以德爾菲法為基礎(chǔ)的快速康復外科護理在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用價值

【摘要】 目的 探討基于德爾菲法的快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）護理在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的運用效果。方法 選取2020年5月—2022年1月江西省腫瘤醫(yī)院收治的62例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組采用基于德爾菲法的FTS護理，2組患者均護理至患者出院。對比2組患者的心理狀態(tài)、術(shù)后疼痛、恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率，并隨訪至術(shù)后1個月，評估患者的生活質(zhì)量。結(jié)果 護理前，2組患者焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；護理后，觀察組SAS、SDS評分和術(shù)后72 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后恢復時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術(shù)后1個月，觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論 基于德爾菲法的FTS護理能夠緩解腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的不良情緒和術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝癌切除術(shù)；德爾菲法；快速康復外科護理；術(shù)后疼痛；生活質(zhì)量

文章編號：1672-1721（2024）23-0117-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R735.7

肝癌屬于常見惡性腫瘤之一，惡性程度高，危害性大，盡早采取手術(shù)治療可控制病情進展，改善患者預(yù)后。腹腔鏡為臨床常見術(shù)式，有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢，被廣泛用于肝癌治療中。但腹腔鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會引起不同程度的術(shù)后疼痛，影響患者術(shù)后機體恢復[1-2]。部分肝癌患者受病情影響以及缺乏對疾病、手術(shù)等的認知，過于擔憂預(yù)后，圍術(shù)期護理需求較高[3]。FTS護理是在圍術(shù)期采取各種經(jīng)臨床證明有效的護理方法，以減少患者手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，達到加快術(shù)后康復的目的。但不同手術(shù)患者對圍術(shù)期護理需求存有一定差異，臨床應(yīng)根據(jù)具體術(shù)式適當調(diào)整FTS護理內(nèi)容。德爾菲法即專家調(diào)查法，通過調(diào)研、咨詢專家意見，整理出綜合意見，經(jīng)反復操作后逐步取得統(tǒng)一決策或標準?；诖?，本研究將基于德爾菲法的FTS護理用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中，觀察具體的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年1月江西省腫瘤醫(yī)院收治的62例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各31例。對照組男性18例，女性13例；年齡28～76歲，平均年齡（52.52±10.58）歲；文化程度，大專及以上12例，高中9例，初中及以下10例；肝功能Child分級，A級21例，B級10例；腫瘤位置，右葉16例，左葉15例。觀察組男性19例，女性12例；年齡29～75歲，平均年齡（52.47±10.53）歲；文化程度，大專及以上10例，高中8例，初中及以下13例；肝功能Child分級，A級20例，B級11例；腫瘤位置，右葉15例，左葉16例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》中有關(guān)肝癌診斷標準[4]；經(jīng)CT、穿刺活檢等檢查確診；行腹腔鏡肝癌切除術(shù)。

排除標準：多器官功能障礙；伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；為轉(zhuǎn)移性肝癌；存有感染性疾病。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。指導患者完成各項檢查和準備工作，手術(shù)前1天口頭告知患者圍術(shù)期注意事項與配合要點；常規(guī)禁食10 h，禁水4 h，做好備皮，留置尿管和胃管；術(shù)中輸注常規(guī)溫度液體，配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好生命體征監(jiān)測；術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，做好基礎(chǔ)護理，排氣后進食流食；術(shù)后要求患者盡早下床活動，但不強求；出院時告知患者注意事項和復診時間，持續(xù)隨訪至術(shù)后1個月。

觀察組實施基于德爾菲法的FTS護理。（1）成立專科護理小組。由1名護士長（組長）、1名主管護士（副組長）和4名護理人員組成?？谱o理小組；組長組織成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，設(shè)計專家函詢問卷，咨詢2輪專家意見后，綜合整理意見，構(gòu)建肝癌圍術(shù)期快速康復護理方案。（2）專家函詢。邀請6～10名專家，涉及護理管理、臨床護理、護理教育等多個領(lǐng)域，要求本科及以上學歷、肝膽外科工作經(jīng)驗超10年、副高及以上職稱，并熟悉快速康復外科，自愿參與本次調(diào)研；以當面遞紙質(zhì)版函詢問卷的方式進行2輪函詢，于1周收回，2輪意見后增加、刪除、修改相關(guān)條目。（3）確定護理項目。2輪專家函詢后，經(jīng)修改確定圍術(shù)期快速康復外科護理方案，護理措施包括3個大項、10個小項。（4）術(shù)前護理。宣教，術(shù)前訪視時以文字、視頻等宣教形式仔細講解手術(shù)知識、FTS護理內(nèi)容以及麻醉方式、疼痛控制的重要性，囑咐患者積極配合。評估，評估患者心理狀態(tài)，予以一對一心理護理，強化家屬情感支持。禁食禁飲，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，麻醉前2 h口服高碳水化合物400 mL左右。（5）術(shù)中護理。保溫，提前將手術(shù)室溫度調(diào)整至24～27 ℃，所有輸注液體加溫至37 ℃，配合使用保溫毯進行加溫。管路護理，不常規(guī)留置胃管，如有特殊情況需插管，需在患者清醒前拔管；術(shù)后第2天拔尿管，術(shù)中根據(jù)病情決定是否放置腹腔引流管，引流液≤10 mL時拔除。（6）術(shù)后護理。疼痛，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，如自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤等。惡心及嘔吐預(yù)防，評估患者惡心嘔吐發(fā)生風險，并根據(jù)病情采取多模式預(yù)防方案。早期進食，麻醉清醒6 h內(nèi)予以少量溫水，術(shù)后12 h如無惡心嘔吐癥狀則進食少量流食，之后逐漸恢復正常飲食。早期活動，患者返回病房后，囑咐患者家屬按摩患者四肢，待患者麻醉清醒后將床頭抬高15°～30°，間隔2 h翻身1次，協(xié)助進行四肢關(guān)節(jié)活動；術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，15 min/次，2次/d；第2天于病房內(nèi)活動4～5次，10 min/次；第3天可在走廊活動，于家屬協(xié)助下完成穿衣、進食等。并發(fā)癥護理，加強病情觀察，護理人員30 min巡視1次病房，評估并發(fā)癥危險因素，提前進行預(yù)防；維持患者水電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測凝血功能和肝功能，做好對癥處理。2組患者均護理至出院，并隨訪至術(shù)后1個月。

1.3 觀察指標

護理過程中主要觀察指標如下。（1）心理狀態(tài)。護理前后，采用SAS量表[5]與SDS量表[6]評估，每個量表20個條目（1～4分計分），最終評分=1.25×量表粗分，分值25～100分，評分越低表示患者的心理狀態(tài)越好。（2）術(shù)后疼痛。術(shù)后6 h、72 h采用VAS量表[7]進行評價，總分10分，評分越低表示患者的疼痛越輕。（3）術(shù)后康復情況。包括術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥有膽漏、腹腔積液、感染、壓瘡等。（5）生活質(zhì)量。護理前及術(shù)后1個月，采用GQOLI-74量表[8]評價患者的生活質(zhì)量，包括4個維度（心理、軀體、社會功能、物質(zhì)生活，各100分），74條目，1～5分計分，其中52條反向計分，22條正向計分，評分=（維度粗分-80）×100÷320，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)、術(shù)后疼痛

護理前，2組患者SAS評分、SDS評分及術(shù)后6 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；護理后，2組患者SAS評分、SDS評分低于護理前，且觀察組低于對照組，2組患者術(shù)后72 h的VAS評分低于術(shù)后6 h，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 術(shù)后康復

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 生活質(zhì)量

護理前，2組患者的GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；隨訪3個月后，2組患者的GQOLI-74評分高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

肝癌早期無特異性癥狀，隨著病情進展可逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量[9]。腹腔鏡肝癌切除術(shù)能有效切除病灶，延長患者生存期。但手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，圍術(shù)期安全風險較高，若護理不當可能會影響患者術(shù)后康復，降低患者的生活質(zhì)量，不利于預(yù)后[10]。

基于德爾菲法的FTS護理是通過文獻回顧、專家函詢等方式構(gòu)建一系列具有循證醫(yī)學依據(jù)的護理措施，盡可能地減輕手術(shù)造成的負面影響[11]。本研究中，觀察組相比對照組，護理后SAS、SDS評分及術(shù)后72 h的VAS評分更低，術(shù)后康復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后1個月的GQOLI-74問卷評分高，提示基于德爾菲法的FTS護理用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中，有利于患者術(shù)后康復，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。林小容等[12]研究顯示，在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用加速康復外科護理，可緩解患者的不良情緒和術(shù)后疼痛，加快康復進程，減少并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果具有一致性。德爾菲法采取德爾菲專家函詢法，充分利用專家經(jīng)驗和學識得出可靠的統(tǒng)一結(jié)論，為FTS護理的實施提供參考依據(jù)，從而提升護理針對性、全面性和可行性。在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期中開展基于德爾菲法的FTS護理，關(guān)注患者生理、心理、精神等各個方面。術(shù)前豐富宣教內(nèi)容有利于患者充分認識疾病、手術(shù)和護理的相關(guān)知識，減少不良情緒發(fā)生，再配合一對一心理護理，可進一步改善患者的心理狀態(tài)，利于手術(shù)的順利開展。術(shù)前縮短禁食、禁飲時間，能夠減輕患者因饑餓引起的不適，口服高碳水化合物則可為手術(shù)能量消耗提供良好基礎(chǔ)，并能夠提升胃腸道耐受性，再配合術(shù)后早期進食，可進一步促進患者胃腸功能恢復。優(yōu)化術(shù)中保溫管理，多模式保溫護理可減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和心血管負擔，維持機體正常新陳代謝，減小應(yīng)激反應(yīng)，利于麻醉藥代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生。督促患者術(shù)后早期活動，盡早下床活動可促進胃腸蠕動，改善機體血液循環(huán)和新陳代謝，從而降低感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風險。疼痛作為肝癌術(shù)后常見癥狀，會影響早期活動，術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛能增強鎮(zhèn)痛效果，再配合管路護理，可進一步減輕疼痛刺激，減小置管對患者術(shù)后活動的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于患者術(shù)后盡早康復。

綜上所述，基于德爾菲法的FTS護理可以有效改善腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的心理狀態(tài)，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復，提升患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 宋婷婷，才次克，谷申森.以賦能理論為框架的多維護理對腹腔鏡肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及恢復的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2020，27（8）：977-981.

[2] 趙當寧，常瑩，鄭明霞.無陪護護理模式對腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者焦慮狀況與治療依從性的影響[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（8）：1313-1314.

[3] 王紅麗，陳玲，徐春艷，等.基于德爾菲法構(gòu)建加速康復外科肝癌患者圍手術(shù)期護理方案[J].新疆醫(yī)科大學學報，2019，42（3）：415-419.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）[J].中華肝臟病雜志，2017，25（12）：886-895.

[5] 王文菁，譚文艷.驗證性因子分析在焦慮自評量表中的應(yīng)用[J].中國健康心理學雜志，2011，19（7）：781-783.

[6] 金婷，張磊晶.我國常用的抑郁自評量表介紹及應(yīng)用[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2017，17（5）：366-369.

[7] 孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[8] 李琳江，楊德森.生活質(zhì)量綜合評定問卷[J].臨床薈萃，2009，24（9）：763.

[9] 李彩云，何瑞仙，蘇偉才，等.快速康復外科護理對肝癌患者疲乏程度和生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（15）：1865-1868.

[10] 汪超，楊秀木.基于德爾菲法和層次分析法構(gòu)建護理模擬教學質(zhì)量評價指標體系[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021，27（11）：1515-1521.

[11] 叢程.加速康復外科在腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍術(shù)期康復護理中的應(yīng)用效果[J].中國藥物與臨床，2021，21（7）：1246-1248.

[12] 林小容，陳麗雪.腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者應(yīng)用加速康復外科圍術(shù)期護理方案的效果值[J].國際護理學雜志，2022，41（7）：1255-1259.

（編輯：郭曉添）