前列腺盆腔綜合征中國專家共識（2024版）

關(guān)鍵詞：慢性前列腺炎；前列腺盆腔綜合征；安全共識

中圖分類號：R697.3""" 文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.002

（中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會，中國慢性前列腺炎診斷與療效評判標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組）

收稿日期：2024-08-03""" 修回日期：2024-08-21

通信作者：

梁朝朝，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail：liang_chaozhao@163.com

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是青壯年男性最常見的疾病之一，主要以下尿路癥狀、疼痛、性功能障礙等為臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)分類將前列腺炎分為急性細菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP）、慢性細菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP）、慢性非細菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis，CNP）、前列腺痛（prostatodynia，PD）。美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）分類中將CNP和PD兩者合稱為Ⅲ型前列腺炎即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS），此型患者約占所有前列腺炎的90%～95%［1-2］。與傳統(tǒng)分類相比，NIH分類在一定程度上提高了CP的診斷效率和治療效果，但兩種分類方法均與臨床脫節(jié)，如“四杯法”、NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI）評分等診斷及療效評判標(biāo)準(zhǔn)臨床使用較少。實際臨床工作中形成了過度依賴于前列腺液（expressed prostatic secretion，EPS）白細胞數(shù)目進行診斷和療效評判的誤區(qū)，治療中濫用抗生素藥物的現(xiàn)象十分普遍，但療效甚微。因此，臨床上亟待建立簡便、快捷的診斷及療效評判標(biāo)準(zhǔn)。

2011年6月“中國慢性前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評判協(xié)作組”在合肥成立，協(xié)作組旨在通過開展大樣本流行病學(xué)調(diào)查及多中心研究，探索基于癥狀的診斷和療效評估標(biāo)準(zhǔn)［3］。協(xié)作組專家認為，Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）

是以會陰部、下腹部等部位長期反復(fù)的疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，下尿路癥狀，不同程度的性功能障礙，生育能力下降，精神、心理癥狀等為臨床表現(xiàn)的綜合征。因此，協(xié)作組建議將Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）稱為“前列腺綜合征”，強調(diào)這一綜合征是指排除了由病原微生物及其他疾病所致，具有下腹部、盆腔及會陰部疼痛和（或）排尿異常癥狀的一組前列腺相關(guān)的臨床表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過多中心長期實踐研究及專家反復(fù)討論，協(xié)作組專家形成了新的診治共識，認為將“前列腺綜合征”更名為“前列腺盆腔綜合征（prostate-pelvic syndrome，PPS）”更為準(zhǔn)確［3］。它涵蓋傳統(tǒng)分類的CNP、PD以及NIH分類中的CP/CPPS。該共識的制定有助于提高醫(yī)生及患者對PPS的認識及理解，有助于提高臨床對該綜合征的正確診斷和治療率，避免過度診療，減少醫(yī)療資源浪費，提高患者的生活質(zhì)量?！肚傲邢倥枨痪C合征中國專家共識》自2020年制定以來，得到了眾多泌尿外科醫(yī)生的肯定和推薦，因此制定2024年新版共識，以幫助泌尿外科醫(yī)生更好地理解這一綜合征，指導(dǎo)臨床診療。

1" 流行病學(xué)

研究表明，35%～50%的男性一生中的某個階段會受到前列腺炎癥狀的影響，其中部分患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響［4-6］。不同國家報告的前列腺炎發(fā)病率不同，在中國，15～60歲男性中發(fā)生前列腺炎癥狀的患者占8.4%［7］。CP/CPPS發(fā)病可能與生活方式、性活動、精神因素等相關(guān)［8-10］。

2" 發(fā)病機制

PPS的病因假說主要基于Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）的前期研究，目前尚無突破性進展。廣泛認同的觀點是該疾病可能由一個或多個因素引起，也可能是幾種因素相互影響并發(fā)揮關(guān)鍵作用所致［11］。炎癥介導(dǎo)的盆底神經(jīng)肌肉異?；顒雍拖履蚵飞掀ぜ毎l(fā)生功能障礙被認為是PPS的主要發(fā)病原因，其他可能的因素還包括免疫異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常、心理因素等［12］。

2.1" 下尿路上皮功能障礙" 下尿路上皮保護因子、損害因子和尿液中陰、陽離子形成復(fù)雜的微環(huán)境，此微環(huán)境影響的靶器官包括前列腺、尿道和膀胱［13］。下尿路上皮功能障礙可能是由于下尿路中潛在傷害性因素和保護性因素的平衡受到破壞而導(dǎo)致的。CP/CPPS與間質(zhì)性膀胱炎在臨床表現(xiàn)、K+敏感試驗、藥物治療等方面相似，推測兩者存在共同的發(fā)病機制［14］。一些研究發(fā)現(xiàn)，前列腺平滑肌細胞膜中鉀和鈣通道功能異常也可能與CP/CPPS的發(fā)病有關(guān)［15-17］。

2.2" 排尿功能異常" 研究表明，在某些情況下，過度收縮的尿道括約肌會引起膀胱出口梗阻、殘余尿增多，從而導(dǎo)致尿液返流入前列腺，誘發(fā)“化學(xué)性前列腺炎”，從而引起下尿路刺激癥狀及疼痛等一系列癥狀［18］。CP/CPPS患者的尿流率下降、功能性的尿路梗阻，逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同功能失調(diào)可能與疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

2.3" 精神心理因素" 久治不愈的CP/CPPS患者可出現(xiàn)精神心理及人格特征的顯著改變［19-20］?；颊呖赡艹霈F(xiàn)抑郁傾向、疑病癥、焦慮和癔病，甚至自殺傾向［21-22］。精神心理因素的變化可導(dǎo)致后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)［23］，從而引起會陰部疼痛、排尿功能異常等癥狀［24］。精神心理因素還可以改變下丘腦-垂體-性腺軸功能從而影響性功能［25］。

2.4" 神經(jīng)內(nèi)分泌因素" CP/CPPS患者會陰部對熱和疼痛的敏感性發(fā)生變化，提示神經(jīng)內(nèi)分泌機制參與其發(fā)?。?6］。另外，PD具有疼痛定位不清等內(nèi)臟痛的特點。研究表明，前列腺、尿道及周圍組織受到各種物理、化學(xué)刺激后，沿前列腺的傳入神經(jīng)觸發(fā)脊髓神經(jīng)反射激活腰、骶髓處的星形膠質(zhì)細胞［27-28］，后經(jīng)生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)傳導(dǎo)刺激交感神經(jīng)末梢，釋放如去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等活性物質(zhì)［29］，導(dǎo)致會陰部和盆底肌肉活動異常，引起相應(yīng)區(qū)域的牽涉痛和持續(xù)性疼痛［30-31］。

2.5" 免疫反應(yīng)異常" 研究表明CP/CPPS患者血清CD8+細胞水平下降，血清免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平升高，說明細胞免疫和體液免疫與CP/CPPS的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［32］。一些重要細胞因子的水平，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、巨噬細胞炎癥蛋白-1α（macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α）、單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-2（interleukin-2，IL-2）和白介素-10（interleukin-10，IL-10）等在CP/CPPS患者的精漿、EPS、血液和前列腺組織中發(fā)生變化［33-36］。提示細胞因子可能成為CP/CPPS診斷和療效評判的觀察指標(biāo)。

2.6" 氧化還原平衡的失衡" CP/CPPS患者前列腺上皮細胞清除氧自由基的能力相對不足，導(dǎo)致抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的能力下降并導(dǎo)致神經(jīng)末梢致敏，氧化應(yīng)激障礙也可能是CP/CPPS的發(fā)病機制之一［37-38］。

2.7" 其他盆腔相關(guān)疾病因素" 部分CP/CPPS患者會出現(xiàn)前列腺外周帶、痔及精索靜脈叢的擴張，提示其癥狀可能與盆腔靜脈充血等有關(guān)，這可能也是這類患者

久治不愈的原因之一［39］。

3" PPS的診斷

本共識建議：PPS采用基于癥狀學(xué)的診斷方法，具體將臨床表現(xiàn)分為主要癥狀和次要癥狀。主要癥狀包括：①疼痛癥狀（會陰、下腹部、睪丸、陰莖、腰骶部等部位疼痛及尿痛、性生活后疼痛等）；②排尿癥狀（尿頻、尿急、尿不盡等）。次要癥狀包括：①性功能障礙（性欲減退、早泄、勃起功能障礙等）；②精神、心理癥狀（焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等）；③男性生育力下降（精液不液化、少精子癥、弱精子癥等）；④其他癥狀（如陰囊潮濕、滴白等）。目前建議：患者符合一條主要癥狀，伴或不伴有若干條次要癥狀，且經(jīng)3個月自我調(diào)整無緩解者即可診斷為PPS。首診時建議行直腸指檢，尿常規(guī)，泌尿系及前列腺超聲檢查以排除尿路腫瘤及尿路感染等疾病，并排除ABP病史者。以癥狀評分或癥狀改善情況代替以往根據(jù)EPS/VB3白細胞多少和變化進行診斷和療效評判的方式［3］。療效評判應(yīng)根據(jù)主要癥狀和次要癥狀的改善程度來確定（表1）。有專家認為前列腺影像學(xué)檢查可以提示前列腺炎，以及定量鑒別前列腺病變的性質(zhì)［40-41］。

表格中癥狀的分值參考NIH-CPSI評分制訂；主要癥狀評分（①、②）中任意一條大于1分即可判定為前列腺盆腔綜合征；次要癥狀評分僅作為病情嚴重程度分級及療效評判依據(jù)，單獨次要癥狀不作為診斷依據(jù)；病情輕、中、重度的判定以主要癥狀評分為主：1～5分為輕度，6～10分為中度，大于10分為重度。

4" PPS的治療

4.1" 治療原則" PPS的治療是以個體化綜合治療為原則，主要根據(jù)不同患者的不同癥狀制定相應(yīng)的治療方案［42］。主要治療方式包括藥物治療、精神心理治療、局部微能量治療、鎮(zhèn)痛治療等。同時強調(diào)相關(guān)知識的科普與宣傳教育。其中，藥物治療中不推薦使用抗生素治療。

4.2" 根據(jù)不同臨床癥狀選擇對癥治療" 治療的主要目標(biāo)是緩解癥狀，包括緩解疼痛癥狀、改善排尿癥狀并改善患者的生活質(zhì)量。治療效果的評估應(yīng)基于癥狀的改善程度。

4.2.1" 一般治療" 對患者進行宣傳教育，提供心理咨詢、行為指導(dǎo)等。同時，應(yīng)指導(dǎo)患者避免飲酒，忌食辛辣、刺激性等食物，避免憋尿、久坐，注意保暖，適當(dāng)鍛煉及規(guī)律性生活。

4.2.2" 藥物治療" 常采用α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等治療。一般采用口服給藥，但部分患者經(jīng)直腸給藥也具有一定效果。

4.2.2.1" α-受體阻滯劑" α-受體阻滯劑通過改善前列腺及周圍組織的平滑肌痙攣而改善下尿路癥狀和疼痛癥狀。α-受體阻滯劑的療程至少應(yīng)在12周以上［43-44］。在治療期間，應(yīng)注意藥物引起的不良反應(yīng)，如頭暈和體位性低血壓。

4.2.2.2" 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥" 使用此類藥物通常被認為是經(jīng)驗性用藥。主要是針對疼痛和不適等癥狀較重的患者［45］。

4.2.2.3" 5α-還原酶抑制劑" 5α-還原酶抑制劑如非那雄胺可改善患者排尿癥狀和疼痛癥狀，但一般不推薦用于PPS。如患者年齡偏大且合并梗阻癥狀或伴有血精，可以根據(jù)病情使用，但需要排除前列腺癌。

4.2.2.4" 植物制劑" 植物制劑具有抗非特異性炎癥、收縮膀胱逼尿肌和舒張尿道平滑肌等作用，并可能通過調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)從而改善癥狀［46］。

4.2.2.5" M-受體阻滯劑" 對伴有膀胱過度活動癥

（overactive bladder，OAB）但無尿路梗阻表現(xiàn)的患者，如僅有尿急、尿頻和夜尿增多等癥狀，可以嘗試使用M-受體阻滯劑進行治療［47］，如有明顯效果可繼續(xù)使用。

4.2.2.6" 鎮(zhèn)痛劑" 如果使用單一鎮(zhèn)痛藥不能有效改善癥狀，臨床上可以考慮使用神經(jīng)性藥物，并建議患者至疼痛管理中心進一步治療。

4.2.2.7" 抗抑郁藥及抗焦慮藥" 合并抑郁或者焦慮癥的PPS患者可以同時聯(lián)合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑或苯二氮類等藥物進行治療［48-49］。

4.2.2.8" 中醫(yī)中藥" 中醫(yī)中藥治療需遵循辨證施治原則。多采用具有清熱利濕、活血化瘀和排尿通淋等作用的藥物。

4.2.3" 其他治療

4.2.3.1" 前列腺按摩" 前列腺按摩在掌握適應(yīng)證的前提下考慮采用［50］，聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。

4.2.3.2" 生物反饋治療" 生物反饋治療通過松弛痙攣的骨盆區(qū)肌肉并改善其協(xié)調(diào)性，有利于改善患者的會陰部不適及排尿等相關(guān)癥狀。生物反饋治療包括電磁療法、針刺、脛后神經(jīng)刺激和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等［51-53］。

4.2.3.3" 物理治療" 物理治療可以專門治療盆底肌肉的病變，或者治療肌筋膜疼痛。包括熱療和微能量體外沖擊波治療（low-energy extracorporeal shock wave therapy，LE-ESWT）。

熱療的治療原理主要是利用物理方法產(chǎn)生的熱力效應(yīng)作用于前列腺及周圍組織部位，通過加快前列腺及周圍組織部位血液循環(huán)、消除盆腔淤血，有利于消除前列腺及周圍組織的炎癥和水腫、改善骨盆區(qū)肌肉痙攣等。目前治療途徑包括經(jīng)尿道途徑、經(jīng)直腸途徑或經(jīng)會陰途徑。熱力來源包括微波、射頻光等物理方法。研究表明，熱療在短期內(nèi)對PPS患者癥狀具有明顯的改善，但長期效果還需要進一步研究［54-56］。

LE-ESWT是一種以沖擊波為應(yīng)用介質(zhì)，通過機械效應(yīng)和熱效應(yīng)對生物體產(chǎn)生特殊生理作用的非侵入性療法。微能量沖擊波主要通過減少炎癥介質(zhì)的釋放、改變前列腺局部氧化還原失衡等途徑來減輕前列腺局部炎癥，以達到緩解疼痛癥狀的目的。LE-ESWT可以加速血液循環(huán)和組織修復(fù)，研究表明LE-ESWT能明顯改善患者的疼痛癥狀，并且對于傳統(tǒng)三聯(lián)藥物（抗生素、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和α-受體阻滯劑）治療效果不佳的患者，其安全性和有效性也得到了肯定［57-59］。

4.2.3.4" 精神、心理治療" 心理干預(yù)可針對疼痛本身或減輕疼痛，表現(xiàn)為疼痛患者仍可獲得功能改善，情緒穩(wěn)定等，有助于緩解

部分患者的癥狀［60］。

5" PPS的健康管理

該疾病病程長且容易反復(fù)，患者往往存在不良的生活習(xí)慣，很多患者對該疾病存在錯誤認知，因此對PPS患者加強科普，進行系統(tǒng)的健康管理顯得非常重要［61］。保持良好的個人衛(wèi)生、適度的運動、規(guī)律的性生活、飲食方面注意少食辛辣及刺激性食物、避免憋尿和久坐等不良生活習(xí)慣等均被認為是有效的預(yù)防手段。心理因素對疾病的轉(zhuǎn)歸具有明顯的影響，治療過程中調(diào)整患者心態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀態(tài)度是治療成功必不可少的因素［62］。對患者進行規(guī)律隨訪，可以及時了解治療效果，適時調(diào)整治療方案，同時還可以督促患者加強自我管理，促進疾病的康復(fù)。

6" 結(jié)" 語

本專家共識強調(diào)以PPS作為新的概念，統(tǒng)一傳統(tǒng)分類中CNP、PD以及NIH分類中的Ⅲ型前列腺炎，符合該綜合征以改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量為主的治療目標(biāo)。PPS評分標(biāo)準(zhǔn)以癥狀評分的變化代替以往根據(jù)EPS/VB3中白細胞多少和變化來進行診斷和療效評判的方法［3］。當(dāng)然，由于PPS臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，新的診斷及療效評判標(biāo)準(zhǔn)尚需要長期、大樣本、多中心研究進一步完善。

執(zhí)筆專家

梁朝朝" 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

夏術(shù)階" 上海市第一人民醫(yī)院

鄧春華" 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王志平" 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

參與討論和審定專家（按姓氏拼音排序）

戴玉田" 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

鄧春華" 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

董" 強" 四川大學(xué)華西醫(yī)院

韓邦旻" 上海市第一人民醫(yī)院

郝宗耀" 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

賀大林 "西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

黃后寶" 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

紀(jì)志剛" 北京協(xié)和醫(yī)院

梁朝朝" 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李宏軍" 北京協(xié)和醫(yī)院

李" 錚" 上海市第一人民醫(yī)院

商學(xué)軍" 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

史本康" 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

王少剛" 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

汪" 盛" 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

王行環(huán)" 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

夏術(shù)階" 上海市第一人民醫(yī)院

肖" 俊" 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

謝立平" 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

邢俊平" 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邢念增" 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

徐萬海" 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

楊國勝" 同濟大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院

曾憲濤" 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

張" 波" 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

張禮剛" 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

周占松" 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

卓" 棟" 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

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（編輯" 閆玉梅）