清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在病毒性肺炎引起ARDS患者通氣策略中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在病毒性肺炎引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者通氣策略中的應(yīng)用方法及效果。方法：選取2022年1月1日～12月31日80例病毒性肺炎引起ARDS患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，研究組采取清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療；比較兩組干預(yù)前后臨床治療指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率，癥狀緩解時(shí)間，護(hù)理滿意度，干預(yù)前后簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF36）評(píng)分。結(jié)果：研究組干預(yù)后心率、氧分壓、氧合指數(shù)、呼吸頻率、血氧飽和度等臨床治療指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），皮膚壓力性損傷、誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組干預(yù)后SF36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：在病毒性肺炎引起ARDS患者通氣策略中，采取清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療干預(yù)，可緩解患者癥狀，改善心肺功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】病毒性肺炎；ARDS；通氣策略；清醒俯臥位；心肺功能；護(hù)理滿意度；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.56" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.044" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）15-0133-03

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床較常見(jiàn)的呼吸道并發(fā)癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥等典型特征，患者通常伴有低氧血癥、肺通氣功能障礙、肺部炎癥和損傷等一系列臨床綜合征，該病的發(fā)病率和病死率較高，已成為嚴(yán)重影響人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。ARDS的發(fā)生與病毒性肺炎以及細(xì)菌性肺炎的發(fā)生呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性，臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、口唇與指端發(fā)紺、呼吸急促等，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。目前，臨床多采用肺保護(hù)性通氣方式改善ARDS患者預(yù)后，降低病死率［1］。對(duì)于病毒性肺炎合并ARDS患者的治療首選以機(jī)械通氣為主，通過(guò)機(jī)械通氣進(jìn)一步改善患者的氧合能力。在患者機(jī)械通氣治療過(guò)程中，體位、呼吸肌、營(yíng)養(yǎng)等綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者機(jī)械通氣脫機(jī)成功率。通過(guò)體位的改變，可以促進(jìn)分泌物引流，降低縱隔以及心臟對(duì)于肺部的壓迫，進(jìn)一步促進(jìn)肺部的交換能力，改善患者的氧合狀態(tài)。常規(guī)仰臥位通氣易造成肺部二次損傷，導(dǎo)致患者病情惡化。應(yīng)用俯臥位通氣可使各個(gè)區(qū)域的通氣呈均勻分布狀態(tài)，有利于改善血?dú)庵笜?biāo)［2］。本研究分析清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在病毒性肺炎引起ARDS患者通氣策略中的應(yīng)用效果，以期指導(dǎo)臨床治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月31日收治的80例病毒性肺炎引起ARDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；急性發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；入院前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素或受體拮抗劑類藥物；中途停止治療或轉(zhuǎn)院患者。其中男48例、女32例，年齡（59.33±2.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.56±2.06）；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（20.25±2.63）分，動(dòng)脈壓（55.26±5.26）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；合并癥：高血壓55例，糖尿病33例，高脂血癥51例。按照患者入院后的編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組年齡（59.36±2.56）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.47±3.71），APACHE Ⅱ評(píng)分（20.44±1.91）分，動(dòng)脈壓（55.67±2.05）mm Hg；合并癥：高血壓22例，糖尿病15例，高脂血癥25例。對(duì)照組年齡（59.89±3.52）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.34±2.66），APACHE Ⅱ評(píng)分（20.51±1.99）分，動(dòng)脈壓（55.55±2.92）mm Hg；合并癥：高血壓26例，糖尿病18例，高脂血癥26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均了解本次研究的目的以及方法，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)論證及支持。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理措施。及時(shí)給予治療和護(hù)理，改善患者的缺氧癥狀，采取鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或經(jīng)鼻高流量氧療治療。指導(dǎo)患者取半坐臥位或頭高足低臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意觀察呼吸、血氧、發(fā)紺等體征，及時(shí)對(duì)癥處理。指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰的方法，可叩背排痰或使用排痰機(jī)促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予口鼻腔吸痰處理。

1.2.2 研究組 采取清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療。實(shí)施經(jīng)鼻高流量氧療的同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位通氣。在患者胸部、下肢、腹部、頭部以及肩部分別放置軟枕，以降低操作過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率，建議患者治療前不進(jìn)食，必要時(shí)采取胃腸減壓治療。經(jīng)鼻高流量氧療聯(lián)合俯臥位時(shí)間在1 h以上。治療過(guò)程中如果患者無(wú)法耐受，則遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)。針對(duì)部分患者疾病認(rèn)知不足的情況，可能出現(xiàn)負(fù)性情緒，護(hù)理工作人員通過(guò)健康教育、視頻播放等多種措施進(jìn)行健康教育。告知家屬積極予以配合及關(guān)注，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行正面解答，提升患者治療過(guò)程中的配合度，減少治療過(guò)程中由于軀體不適導(dǎo)致的負(fù)性情緒。密切觀察患者的血氧飽和度、呼吸、心率等情況，做好體位調(diào)整的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。一旦出現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理，定時(shí)指導(dǎo)患者變換體位。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后臨床治療指標(biāo)。包括心率、氧分壓、氧合指數(shù)、呼吸頻率、血氧飽和度。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括皮膚壓力性損傷、誤吸等。③比較兩組癥狀緩解時(shí)間，包括咳嗽消失時(shí)間、喘憋消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、X線片正常時(shí)間。④比較兩組護(hù)理滿意度。分別對(duì)兩組患者采用本院自制的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中g(shù)t;90分為非常滿意，81～90分為滿意，60～80分為比較滿意，lt;60分為不滿意。⑤比較兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF36）評(píng)分。SF36包括研究對(duì)象的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以x±s表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后臨床治療指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組干預(yù)前后SF36評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

3 討論

ARDS是一種嚴(yán)重的肺部疾病，其特征是肺泡壁的破壞和肺泡內(nèi)液體的滲出，導(dǎo)致肺功能受損，呼吸困難，甚至死亡。體位護(hù)理是ARDS患者治療的重要環(huán)節(jié)之一，可以通過(guò)改變[JP3]患者的體位來(lái)改善肺功能，減輕呼吸困難，促進(jìn)病情恢復(fù)。ARDS

患者的體位護(hù)理包括體位選擇、體位調(diào)整、體位維持等方面。ARDS患者的體位選擇應(yīng)根據(jù)病情和生理狀態(tài)來(lái)確定，既往研究報(bào)道，俯臥位通氣可提高患者胸肺順應(yīng)性，促進(jìn)坍塌肺泡復(fù)張，肺內(nèi)分流顯著減少，從而改善氧合狀態(tài)［4］。目前研究認(rèn)為，ARDS的發(fā)病與肺挫傷有毒物質(zhì)的吸入或者誤吸發(fā)生率呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，而在病毒性肺炎的疾病進(jìn)展過(guò)程中，由于患者的免疫功能處于顯著的抑制狀態(tài)，同時(shí)局部病灶部位的內(nèi)皮功能顯著下降，呼吸功能明顯異常，合并ARDS患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，目前對(duì)于ARDS的治療通常以吸氧治療為主，鼻導(dǎo)管、面罩給氧和機(jī)械通氣為常規(guī)吸氧治療方式。有研究認(rèn)為，清醒俯臥位高流量吸氧可通過(guò)改善肺組織壓力梯度、局部肺順應(yīng)性和肺均一性等，起到改善患者氧合指數(shù)的作用［5］，顯著提升患者的功能殘氣量，同時(shí)通過(guò)對(duì)局部病灶部位肺部血流量的顯著提升，對(duì)于患者的預(yù)后改善具有重要意義。

本研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者的護(hù)理效果進(jìn)行分析顯示，研究組患者的心率低于對(duì)照組（P＜0.01），氧分壓和氧合指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.01），且皮膚壓力性損傷及誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析認(rèn)為：常規(guī)護(hù)理模式無(wú)法針對(duì)并發(fā)癥實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施，而在患者的經(jīng)鼻高流量氧療中，予以呼吸支持，不僅能促進(jìn)患者肺部順應(yīng)力的提高，還有利于降低氣流的阻力［6］，可在短期內(nèi)有效提升患者的氧濃度，對(duì)于患者的細(xì)胞新陳代謝以及線粒體活性提升具有積極意義。ARDS臨床治療的主要原則在于糾正低氧血癥，改善組織缺氧狀態(tài)［7］。本研究采取的體位護(hù)理措施則根據(jù)患者的實(shí)際需求，針對(duì)仰臥位機(jī)械通氣前后，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，如心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、健康教育等措施，達(dá)到改善患者氧合狀態(tài)的目的。當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，受到重力的作用，腹側(cè)到背側(cè)腹腔內(nèi)的壓力則呈現(xiàn)明顯的梯度化改變；當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，由于其胸廓及縱隔解剖位置發(fā)生顯著改變，在重力作用下，其顯著降低腹腔內(nèi)的壓力梯度則不明顯，肺內(nèi)氣體能夠在機(jī)體內(nèi)均勻分布。所以，患者此時(shí)的氧合能力較好，同時(shí)在正常解剖結(jié)構(gòu)下，當(dāng)機(jī)體處于仰臥位時(shí)，心臟對(duì)于肺組織的壓迫力明顯，肺通氣顯著受限，尤其是患者合并ARDS時(shí)，心臟的體積顯著增加，也是造成患者肺部組織壓迫能力升高的重要原因。有研究報(bào)道，在新生兒ARDS護(hù)理中，俯臥位機(jī)械通氣可減輕心臟對(duì)肺部組織造成的壓迫區(qū)域，從而提高肺部殘氣量、總通氣量［8］。采取俯臥位時(shí)，肺組織在心臟之上，而此時(shí)心臟對(duì)于肺組織的壓迫力顯著降低。同時(shí)在疾病進(jìn)展過(guò)程中，ARDS患者還會(huì)出現(xiàn)肺容量受限，通常以功能殘氣量的顯著降低為主要臨床表現(xiàn)，俯臥位通氣則在一定程度上可以增加患者的肺功能殘氣量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣不僅可以改善ARDS患者的氧合能力，還利于減少呼吸肌功率消耗，減輕患者身體負(fù)擔(dān)，從而提高通氣效率和肺順應(yīng)性。

綜上所述，在病毒性肺炎引起ARDS患者通氣策略中，采取清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療干預(yù)，治療效果較好，可緩解患者癥狀，改善心肺功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 徐寧，申志軍.膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素分析［J］.醫(yī)藥前沿，2022，12（13）：72-74.

［2］朱文婷.俯臥位通氣干預(yù)護(hù)理對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征的作用研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2021，19（18）：226-227.

［3］王今達(dá)，王寶恩.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）分期診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：348.

［4］楊洋，丁潔.改良俯臥位護(hù)理干預(yù)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者康復(fù)效果與呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響［J］.婦幼護(hù)理，2022，2（12）：2843-2846.

［5］張勤芹，唐誠(chéng)，繆翠維，等.早期清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)輕中度ARDS患者的研究［J］.臨床肺科雜志，2022，27（6）：858-861.

［6］曾麗婷.加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療輔助治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究［J］.保健文匯，2022，23（8）：7-8.

［7］殷文超，劉蒞欣.俯臥位機(jī)械通氣在重癥肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征患者中的療效分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2022，50（9）：1054-1056.

［8］吳姍，張芳芳.新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸下采用俯臥位機(jī)械通氣的效果［J］.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2022，7（34）：44-46.

本文編輯：趙 雯