抽動(dòng)及共患注意缺陷多動(dòng)障礙患兒維生素D含量差異研究

［摘 要］目的 探討血清維生素D含量與抽動(dòng)障礙（TD）發(fā)病及共患注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的關(guān)系。方法 選取2021年4月至2023年4月于攀枝花市中心醫(yī)院兒科門診確診為TD的161名兒童為研究對象，根據(jù)是否共患ADHD分為單純TD組（n=103）、TD+ADHD組（n=58），比較兩組患兒維生素D含量差異情況。結(jié)果 不同性別TD兒童25（OH）D含量無顯著性差異（P＞0.05）；病程＞12個(gè)月的TD兒童25（OH）D含量低于病程≤12個(gè)月的TD兒童，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.02，P＜0.05）；病程＞12個(gè)月組TD兒童血清25（OH）D不足比例高于病程≤12個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.88，P＜0.05）；中重度TD兒童的25（OH）D含量明顯低于輕度TD兒童（t=3.64，P＜0.05）；中重度TD組兒童血清25（OH）D不足及缺乏比例明顯高于輕度TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.23，P＜0.05）；TD+ADHD兒童與單純TD兒童的25（OH）D含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TD+ADHD組兒童血清25（OH）D不足及缺乏比例高于單純TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.85，P＜0.01）。結(jié)論 維生素D缺乏程度與TD的病情、病程及合并ADHD的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。

［關(guān)鍵詞］抽動(dòng)障礙；注意缺陷多動(dòng)障礙；維生素D；兒童

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.09.011

［中圖分類號］R179""" ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）09-0071-05

Study on differences in vitamin D levels in children with tics and

comorbid attention deficit hyperactivity disorder

［Abstract］ Objective To investigate the relationship between serum vitamin D levels and the onset of tic disorder （TD） and comorbid attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）. Methods A total of 161 children diagnosed with TD at the pediatric outpatient department of Panzhihua Central Hospital from April 2021 to April 2023 were selected as study subjects.According to whether they had comorbid ADHD，they were divided into the simple TD group （n=103） and the TD+ADHD group （n=58）.The differences in vitamin D levels between the two groups were compared. Results There was no significant difference in 25（OH）D levels between TD children of different genders （P＞0.05）.TD children with a disease course of ＞ 12 months had lower 25（OH）D levels than those with a disease course of ≤ 12 months，with a statistically significant difference （t=3.02，P＜0.05）.The proportion of TD children with insufficient serum 25（OH）D levels in the ＞ 12 months group was higher than that in the ≤ 12 months group，with a statistically significant difference （χ2=6.88，P＜0.05）.The 25（OH）D levels in children with moderate to severe TD were significantly lower than those in children with mild TD （t=3.64，P＜0.05）.The proportion of children with insufficient and deficient serum 25（OH）D in the moderate to severe TD group was significantly higher than that in the mild TD group，with a statistically significant difference （χ2=18.23，P＜0.05）.There was no statistically significant difference in 25（OH）D levels between children with TD+ADHD and those with simple TD （P＞0.05）.The proportion of children with insufficient and deficient serum 25（OH）D levels in the TD+ADHD group was higher than that in the simple TD group，with a statistically significant difference （χ2=3.85，P＜0.01）. Conclusion The degree of vitamin D deficiency is positively correlated with the severity，disease course，and risk of comorbid ADHD in TD.

［Key words］ tic disorder;attention deficit hyperactivity disorder;vitamin D;children

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種多發(fā)于兒童或青少年時(shí)期的神經(jīng)精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為突然的、快速的、反復(fù)出現(xiàn)的、無節(jié)律的運(yùn)動(dòng)或/和發(fā)聲抽動(dòng)，患病率約為1%［1］。TD的病因尚不清楚，可能是遺傳、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果［2-3］。TD的常見共患病包括注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、焦慮癥和強(qiáng)迫癥等。ADHD指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度或沖動(dòng)為主要特征的一組綜合征。Marwitz等［4］對TD患兒的合并癥發(fā)生率進(jìn)行評估，結(jié)果顯示ADHD發(fā)生率最高，為37%。

維生素D是一種具有神經(jīng)活性的類固醇激素，不僅可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡、維持骨組織正常代謝，還在調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能方面發(fā)揮著重要意義。血清25羥基維生素D［serum 25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］是血清中多種維生素D代謝產(chǎn)物中含量最多且最穩(wěn)定的一種，可代表機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)。研究通過檢測TD及TD共患ADHD兒童血清25（OH）D水平，分析維生素D與TD發(fā)病及共患ADHD的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年4月至2023年4月于攀枝花市中心醫(yī)院兒科門診確診為TD的161名兒童為研究對象，根據(jù)是否共患ADHD分為單純TD組（n=103）、TD+ADHD組（n=58）。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition，DSM-5）診斷為TD患兒；近1年內(nèi)均未服用含維生素D的制劑；所有入組兒童及其家長均對研究目的知情同意。本研究單純TD組男性70名、女性33名，年齡（7.19±2.31）歲，病程（11.32±9.25）月；TD+ADHD組男性44名、女性14名，年齡（7.36±2.32）歲，病程（13.13±9.69）月。兩組兒童在年齡、性別和病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究通過攀枝花市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號：pzhszxyyll-2021-06）。

1.2研究方法

1.2.1病情嚴(yán)重程度評估及病程分類方法

由臨床兒科醫(yī)生使用耶魯大學(xué)全球抽動(dòng)障礙嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）對TD的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，其中運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)的評分最高分均為25分，總抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度合計(jì)最高達(dá)50分，反映了運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度。本研究中以耶魯評分≤25分定為輕度抽動(dòng)障礙，＞25分判定為中重度抽動(dòng)障礙。抽動(dòng)障礙的病程以≤12個(gè)月和＞12個(gè)月劃分。

1.2.2采樣及檢測方法

兩組兒童均于清晨空腹抽取外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行25（OH）D測定。根據(jù)《營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識2016版》判定標(biāo)準(zhǔn)［5］，血清25（OH）D＜12ng/mL為缺乏；12～＜20ng/mL為不足；20～100ng/mL為充足。

25（OH）D檢測使用德國羅氏診斷有限公司的儀器cobas e 411，試劑、校準(zhǔn)品均為羅氏配套。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同性別TD兒童血清25（OH）D含量差異

本研究男性TD兒童114人（70.80%），女性TD兒童47人（29.20%）；男性兒童25（OH）D含量為（28.04±9.72）ng/mL，女性兒童為（29.88±14.01）ng/mL，未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.95，P＞0.05）。

2.2不同病程TD兒童25（OH）D含量差異

病程≤12個(gè)月和病程＞12個(gè)月的兩組TD兒童在性別、年齡方面無顯著差異（P＞0.05）；病程＞12個(gè)月的TD兒童25（OH）D含量低于病程≤12個(gè)月的TD兒童，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.02，P＜0.05）；病程＞12個(gè)月組TD兒童血清25（OH）D不足比例高于病程≤12個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.88，P＜0.05），見表1。

2.3不同嚴(yán)重程度TD兒童25（OH）D含量差異

121名（75.15%）TD兒童有輕度癥狀，40名（24.75%）TD兒童有中重度癥狀；不同嚴(yán)重程度的TD兒童在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中重度TD兒童的25（OH）D含量低于輕度TD兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.64，P＜0.05）；中重度TD組兒童血清25（OH）D不足及缺乏比例高于輕度TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.23，P＜0.05），見表2。

2.4單純TD與TD+ADHD兒童25（OH）D含量差異

兩組兒童在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TD+ADHD兒童與單純TD兒童的25（OH）D含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TD+ADHD組兒童血清25（OH）D不足及缺乏比例高于單純TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.85，P＜0.01），見表3。

3討論

3.1 TD與ADHD的病因及與維生素D的關(guān)系

TD與ADHD是一種較常見的兒童行為問題，它會(huì)影響兒童的學(xué)習(xí)及性格發(fā)展。引發(fā)ADHD的因素很多，研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)－基底神經(jīng)節(jié)－丘腦－皮質(zhì)（cortical-basal ganglia-thalamo-cortical，CBGTC）通路中神經(jīng)遞質(zhì)含量異常及不同神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)失衡等是導(dǎo)致TD發(fā)生的重要因素［6］，這些神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺（dopamine，DA）、γ－氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）、5－羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、谷氨酸（glutamate，Glu）等［7］。越來越多的證據(jù)表明ADHD的發(fā)病也與腦內(nèi)DA和多巴胺受體（dopamine receptor，DAR）失調(diào)有關(guān)，特定的DAR亞型與ADHD相關(guān)的特定癥狀和行為有關(guān)，如運(yùn)動(dòng)和注意力功能障礙［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，男孩患TD的比例高于女孩，與唐洪麗主編的《兒科醫(yī)師手冊》和李成榮主譯的《現(xiàn)代兒科疾病診斷與治療（第16版）》記錄相同。此外，我們發(fā)現(xiàn)維生素D水平較高時(shí)，ADHD兒童的行為功能和心理健康水平較高，這與先前的研究結(jié)果一致［9-10］。Hemamy及Pinto等［9-10］的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D和鎂后ADHD兒童的行為功能和心理健康得到改善。Rahmani等［11］比較了分別采用補(bǔ)充維生素D、神經(jīng)反饋、神經(jīng)反饋聯(lián)合補(bǔ)充維生素D治療ADHD的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療更有效且治療時(shí)長明顯減少［11］。Mirhosseini等［12］的研究也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D3聯(lián)合神經(jīng)反饋治療，ADHD兒童Connors評分和腦電圖背景節(jié)律均有顯著改善。維生素D在CBGTC通路中的作用可能與ADHD的發(fā)病有關(guān)，但關(guān)于維生素D和TD及ADHD的確切關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

3.2 25（OH）D含量對TD病程的影響

我們的研究顯示，TD的病程越長，患者血清25（OH）D含量越低，且病程超過12個(gè)月的患者血清25（OH）D不足的比例高于病程不超過12個(gè)月的患者。這說明長期TD患者可能面臨更高的維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)，但這一發(fā)現(xiàn)還需要更多的研究來證實(shí)。有相關(guān)研究表明，維生素D受體（vitamin D receptors，VDRs）廣泛存在于身體幾乎所有組織和細(xì)胞中，其缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)一系列生理和心理障礙，包括抽動(dòng)障礙、ADHD［13］。動(dòng)物模型顯示，維生素D對大腦中的突觸和環(huán)路有多種影響。維生素D缺乏影響突觸蛋白的表達(dá)，以及各種神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝。根據(jù)維生素D受體表達(dá)部位的不同，維生素D還可能通過內(nèi)源性大麻素信號、mTOR通路和催產(chǎn)素信號調(diào)節(jié)某些神經(jīng)元回路［14］。維生素D缺乏降低DA、Glu和GABA的水平，影響Glu和GABA的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致GABA和Glu傳遞功能障礙［15-16］，補(bǔ)充維生素D可提高血清DA水平［17］。

3.3 25（OH）D含量對TD及TD+ADHD嚴(yán)重程度的影響

我們的研究結(jié)果顯示，TD患者的嚴(yán)重程度與血清25（OH）D含量呈負(fù)相關(guān)性，即TD癥狀越嚴(yán)重，維生素D不足或缺乏的程度越嚴(yán)重。此外，合并ADHD的TD患者血清25（OH）D含量也較低，且不足或缺乏的比例更高。這提示了維生素D水平可能與TD的嚴(yán)重程度及合并ADHD的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，低維生素D水平與一些神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）和ADHD。王四美［18］研究發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)TD患兒明顯存在25（OH）D缺乏，不同特征的TD患兒25（OH）D缺乏程度不同，9歲以上TD患兒血清25（OH）D缺乏程度高于9歲以下組。尤海珍、林曉霞、段朱巖等［19-21］的研究也表明TD兒童血清25（OH）D水平較健康兒童低，但對TD臨床分型是否有影響結(jié)論不一致。Alruwaili、應(yīng)琴、杜曉婭等［22-24］的研究均發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的血清25（OH）D水平較健康兒童低。此外，Gan等［25］通過隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D在ADHD總分、注意力不集中得分、多動(dòng)得分和行為得分方面有改善，可作為哌醋甲酯的輔助治療。也有學(xué)者如Bond等［13］在研究中發(fā)現(xiàn)維生素D水平與慢性TD的發(fā)病及嚴(yán)重程度無關(guān)，但較低的維生素D水平與共病ADHD的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)。

總之，本研究通過測定TD兒童血清25（OH）D水平，發(fā)現(xiàn)病程＞12個(gè)月組TD兒童血清25（OH）D不足比例高于病程≤12個(gè)月組；中重度TD兒童25（OH）D的含量低于輕度TD兒童，且25（OH）D不足及缺乏比例更高；TD共患ADHD組的25（OH）D含量低于單純TD組，且前組兒童血清25（OH）D不足及缺乏比例高于后組。上述結(jié)果提示維生素D缺乏兒童罹患TD的可能性增加，缺乏越嚴(yán)重TD的病情可能越重且病程越長、合并ADHD的風(fēng)險(xiǎn)越高，這對于兒童抽動(dòng)障礙的前期干預(yù)和治療具有重要意義。

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