短暫性腦缺血發(fā)作病人腦血流量與表觀擴(kuò)散系數(shù)的相關(guān)性及對預(yù)后的預(yù)測價值

摘要目的：探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病人磁共振三維動脈自旋標(biāo)記成像（3D-ASL）定量參數(shù)腦血流量（CBF）與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）定量參數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）的相關(guān)性，并分析CBF對TIA病人預(yù)后的預(yù)測價值。方法：選取2019年1月—2021年1月三亞市人民醫(yī)院收治的TIA病人228例作為觀察組，根據(jù)TIA后1年內(nèi)是否發(fā)生腦梗死分為預(yù)后良好、預(yù)后不良，選取同期健康體檢者76名作為對照組。兩組均進(jìn)行3D-ASL、DWI檢測，比較觀察組與對照組及不同預(yù)后TIA病人CBF、ADC值，采用Pearson相關(guān)性分析法分析CBF與ADC的相關(guān)性，分析TIA病人預(yù)后的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析CBF對TIA病人7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。結(jié)果：觀察組228例TIA病人7 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死24例，發(fā)生率10.53%；觀察組CBF、ADC值低于對照組（P＜0.05），觀察組預(yù)后不良病人CBF、ADC值低于預(yù)后良好病人（P＜0.05）。觀察組病人CBF與ADC值呈正相關(guān)（P＜0.05）；觀察組預(yù)后不良病人TIA發(fā)作次數(shù)多于預(yù)后良好病人（P＜0.05），TIA發(fā)作持續(xù)時間長于預(yù)后良好病人（P＜0.05），合并高血壓、合并糖尿病比例及三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）高于預(yù)后良好病人（P＜0.05）；校正合并高血壓、合并糖尿病比例、TIA發(fā)作次數(shù)、TIA發(fā)作持續(xù)時間、TG、LDL后，CBF降低仍是TIA病人預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）；CBF值預(yù)測TIA 7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC為0.858。結(jié)論：TIA病人CBF降低，且病人CBF與ADC值密切相關(guān)，可作為預(yù)測病人進(jìn)展至腦梗死的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞短暫性腦缺血發(fā)作；磁共振三維動脈自旋標(biāo)記成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；腦血流量；表觀擴(kuò)散系數(shù)；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.033

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是伴局灶癥狀的一種短暫性腦血液循環(huán)障礙性疾病，其以反復(fù)發(fā)作的短暫性感覺障礙、失語或癱瘓為主要特征，一般發(fā)生后30 min內(nèi)可完全恢復(fù)正常［1］。但TIA病人進(jìn)展至腦梗死的風(fēng)險比正常人高16倍，甚至有報道顯示，此類病人7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率高達(dá)16.02%［2］。目前，如何準(zhǔn)確評估TIA病人近期腦梗死發(fā)生風(fēng)險并針對性制定干預(yù)策略是臨床急需解決問題之一。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是當(dāng)前臨床診斷缺血性腦血管病的重要技術(shù)，其憑借探測水分子擴(kuò)散運(yùn)動可發(fā)現(xiàn)早期病變（發(fā)病1 h后），但隨著臨床應(yīng)用的普及，發(fā)現(xiàn)部分TIA病人并無DWI信號異常［3-4］。磁共振三維動脈自旋標(biāo)記成像（three dimensioned-arterial spin labeling，3D-ASL）是將動脈血質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑評估腦組織血流灌注情況的一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，可即時反映腦血流量（cerebral blood flow，CBF）［5］。本研究探討3D-ASL定量參數(shù)與TIA病人DWI定量參數(shù)的相關(guān)性及對近期腦梗死風(fēng)險的預(yù)測價值，為臨床完善相關(guān)預(yù)警機(jī)制提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2019年1月—2021年1月我院收治的TIA病人228例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷符合TIA診斷（Cereda CW）標(biāo)準(zhǔn)［6］，且無神經(jīng)功能損傷；2）無腦出血、腦梗死、癲癇疾病史；3）無腫瘤疾?。?）發(fā)病至檢查時間＜12 h；5）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）正服用可能影響腦血流的藥物；2）心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重缺陷者；3）精神及認(rèn)知缺陷者；4）植入金屬物者。

觀察組中，男166例，女62例；年齡41～69（56.06±6.05）歲；體質(zhì)指數(shù)18～28（23.65±1.78）kg/m2；不良飲食習(xí)慣：常吃甜食91例，常吃高膽固醇食物59例，常吃腌制品58例；不良生活習(xí)慣：吸煙67例，飲酒68例。選取同期健康體檢者76名作為對照組，男53名，女23名；年齡42～69（55.25±7.03）歲；體質(zhì)指數(shù)18～27（23.34±1.57）kg/m2；不良飲食習(xí)慣：常吃甜食30例，常吃高膽固醇食物18例，常吃腌制品16例；不良生活習(xí)慣：吸煙23例，飲酒24例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、不良飲食習(xí)慣、不良生活習(xí)慣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

采用美國GE公司MRI系統(tǒng)Discovery MR750 3.0 T，32通道頭線圈，掃描顱底-頂葉大腦半球?qū)嵸|(zhì)區(qū)， T1加權(quán)成像（T1WI）掃描參數(shù)：重復(fù)時間（TR）為1 798 ms，回波時間（TE）為31 ms；T2加權(quán)成像（T2WI）掃描參數(shù)：TR為4 937 ms，TE為97 ms；DWI掃描參數(shù)：TR為2 130 ms，TE為65 ms，b值為0、1 000 s/mm2，均橫斷面掃描，視野（FOV） 24×24，層厚5 mm，層間距5 mm。3D-ASL掃描采取平面回波血流敏感性交替反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)，TR為4 632 ms，TE為11 ms，F(xiàn)OV 24×24，層厚4 mm，層間距4 mm，層數(shù)72，時間260 s。

質(zhì)量控制：全部數(shù)據(jù)傳至系統(tǒng)工作站生成偽彩圖分析灌注情況，紅色表示高灌注，藍(lán)色表示低灌注。影像圖由2位副主任影像學(xué)醫(yī)師采取盲法觀察，選取感興趣區(qū)檢測相對表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、CBF，每個異常灌注區(qū)取3個部位測量，取平均值。由2位副主任影像學(xué)醫(yī)師讀取結(jié)果，不一致時由高一級影像學(xué)醫(yī)師讀取并作為最終結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

1）比較觀察組、對照組CBF、ADC值；2）根據(jù)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死為預(yù)后不良，比較觀察組預(yù)后良好、預(yù)后不良病人CBF、ADC值；3）分析CBF與ADC值的相關(guān)性；4）分析TIA病人預(yù)后的影響因素；5）分析CBF值對TIA后7 d內(nèi)腦梗死的預(yù)測價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析法分析CBF值與ADC值的相關(guān)性。對單因素分析中P＜0.05的因素進(jìn)行多重共線性檢驗，方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）＜5及容差＞0.2時認(rèn)為不存在多重共線性，納入多因素Logistic回歸分析。采用MedCalc 11.4繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，分析CBF預(yù)測TIA后7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的效能，獲取曲線下面積（areas under the curve，AUC）。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組CBF、ADC值比較

觀察組CBF、ADC值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2觀察組不同預(yù)后病人CBF、ADC值比較

觀察組228例TIA病人7 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死24例，發(fā)生率為10.53%。觀察組預(yù)后不良病人CBF、ADC值低于預(yù)后良好病人（P＜0.05）。詳見表2。

2.3觀察組病人CBF與ADC值的相關(guān)性

觀察組病人CBF與ADC值呈正相關(guān)（r＝0.757，P＜0.001）。詳見圖1。

2.4觀察組不同預(yù)后TIA病人一般資料比較

觀察組不同預(yù)后病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、不良飲食習(xí)慣、每日鍛煉情況、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血癥、頸動脈斑塊、腦梗死家族史、TIA累及的腦血管系統(tǒng)、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組預(yù)后不良病人TIA發(fā)作次數(shù)多于預(yù)后良好病人，TIA發(fā)作持續(xù)時間長于預(yù)后良好病人，合并高血壓、合并糖尿病比例及三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平高于預(yù)后良好病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.5TIA病人預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

將合并高血壓、合并糖尿病、TIA發(fā)作次數(shù)、TIA發(fā)作持續(xù)時間、TG、LDL、CBF、ADC值進(jìn)行多重共線性檢驗，發(fā)現(xiàn)CBF、ADC值存在共線性（VIF＞5），故手動移除ADC值。將合并高血壓、合并糖尿病、TIA發(fā)作次數(shù)、TIA發(fā)作持續(xù)時間、TG、LDL、CBF作為自變量，預(yù)后情況作為因變量，具體賦值見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，校正合并高血壓、合并糖尿病、TIA發(fā)作次數(shù)、TIA發(fā)作持續(xù)時間、TG、LDL后，CBF降低仍會增加TIA病人預(yù)后不良風(fēng)險（P＜0.05）。詳見表5。表4變量賦值變量賦值因變量預(yù)后情況預(yù)后良好＝0，預(yù)后不良＝1自變量合并高血壓否＝0，是＝1合并糖尿病否＝0，是＝1TIA發(fā)作次數(shù)實際值TIA發(fā)作持續(xù)時間實際值TG實際值LDL實際值CBF實際值

2.6CBF對TIA后7 d內(nèi)腦梗死的預(yù)測價值

ROC曲線顯示，不同CBF截斷值預(yù)測TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC為0.858，95%CI（0.805，0.900），Youden指數(shù)最高為0.592，最佳截斷值為42.77mL/（100 g·min），對應(yīng)的敏感度為73.91%，特異度為85.29%。詳見表6、圖2。

3討論

TIA是由頸動脈或椎基底動脈出現(xiàn)短暫性血流障礙而誘發(fā)，其病機(jī)與腦梗死相似，被認(rèn)為是腦梗死的預(yù)警信號［7-8］。而實現(xiàn)簡單個體化評估TIA病人腦梗死風(fēng)險是指導(dǎo)臨床積極完善干預(yù)策略避免治療不足或過度治療的重要環(huán)節(jié)。近年來已有較多學(xué)者從血清學(xué)標(biāo)志物層面評估TIA病人預(yù)后情況，盡管具有一定指導(dǎo)價值，但特異性較低［9-11］。鑒于TIA、腦梗死的最直接病機(jī)是腦血管狹窄或梗死，有研究提出通過DWI檢查可及時發(fā)現(xiàn)血管病變，能檢出約40%的病變［12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，TIA病人ADC值降低，但從結(jié)果數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，TIA病人與健康志愿者間ADC值存在較多重疊，此與上述研究結(jié)論一致，檢查敏感性有待提升。此外，ADC值變化主要反映腦組織細(xì)胞短暫缺血狀態(tài)下可能出現(xiàn)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞內(nèi)外水分子重新分布，但該特征無法直接評估是否會進(jìn)展為腦梗死。3D-ASL是近年來興起的一種全新容積灌注成像技術(shù)，其以自由擴(kuò)散的水分子作為內(nèi)源性對比劑，并借助高保真度和高穩(wěn)定性的射頻及梯度平臺能為臨床提供穩(wěn)定可靠的灌注信息［13-14］。目前3D-ASL技術(shù)已在代謝性腦病、腦腫瘤疾病等方面得到良好應(yīng)用。最新研究提出，3D-ASL技術(shù)診斷缺血性腦血管疾病的陽性檢出率可達(dá)98.83%，應(yīng)將此技術(shù)作為腦血管疾病的首選檢查方式［15］。但3D-ASL技術(shù)在TIA病情評估中的確切價值如何仍無定論。本研究通過3D-ASL定量檢查發(fā)現(xiàn)，TIA病人CBF明顯低于健康者，由此說明3D-ASL定量參數(shù)或可為臨床評估TIA病情提供參考。但TIA病理機(jī)制復(fù)雜，除涉及腦血流灌注變化外，還與腦局部組織缺血缺氧出現(xiàn)組織變性有關(guān)，表現(xiàn)為局部腦組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動異常，此也是DWI檢查腦血管疾病的基礎(chǔ)［16-17］，而3D-ASL在TIA定量檢查中的結(jié)果與DWI檢查的關(guān)聯(lián)性亦需明確，以便提供更多疾病信息。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人CBF與ADC值呈中度正相關(guān)，未呈強(qiáng)相關(guān)的原因可能是DWI在TIA檢查中存在部分漏診，同時也說明3D-ASL定量檢查可從腦血流灌注及局部組織變性情況方面為臨床評估TIA病情提供參考，有助于個體化預(yù)測TIA預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。但也有多項研究指出，TIA發(fā)展至腦梗死是多因素、多過程參與的結(jié)果［18-20］。本研究也發(fā)現(xiàn)，腦梗死轉(zhuǎn)化風(fēng)險隨TIA發(fā)作次數(shù)及單次發(fā)作持續(xù)時間的增加而增加，另外，LDL是膽固醇的重要攜帶者，高水平LDL可致血管細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)改變并增加血液黏滯性，促使血栓形成，提高TIA向腦梗死轉(zhuǎn)化風(fēng)險。本研究在多因素Logistic回歸分析中，校正合并高血壓、合并糖尿病、TIA發(fā)作次數(shù)、TIA發(fā)作持續(xù)時間、TG、LDL等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，CBF降低仍是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險因素。分析可能是因腦梗死發(fā)生的最直接病因與腦血流灌注有關(guān)，TIA病人CBF明顯降低時可能說明此病人腦血流灌注不足的情況更趨嚴(yán)重，而TIA發(fā)作次數(shù)、單次發(fā)作持續(xù)時間及LDL水平升高時增加TIA轉(zhuǎn)化腦梗死風(fēng)險的最終體現(xiàn)也是在降低腦血流灌注層面，因此，CBF降低與腦梗死發(fā)生直接相關(guān)，更能客觀反映腦梗死發(fā)生風(fēng)險。ROC曲線分析顯示，CBF預(yù)測TIA后 7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC為0.858，最佳截斷值為42.77 mL/（100 g·min），敏感度為73.91%，特異度為85.29%，證實臨床當(dāng)TIA病人CBF值小于該最佳截斷值時需高度警惕腦梗死發(fā)生，應(yīng)積極完善干預(yù)策略。但本研究作為臨床觀察研究，尚未對此技術(shù)指導(dǎo)下制定的防范措施所達(dá)到的效益進(jìn)行驗證，仍需后期繼續(xù)探討。

綜上所述，TIA病人CBF、ADC值均降低，CBF與ADC值呈正相關(guān)，CBF值可有效預(yù)測TIA病人7 d內(nèi)進(jìn)展至腦梗死的風(fēng)險，在病人短期預(yù)后判斷方面具有較高價值，可為臨床防治方案的制定提供科學(xué)指導(dǎo)。

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（收稿日期：2023-01-12）

（本文編輯郭懷?。?/p>