CRP/ApoA1預(yù)測老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)預(yù)后的臨床價值

摘要目的：分析C反應(yīng)蛋白（CRP）/載脂蛋白A1（ApoA1）預(yù)測老年急性心肌梗死（AMI）病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）預(yù)后的臨床價值。方法：前瞻性納入2020年1月—2022年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院擬行介入治療的420例AMI病人，采集所有病人入院時的血清CRP/ApoA1水平，并對所有病人進(jìn)行為期6個月的隨訪，統(tǒng)計(jì)所有病人的預(yù)后情況，并分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，分析CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果：隨訪期間，420例病人中預(yù)后良好332例（79.05%），預(yù)后不良88例（20.95%）。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組心肌梗死類型、血清肌紅蛋白（Mb）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、CRP、ApoA1、CRP/ApoA1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，血清Mb、CRP、CRP/ApoA1升高是老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；受試者工作特征曲線（ROC）顯示，CRP/ApoA1預(yù)測老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）為0.909，預(yù)測價值較好。結(jié)論：老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)存在一定預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后有一定的預(yù)測價值，可作為臨床診療方案調(diào)整、病人預(yù)后改善的參考指標(biāo)。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；C反應(yīng)蛋白；載脂蛋白A1；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.022

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率及病死率較高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年來我國AMI發(fā)病率明顯上升，是導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病之一［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療AMI的有效手段，可改善病人冠狀動脈的狹窄或堵塞情況，恢復(fù)心肌血供，提高老年AMI病人的存活率，但PCI治療為有創(chuàng)操作，存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，致使部分病人在PCI治療后仍出現(xiàn)心力衰竭、再發(fā)梗死等心血管事件，增加病人再入院率及病死風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，如何有效降低老年AMI病人介入治療后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后至關(guān)重要。

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床上常用的炎癥指標(biāo)，參與了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程［3］。載脂蛋白A1（apolipoprotein 1，ApoA1）可影響血脂代謝及利用，且相關(guān)研究證實(shí)，ApoA1與冠狀動脈病變程度密切相關(guān)［4］。而冠狀動脈粥樣硬化是老年AMI的病理基礎(chǔ)。目前，關(guān)于CRP、ApoA1在冠狀動脈粥樣硬化中的臨床研究較多，但有關(guān)CRP/ApoA1預(yù)測老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的研究較少。因此，本研究旨在分析CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的預(yù)測價值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

前瞻性納入2020年1月—2022年1月河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院擬行介入治療的420例AMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《內(nèi)科學(xué)》［5］中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）擬行PCI治療；3）凝血功能、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并感染性或傳染性疾病；2）合并惡性腫瘤；3）陳舊性心肌梗死或既往有PCI治療史；4）存在心力衰竭或先天性疾??；5）有出血性病史。病人及其家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集

收集所有病人的一般資料，包括：性別、年齡、發(fā)病至入院時間、心肌梗死類型（ST段抬高型、非ST段抬高型）、合并高血壓［未應(yīng)用降壓藥情況下，非同日測量3次血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg］、合并糖尿?。S機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L）、合并高脂血癥［血清高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）＜1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.1 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L，總膽固醇（total cholesterol，TC）≥6.2 mmol/L，符合以上標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)及以上，即可判定為高脂血癥］。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

肌紅蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、CRP、ApoA1水平等。測定方法：采集所有病人入院時外周血5 mL，以3 500 r/min，15 cm半徑離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Mb、CK-MB、cTnT、BUN、UA、Scr、CRP水平；采用免疫比濁法測定血清ApoA1水平，并計(jì)算CRP/ApoA1值。

所有病人均在PCI術(shù)后進(jìn)行6個月的隨訪，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間病人的預(yù)后情況，隨訪期間發(fā)生心絞痛、再發(fā)梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，或介入治療后病情無明顯改善甚至加重為預(yù)后不良，并根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組及預(yù)后良好組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的影響因素；繪制受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（area under curve，AUC）評估CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

隨訪期間未出現(xiàn)失訪情況，420例病人中預(yù)后良好332例（79.05%），預(yù)后不良88例（20.95%）。

2.2兩組臨床資料比較

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、發(fā)病至入院時間、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、血清CK-MB、BUN、UA、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組與預(yù)后不良組心肌梗死類型、血清Mb、cTnT、CRP、ApoA1、CRP/ApoA1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3老年AMI病人PCI預(yù)后的影響因素

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值（見表2），將老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后不良＝1，預(yù)后良好＝0），建立多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，血清Mb、CRP及CRP/ApoA1升高是老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4CRP/ApoA1預(yù)測老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的效能

將CRP/ApoA1值作為檢驗(yàn)變量，將老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線圖，CRP/ApoA1預(yù)測老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的AUC為0.909，95%CI（0.871，0.947），截?cái)嘀禐?.545，特異度為0.608，敏感度為0.955，約登指數(shù)為0.563。詳見圖1。

3討論

PCI可快速改善老年AMI病人臨床癥狀，提高老年病人的生存及生活質(zhì)量。但老年病人普遍存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體組織器官功能處于退變趨勢，介入治療后若發(fā)生再發(fā)梗死、心力衰竭等預(yù)后不良情況，會增加老年AMI病人再入院率及病死風(fēng)險(xiǎn)，極大降低病人的生活及生存質(zhì)量。因此，探究可預(yù)測老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后情況的敏感指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床治療、病人預(yù)后改善至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組血清CRP/ApoA1值低于預(yù)后不良組，提示CRP/ApoA1可能與老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后有關(guān)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，CRP/ApoA1是老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且ROC曲線證實(shí)CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的預(yù)測效能較好。

結(jié)合CRP/ApoA1的生物學(xué)機(jī)制分析其影響老年AMI病人介入治療預(yù)后情況的機(jī)制。AMI的病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，而炎性因子在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用［6］。諸多研究表明，血清CRP與動脈粥樣硬化之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性［7-8］。CRP是臨床上常用的炎癥指標(biāo)之一，具有激活補(bǔ)體、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力的作用，CRP水平升高往往提示病人存在炎癥反應(yīng)［9］。而炎癥反應(yīng)可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，致使內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，激活凝血因子，誘發(fā)血栓形成，進(jìn)而造成冠狀動脈部分分支的供血量減少，降低心臟內(nèi)血液灌注量，從而加劇心肌細(xì)胞的缺血缺氧性損傷，誘發(fā)AMI［10］。ApoA1在血脂的代謝及利用中具有重要作用，具有抗動脈粥樣硬化的作用。相關(guān)研究表明，ApoA1可催化磷脂酰膽堿-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶，轉(zhuǎn)運(yùn)組織內(nèi)多余的膽固醇酯，并清除脂質(zhì)，抑制血管壁平滑肌細(xì)胞攝取高密度脂蛋白，具有抗氧化效果［11-12］。且ApoA1可阻斷T淋巴細(xì)胞對單核細(xì)胞的接觸激活，抑制炎性因子釋放，并通過抑制脂多糖誘導(dǎo)的p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，來促進(jìn)泡沫細(xì)胞鋅脂蛋白36釋放，進(jìn)而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)［13-14］。因而當(dāng)ApoA1水平降低時，其抑制應(yīng)激反應(yīng)的能力減弱，而應(yīng)激反應(yīng)可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，致使心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，誘發(fā)AMI。所以CRP/ApoA1可在一定程度上反映機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及脂代謝情況。吳祖飛等［15］研究指出，CRP/ApoA1與冠心病及其病變嚴(yán)重程度有關(guān)，提示CRP/ApoA1在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。老年AMI病人CRP/ApoA1值較大可提示病人機(jī)體存在炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂代謝紊亂情況。而上述情況可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血因子，誘導(dǎo)血栓形成，并促進(jìn)脂質(zhì)斑塊形成，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化，誘發(fā)并加重AMI病情，這可能會影響介入治療效果，進(jìn)而增加病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［16］。

此外，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Mb、CRP水平升高是老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。Mb具有轉(zhuǎn)運(yùn)及貯存氧的作用，正常情況下只在心肌及橫紋肌內(nèi)存在［17］。血清Mb水平濃度與心肌損傷程度呈正相關(guān)，血清Mb水平越高，提示老年AMI病人的心肌損傷程度越重，這可能會影響介入治療效果，增加病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［18］。CRP水平高提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，誘導(dǎo)血栓形成，并促進(jìn)脂質(zhì)斑塊形成，誘發(fā)并加劇AMI病情，進(jìn)而影響介入治療效果，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定局限性：1）本研究為單中心研究，且樣本量有限，這可能會影響研究結(jié)果外推；2）本研究并未對老年AMI病人的病情程度進(jìn)行分級，且隨訪時間較短，難以明確CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的遠(yuǎn)期影響，未來可實(shí)施大樣本、多中心的前瞻性研究，對CRP/ApoA1進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并延長隨訪時間，以進(jìn)一步驗(yàn)證CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值；3）關(guān)于其他因素與CRP/ApoA1之間的相互作用是否會影響老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后的預(yù)測效能仍需大量前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，老年AMI病人實(shí)施PCI術(shù)存在一定預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，CRP/ApoA1對老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，臨床上可動態(tài)評估老年病人CRP/ApoA1值變化情況，以尋找介入治療時機(jī)及靶點(diǎn)，降低預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。且本研究發(fā)現(xiàn)CRP/ApoA1是老年AMI病人PCI術(shù)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可為臨床治療提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2022-10-25）

（本文編輯郭懷?。?/p>