早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在sTBI合并SU患者中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EEN）聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦損傷（sTBI）合并應(yīng)激性潰瘍（SU）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年11月1日～2023年11月30日收治的70例sTBI合并SU患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)號(hào)碼表法將患者分為常規(guī)組和研究組各35例，常規(guī)組接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，研究組接受EEN聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，比較兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[包括白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）]、炎性因子指標(biāo)[包括白細(xì)胞介素-2（IL2）、白細(xì)胞介素-8（IL8）、腫瘤壞因子-α（TNFα）]、病情[采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況量表（APACHE Ⅱ）]、潰瘍情況。結(jié)果：護(hù)理后，研究組ALB、PA、TF指標(biāo)均高于常規(guī)組（P＜0.01），IL2、IL8、TNFα、APACHE Ⅱ評(píng)分、潰瘍指數(shù)均低于常規(guī)組（P＜0.01）。結(jié)論：將EEN聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于sTBI合并SU患者中，可改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，緩解炎癥水平，降低潰瘍與病情嚴(yán)重度，提高預(yù)后效果。

【關(guān)鍵詞】早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；重型顱腦損傷；應(yīng)激性潰瘍

中圖分類號(hào)：R473.57" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.042" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）15-0128-03

重型顱腦損傷（sTBI）即顱骨骨折或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重外傷所導(dǎo)致的嚴(yán)重腦組織損傷，此種創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、神經(jīng)功能障礙以及生命危險(xiǎn)。sTBI多以頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、昏迷等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，給患者生命安全帶來(lái)威脅［1］。應(yīng)激性潰瘍（SU）指因身體受到各種應(yīng)激影響而出現(xiàn)的胃黏膜損傷與潰瘍，通常發(fā)生于胃和十二指腸等消化道部位，其發(fā)生與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激產(chǎn)生的內(nèi)分泌和神經(jīng)體制紊亂有關(guān)。對(duì)sTBI患者而言，易因神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)和全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)SU，特別是在消化道黏膜屏障功能減弱、局部血液循環(huán)減少及胃酸分泌增加的情況下，更容易受到SU影響，且存在誘發(fā)胃腸道出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性［2］。SU不僅會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的疼痛與不適感，還增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，干擾康復(fù)進(jìn)程，影響到最終的效果。對(duì)sTBI患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防和處理胃腸SU是重要的臨床工作之一，有助于減輕痛苦并縮短病程，并發(fā)揮出促進(jìn)康復(fù)的效果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EEN）可以通過(guò)維持腸道功能、促進(jìn)腸道健康并減少細(xì)菌移位的方式預(yù)防SU的發(fā)生。此外，EEN有助于維持腸道黏膜的完整性，減少消化道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理基于對(duì)患者個(gè)體情況的認(rèn)知，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提前預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取積極主動(dòng)的措施進(jìn)行干預(yù)，此種護(hù)理可提前觀察并識(shí)別潛在問(wèn)題，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)［3］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年11月1日～2023年11月30日本院收治的70例sTBI合并SU患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為sTBI者；②未存在潰瘍史、其他出血性疾病者；③預(yù)計(jì)生存期＞3周者；④入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；②伴有重要器官功能障礙者；③伴有其他嚴(yán)重外傷者；④存在既往消化潰瘍史者；⑤伴有嚴(yán)重消化不良者。采用隨機(jī)號(hào)碼表法將患者分為常規(guī)組和研究組各35例。常規(guī)組男19例、女16例，年齡26～75（51.23±3.41）歲；研究組男18例、女17例，年齡28～78（51.37±3.51）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔栽竻⑴c研究且完成同意書簽署，研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施PN聯(lián)合一般護(hù)理，措施如下。①腸外營(yíng)養(yǎng)支持：a.以患者體重為依據(jù)，為其提供足夠的熱量與氮量。熱量支持以葡萄糖和脂肪乳劑為主要來(lái)源，總熱量控制在5 kcal/（kg·d）；氮量支持以氨基酸溶液為主要來(lái)源，氮量控制在總熱量的1/150。利用深靜脈導(dǎo)管將葡萄糖注射液、脂肪乳氨基酸液及維生素注射液輸注。b.醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方以滿足患者的實(shí)際需要，同時(shí)注意觀察患者的肝功能、血糖水平和血脂等指標(biāo)，以確保營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性。②一般護(hù)理：a.調(diào)整體位：將床頭調(diào)高15°～30°益于加快腦部靜脈回流、降低顱內(nèi)壓、防止誤吸。b.健康教育：幫助患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)重視病情。c.密切監(jiān)測(cè)病情：護(hù)理人員需對(duì)患者生命體征、癥狀變化情況進(jìn)行關(guān)注，并遵循醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)藥物治療。

1.2.2 研究組 實(shí)施EEN聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，措施如下。①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：a.患者入院24 h內(nèi)評(píng)估胃腸道功能表現(xiàn)，若無(wú)顯著腹脹表現(xiàn)，且胃殘留量＜200 ml，可開(kāi)展具體EEN。利用鼻飼方式經(jīng)由胃管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 ml初始劑量從1000 kcal開(kāi)始，在2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量。第1 天滴注速度為60 ml/h，若未見(jiàn)不適可在第2 d過(guò)渡到100 ml/h。b.綜合考慮患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝需求，結(jié)合患者的特定情況制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。②預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：a.評(píng)估危險(xiǎn)因素。針對(duì)患者實(shí)施全面的危險(xiǎn)因素評(píng)估，涉及疾病嚴(yán)重程度、休克情況、機(jī)械通氣、意識(shí)狀態(tài)、心理因素、感染情況等，并了解其特殊情況和易感因素。b.觀察患者癥狀體征。對(duì)患者嘔吐物和大便顏色、性狀等情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)嘔血、黑便、大便潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的患者及時(shí)上報(bào)給主治醫(yī)師。針對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛可合理使用鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜劑，并確?；颊叩玫阶銐虻男菹?，營(yíng)造舒適的環(huán)境，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胃腸道造成的損傷。針對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的腹痛、消化不良、惡心、嘔吐等消化道潰瘍先兆性癥狀進(jìn)行評(píng)估，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)措施，減輕患者不適。c.心理護(hù)理。適當(dāng)?shù)男睦碇С趾褪婢徢榫w，有助于緩解患者的情緒壓力，有利于預(yù)防SU的發(fā)生。需護(hù)理人員強(qiáng)化健康教育與鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者及家屬充分了解有關(guān)sTBI、SU的知識(shí)，提升其疾病認(rèn)知度，緩解其負(fù)性情緒。此外，還需配合多樣化心理疏導(dǎo)手段，鼓勵(lì)患者及家屬以良好心態(tài)面對(duì)疾病，逐步構(gòu)建起良好信心。d.降低顱內(nèi)壓。當(dāng)患者CT結(jié)果顯示腦室和基底池有改變，或者腦脊液壓力＞200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），說(shuō)明患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時(shí)使用脫水劑和利尿劑，以緩解高顱壓對(duì)下丘腦和腦干的壓迫和損害，降低SU的發(fā)生率。e.保護(hù)胃腸道黏膜。結(jié)合患者分泌的特點(diǎn)盡早使用質(zhì)子泵抑制劑，發(fā)揮其降低胃酸分泌的作用，借此實(shí)現(xiàn)胃腸黏膜的有效保護(hù)，預(yù)防SU的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：使用全自動(dòng)羅氏生化免疫分析儀cobas8000（羅氏C702+E602）檢測(cè)兩組護(hù)理前后晨間空腹靜脈血樣，包括白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）。②炎性因子指標(biāo)：以患者為血樣采集對(duì)象，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組護(hù)理前后晨間空腹靜脈血，包括白細(xì)胞介素-2（IL2）、白細(xì)胞介素-8（IL8）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）。③病情：采用第二代急性生理學(xué)和慢性健康狀況量表（APACHE Ⅱ）［4］評(píng)估患者病情，總分51分，分值越高代表病情越嚴(yán)重。④潰瘍情況：潰瘍指數(shù)借助胃鏡檢查實(shí)施相應(yīng)評(píng)價(jià)，按照潰瘍情況計(jì)分為0.5分（存在充血、水腫表現(xiàn)）、1分（存在斑點(diǎn)型糜爛表現(xiàn)）、2分（直徑＜1 mm的潰瘍）、3分（直徑1～2 mm的潰瘍）、4分（直徑2～3 mm的潰瘍）、5分（直徑＞3 mm的潰瘍）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后ALB、PA、TF指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理前后IL2、IL8、TNFα指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理前后APACHE Ⅱ評(píng)分、潰瘍指數(shù)比較 見(jiàn)表3。

3 討論

sTBI患者常處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，這種狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致SU的出現(xiàn)，其發(fā)生多與機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸黏膜缺血。SU的發(fā)生可能給患者的康復(fù)造成額外的負(fù)擔(dān)，故預(yù)防和治療SU尤為重要［5］。營(yíng)養(yǎng)支持是應(yīng)對(duì)SU的重要方法，其中PN和EEN支持均可發(fā)揮重要效果，但PN可能增加感染和代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而 EEN在維持腸道功能、促進(jìn)腸道健康及降低感染風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)［6］。相比常規(guī)護(hù)理手段，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)預(yù)防性干預(yù)，且具有綜合性、個(gè)性化特征，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組ALB、PA、TF指標(biāo)均高于常規(guī)組（P＜0.01），說(shuō)明EEN聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理用于sTBI合并SU患者，可有效改善營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。原因在于：EEN可以及時(shí)為患者提供全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)支持，包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)等，有助于滿足身體在應(yīng)激狀態(tài)下所需的能量和營(yíng)養(yǎng)需求［7-8］。同時(shí)，EEN可以將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到小腸位置，在減輕胃腸道負(fù)擔(dān)方面表現(xiàn)出重要價(jià)值，利于促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收與利用。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案可以及時(shí)預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，與EEN結(jié)合在一起進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可防止或減輕患者的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［9］。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組IL2、IL8、TNFα指標(biāo)均低于常規(guī)組（P＜0.01），說(shuō)明EEN支持聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效緩解患者炎性反應(yīng)。分析原因：EEN可提供蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)素，讓機(jī)體的免疫功能得到有效調(diào)節(jié)，發(fā)揮出抑制炎性因子產(chǎn)生的作用，如ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺等營(yíng)養(yǎng)成分均可降低炎性因子水平，促進(jìn)患者炎性反應(yīng)緩解［10-11］。同時(shí)，EEN可幫助正常攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生有效促進(jìn)作用，進(jìn)而降低炎性介質(zhì)的釋放。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的炎性反應(yīng)異常，包括炎性因子水平升高的情況，采取措施干預(yù)，如調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案、提供個(gè)性化護(hù)理等，可降低炎性因子水平［12］。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組APACHE Ⅱ評(píng)分、潰瘍指數(shù)均低于常規(guī)組（P＜0.01），說(shuō)明EEN支持聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可緩解患者病情并改善潰瘍情況。究其原因：EEN支持可對(duì)sTBI并SU的患者的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行改善，為機(jī)體提供全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)支持，借此實(shí)現(xiàn)潰瘍愈合能力的提升。同時(shí)，EEN支持可為患者提供富含蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于維持正常的代謝和免疫功能，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)，使病情得以緩解［13］。將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施與EEN結(jié)合在一起，可結(jié)合患者實(shí)際情況制訂出更加具體、個(gè)性的護(hù)理方案，便于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于穩(wěn)定患者病情，從而降低APACHE" Ⅱ評(píng)分和潰瘍指數(shù)［14］。

綜上所述，針對(duì)sTBI患者實(shí)施EEN聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并降低炎性反應(yīng)，讓患者的病情與潰瘍程度得以改善，促進(jìn)患者恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會(huì)