶、盆底筋膜打開，顯露前列腺肩部兩側，結扎靜脈復合體，之后離斷膀胱頸，打開尿道前壁，離斷尿道后壁，顯露輸精管、精囊，游離牽拉，保護神經束，離斷輸精管、精囊后游離前列腺尖部尿道。離斷雙側前列腺韌帶，切斷雙側血管，切除前列腺。用雙針倒刺線吻合尿道膀胱，膀胱注水后，觀察有無明顯漏尿，置入引流管進行充分引流，將標本送檢，逐層關閉切口，術畢。

免穿刺組患者開展RARP術前未進行穿刺活檢，RARP操作方法及步驟同穿刺組。本研究所有患者的手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.5" 觀察指標" 主要結局指標：診斷準確率（以病理檢測結果作為確診依據）；圍術期并發(fā)癥發(fā)生率（如感染、血尿、尿潴留、尿外滲、尿失禁）、住院時間、住院總費用（即直接費用，包括穿刺活檢費用、手術費用、住院費用、用藥費、護理費等，不包括誤工費）；術后1、6及12個月的尿控恢復率（尿控恢復：每天使用不超過1片尿墊）［13］。次要結局指標：手術時間、術中出血量、輸血例數、留置導尿管時間、切緣陽性率；使用綜合性醫(yī)院焦慮、抑郁量表比較兩組患者術前1 d、術后12個月的焦慮、抑郁評分差值（術后12個月與術前1 d的評分之差）［14］。

1.6" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組患者的診斷準確率比較" 穿刺組患者病理證實均為前列腺癌，診斷準確率100%（41/41），而免穿刺組中1例診斷為高級別前列腺上皮內瘤，診斷準確率97.56%（40/41）（后續(xù)結果數據分析將剔除此例）。

2.2" 兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較" 免穿刺組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于穿刺組（2.50% vs.19.51%），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.029，表2）。

2.3" 兩組患者術后1、6及12個月的尿控恢復率比較" 免穿刺組術后1、6及12個月的尿控恢復率較穿刺組數值略高，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表3）。

2.4" 兩組患者的術中及術后相關指標比較nbsp; 兩組患者的輸血例數、留置導尿管時間、切緣陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；相較于穿刺組，免穿刺組的手術時間及住院時間更短，術中出血量更少，住院總費用更低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05，表4）。

2.5" 兩組患者術前1 d與術后12個月的焦慮、抑郁評分差值比較" 免穿刺組焦慮評分差值小于穿刺組［（1.99±0.42）分vs.（7.02±1.25）分］，抑郁評分差值也小于穿刺組［（1.95±0.38）分vs.（7.05±1.31）分］，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.120，t=6.502，P均lt;0.001）。

3" 討" 論

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)最為常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率不斷升高，已成為我國老年男性健康領域的一大嚴峻威脅。2008—2013年，中國前列腺癌聯(lián)盟成員醫(yī)院對前列腺癌患者穿刺活檢回顧調查發(fā)現，出現局部進展、轉移性的前列腺癌患者占比為58%，遠高于發(fā)達國家［15］。目前，前列腺癌的臨床診斷主要依賴影像學、血清學檢查及穿刺活檢，穿刺活檢雖精準，卻伴隨著出血、感染、便血、尿潴留等風險，且可能因技術或腫瘤異質性而遺漏對治療決策至關重要的癌灶，且費用較高。因此，泌尿外科醫(yī)師正積極探索如何減少不必要的穿刺活檢，以優(yōu)化診療流程，減輕患者負擔。除穿刺活檢外，臨床診斷前列腺癌的方法還包括生物醫(yī)學指標檢驗（如前列腺健康指數、前列腺特異性抗原同源異構體、長鏈非編碼RNA-PCA3/Malat1）以及影像學方法（擴散加權成像、MP-MRI T2加權成像、動態(tài)對比度增強等）［16］。MP-MRI可通過提供前列腺的詳細解剖和病理信息，能夠更準確地評估患者的前列腺癌風險［17］；PSMA-PET CT在前列腺癌中有高表達、高特異性的特點，故本文基于以上診斷方法探究在避免穿刺活檢的基礎上開展RARP的可行性，并評估其安全性和有效性。

本文結果顯示，病理證實穿刺組患者均為前列腺癌，免穿刺組40例（97.56%）患者為前列腺癌，表明對于經臨床影像診斷后高度懷疑前列腺癌的患者，免穿刺活檢下行RARP是可行的，影像對疾病診斷的準確性較高，優(yōu)化了目前只能依賴穿刺活檢的診斷模式。雖然免穿刺組術后1、6及12個月的尿控恢復率相對高于穿刺組，但差異并無統(tǒng)計學意義，表明有無穿刺活檢后開展RARP的治療效果相當，對患者術后尿控恢復及生活質量影響不大。

穿刺活檢會導致術中出血量增大、手術時間及住院時間延長、住院總費用增高。術中出血與患者使用抗凝血藥、前列腺體積、穿刺針等密切相關（在不伴有凝血障礙患者中）。穿刺針數的增加會增加前列腺體積較大者的血尿、直腸黏膜充血、黏膜液化等風險發(fā)生［18］。穿刺活檢術后較為常見的并發(fā)癥是感染［19-20］，雖然經過治療，消除了炎癥，但仍可能導致術中粘連，增加手術難度、延長手術時間，從而增加術中出血量，而免穿刺活檢可明顯縮短手術時間、降低術中出血量［21］。

兩組患者焦慮、抑郁評分差值比較，免穿刺組小于穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義。穿刺是一種直接的身體侵入性操作，可能加劇患者對失去身體控制感的恐懼，這種感覺與個人邊界和安全感密切相關，并且術前穿刺活檢組患者可能會擔心穿刺操作的成功率以及其對后續(xù)手術或治療的影響，從而引發(fā)或加劇患者的焦慮、抑郁情緒。而免穿刺組患者避免了直接的皮膚和組織穿透，減輕了患者對疼痛、出血、感染等風險的擔憂，從而降低了他們對手術的恐懼感，并且患者得知無需經歷穿刺過程，可能會對整個醫(yī)療流程持有更積極的態(tài)度，這種正面的預期有助于減輕緊張、不安的情緒。

總之，RARP治療影像學高度懷疑的免穿刺活檢前列腺癌患者安全、有效，可縮短患者的術后康復時間，降低患者的住院費用，減輕患者的焦慮、抑郁情緒。臨床實踐表明，免穿刺活檢的RARP是建立在術者手術經驗豐富，基本上不會造成嚴重的外科并發(fā)癥的基礎上開展的，能不能進行免穿刺活檢的RARP，取決于影像科醫(yī)師的診斷水平及外科醫(yī)師的手術熟練程度。本研究仍存在一定的局限性，所選樣本量較少，結果可能存在一定的偏倚性，有待大樣本量的深入分析。

參考文獻：

［1］ 王勇，劉子豪，劉洋，等.逆行松解神經血管束且保留Retzius間隙機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術的技術要點（“大家泌尿網”觀看手術視頻）［J］.現代泌尿外科雜志，2024，29（1）：1-4.

［2］ SEKHOACHA M，RIET K，MOTLOUNG P，et al.Prostate cancer review：genetics，diagnosis，treatment options，and alternative approaches［J］.Molecules，2022，27（17）：5730.

［3］ KIRISAWA T，SHIOTA M，KIMURA T，et al.Comparison of therapeutic features and oncologic outcome in patients with pN1 prostate cancer among robot-assisted，laparoscopic，or open radical prostatectomy［J］.Int J Clin Oncol，2023，28（2）：306-313.

［4］ 朱再生，周鵬飛，施紅旗，等.保留恥骨膀胱復合體對腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁恢復的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2023，23（10）：741-745.

［5］ 于一飛，王之倩，李敏，等.TRUS-PET/MR認知融合前列腺穿刺術對前列腺癌的診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2023，33（4）：619-622.

［6］ 毛海，張帆，張展奕，等.基于MRI前列腺腺體相關參數構建腹腔鏡前列腺癌術后尿失禁的預測模型［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2023，55（5）：818-824.

［7］ 李輝，尉維錄，吳茂林.經直腸剪切波彈性成像對存在下尿路癥狀的前列腺病變良惡性的鑒別診斷價值及其影響因素分析［J］.中華醫(yī)學超聲雜志電子版，2023，20（11）：1193-1198.

［8］ 殷帥濤，王嘉南，單磊.多參數磁共振成像與經直腸超聲認知融合技術在前列腺靶向穿刺活檢中的應用研究進展［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2023，27（10）：130-133.

［9］ 范欣歡，張妍，王鳳龍，等.前列腺穿刺術后間隔時間對腹腔鏡前列腺癌根治術影響的觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2023，30（10）：606-611.

［10］ 曹瓏璐，吳曉倩，段然，等.沉浸式虛擬現實對老年患者經尿道前列腺切除術后早期焦慮的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2023，39（9）：901-905.

［11］ JANSSEN JC，MEIβNER S，WOYTHAL N，et al.Comparison of hybrid68Ga-PSMA-PET/CT and 99mTc-DPD-SPECT/CT for the detection of bone metastases in prostate cancer patients：additional value of morphologic information from low dose CT［J］.Eur Radiol，2018，28（2）：610-619.

［12］ CHEN HM，TSAI CM，WU YC，et al.Randomised controlled trial on the effectiveness of home-based walking exercise on anxiety，depression and cancer-related symptoms in patients with lung cancer［J］.Br J Cancer，2015，112（3）：438-445.

［13］ MICHL U，TENNSTEDT P，FELDMEIER L，et al.Nerve-sparing surgery technique，not the preservation of the neurovascular bundles，leads to improved long-term continence rates after radical prostatectomy［J］.Eur Urol，2016，69（4）：584-589.

［14］ SCHAEFFER EM，SRINIVAS S，ADRA N，et al.Prostate cancer，version 4.2023，NCCN clinical practice guidelines in oncology［J］.J Natl Compr Canc Netw，2023，21（10）：1067-1096.

［15］ 陳銳，謝立平，周利群，等.中國前列腺癌聯(lián)盟成員醫(yī)院前列腺穿刺活檢現狀的調查報告［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36（5）：342-345.

［16］ 陳科，賈卓，劉亞超，等.18F-DCFPyL PET/CT和mpMRI單獨與聯(lián)合使用對中高危前列腺癌盆腔淋巴結轉移，包膜外侵犯及精囊腺侵犯的診斷效能比較［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2023，44（9）：966-972.

［17］ 韓麗瑩，何冠勇，喻晴，等.MRI多模型擴散加權成像及PSA相關指標診斷前列腺癌的價值［J］.中國CT和MRI雜志，2023，21（3）：121-123.

［18］ 徐馳，高繼學.前列腺穿刺活檢研究進展［J］.臨床醫(yī)學進展，2022，12（1）：431-437.

［19］ 何康煒，唐晨豪，李嘉成，等.前列腺重復穿刺活檢的相關研究進展［J］.中國現代醫(yī)生，2023，61（9）：108-112.

［20］ 蔡海，林民毅，許寧，等.甲醛消毒穿刺針預防經直腸前列腺穿刺術后感染的作用［J］.福建醫(yī)科大學學報，2020，54（5）：342-347.

［21］ 林晉華，謝曉華，謝曉燕.經直腸超聲在前列腺癌診斷中的應用與新進展［J］.中國醫(yī)師雜志，2023，25（8）：1121-1124.

（編輯" 閆玉梅）