超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在全腹式子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較

［摘要］目的比較超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯在全腹式子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選取2021年7月—2023年7月本院收治的行全腹式子宮切除術(shù)的96例病人。按麻醉方式分為超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯麻醉組（Q組）和超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉組（T組），每組48例病人。比較兩組術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分，疼痛介質(zhì)P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平及腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果Q組術(shù)后48 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛占比、術(shù)后48 h舒芬太尼用量、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均低于T組（χ2=10.889，t=7.438～25.212，Plt;0.05）。兩組術(shù)后8、12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分與術(shù)后4 h相比均降低（Plt;0.05）；Q組術(shù)后12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分均低于T組（F=2.287～5.602，Plt;0.05）。兩組術(shù)后24 h的SP、β-EP、PGE2與術(shù)后4 h比較均升高（t=14.828～28.818，Plt;0.05）；Q組術(shù)后4、24 h的SP、PGE2均低于T組，β-EP高于T組（t=6.551～8.838，Plt;0.05）。兩組術(shù)后24 h的IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、NE、AngⅡ與術(shù)后4 h比較均升高（t=7.970～66.636，Plt;0.05）；Q組術(shù)后4、24 h的IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、NE、AngⅡ均低于T組（t=4.799～40.097，Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯對全腹式子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛均具有較好效果，前者鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，可有效緩解術(shù)后炎性反應(yīng)、應(yīng)激水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

［關(guān)鍵詞］子宮切除術(shù)；內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺；神經(jīng)肌肉阻滯；鎮(zhèn)痛

［中圖分類號］R614.4;R713.42［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號］2096-5532（2024）03-0417-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.100［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240729.1838.005;2024-07-3014：18：17

Analgesic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block after total abdominal hyste-rectomyDU Xiaoqiang， WU Junxiong， GUO Lina， LIU Jiandong， WANG Weili（Anesthesiology Department， 909th Hospital （Xiamen University Affiliated Southeast Hospital）， Zhangzhou 363000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the analgesic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block after total abdominal hysterectomy. MethodsA total of 96 patients who were admitted to our hospital and underwent total abdominal hysterectomy from July 2021 to July 2023 were enrolled， and according to the method for anesthesia， they were divided into ultrasound-guided quadratus lumborum block group （Q group） and ultrasound-guided transversus abdominis plane block group （T group）， with 48 patients in each group. The two groups were compared in terms of postoperative Visual Analogue Scale （VAS） score，pain mediators（substance P （SP）， prostaglandin E2 （PGE2）， and β-endorphin （β-EP））， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， norepinephrine （NE）， angiotensin Ⅱ （Ang Ⅱ）， cortisol （Cor）， adverse reactions， and complications. ResultsCompared with the T group， the Q group had a significantly lower proportion of patients receiving rescue analgesia at 48 h after surgery， a significantly lower amount of sufentanil used at 48 h after surgery， a significantly lower number of analgesia pump pressings at 48 h after surgery， and significantly shorter time to first flatus， time to ambulation， and length of postoperative hospital stay （χ2=10.889，t=7.438-25.212，Plt;0.05）. Both groups had a significant reduction in VAS score at resting and cough states from 4 h to 8， 12， and 24 h after surgery （Plt;0.05）， and compared with the T group， the Q group had a significantly lower VAS score at resting and cough states at 12 and 24 h after surgery （F=2.287-5.602，Plt;0.05）. Both groups had significant increases in SP， β-EP， and PGE2 from 4 h to 24 h after surgery （t=14.828-28.818，Plt;0.05）， and compared with the T group， the Q group had significantly lower levels of SP and PGE2 and a significantly higher level of β-EP at 4 and 24 h after surgery （t=6.551-8.838，Plt;0.05）. Both groups had significant increases in the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， Cor， NE， and Ang Ⅱ from 4 h to 24 h after surgery （t=7.970-66.636，Plt;0.05）， and compared with the T group， the Q group had significantly lower levels of IL-6， IL-10， TNF-α， Cor，"NE， and Ang Ⅱ at 4 and 24 h after surgery （t=4.799-40.097，Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions and complications between the two groups （Pgt;0.05）. ConclusionBoth ultrasound-guided quadratus lumborum block and transversus abdominis plane block have a good analgesic effect after total abdominal hysterectomy， and ultrasound-guided quadratus lumborum block has a better analgesic effect anda longer duration of analgesia and can effectively alleviate postoperative inflammatory responseand stress levels and promote postoperative recovery.

［Key words］hysterectomy; endoscopicultrasound-guided fine needle aspiration; neuromuscular blockade; analgesia

全腹式子宮切除術(shù)是治療婦科疾病的常見手術(shù)之一。但該手術(shù)常伴隨著術(shù)后疼痛的問題 [1]。選擇合適的鎮(zhèn)痛方法對于改善病人的術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯（QLB）和超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯（TAPB）是兩種常用的鎮(zhèn)痛方法[3-4]。TAPB是一種在超聲引導(dǎo)下注射藥物到腹橫肌平面的方法，通過阻斷疼痛信號的傳遞路徑來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛[5-6]。QLB是一種在超聲引導(dǎo)下注射藥物到腰方肌神經(jīng)的方法，通過阻滯該神經(jīng)傳遞疼痛信號來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7-8]。為探索最佳麻醉方式，本研究比較了QLB和TAPB在全腹式子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料和方法

1.1研究對象

選取2021年7月—2023年7月本院收治的行全腹式子宮切除術(shù)的96例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能嚴(yán)重不全者；②有局部麻醉藥物過敏史者；③凝血功能異常者；④認(rèn)知障礙不能配合本研究者；⑤術(shù)前24 h使用鎮(zhèn)痛藥物者；⑥穿刺點局部感染者。按麻醉方式不同分為QLB麻醉組（Q組）和TAPB麻醉組（T組），每組48例病人。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。本研究通過了我院的倫理審批。

1.2麻醉方法

均采取靜脈全麻，病人進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，并開放靜脈通道。

1.2.1麻醉誘導(dǎo)方法應(yīng)用0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）、0.3 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）和靶控血漿濃度3.5 g/L異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)2 min后，為病人插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。為了維持麻醉狀態(tài)，在目標(biāo)控制下注入丙泊酚和舒芬太尼，使BIS值達(dá)到50～55，同時每40 min注入0.3 mg/kg的順式阿曲庫銨。切口縫合后停止使用丙泊酚和舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束后，連接自控鎮(zhèn)痛泵，將5.0 mg托品司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字H20030982）和2.0 μg/kg的舒芬太尼溶于100.0 mL生理鹽水中作為鎮(zhèn)痛液，參數(shù)設(shè)置為無背景注射、鎖定時間15 min、單次劑量2.0 mL。

1.2.2Q組麻醉方法病人側(cè)臥位，采用2～5 MHz超聲探頭（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，UMT-400型）于脊柱旁開4～5 cm矢狀面掃查腰方肌，識別肋骨后探頭向脊柱正中平移，將T12肋骨和L1橫突的聲影之間區(qū)域成像至超聲圖像中線。90°旋轉(zhuǎn)探頭，探頭保持在脊柱旁正中斜向，至看見膈肌和腰方肌之間的三角間隙，即為穿刺靶區(qū)域。做好標(biāo)記，消毒鋪巾后，用探頭無菌腔鏡套封牢于標(biāo)記位置進(jìn)行掃描，辨識膈肌和腰方肌之間的三角間隙。于旁開脊柱中線2 cm左右皮膚局部浸潤麻醉，穿刺針行平面內(nèi)穿刺，針尖到達(dá)三角間隙后給予生理鹽水3 mL，液體擴(kuò)散后給予3.75 g/L的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字H20183151，規(guī)格10 mL∶100 mg）20 mL。另一側(cè)同法操作。

1.2.3T組麻醉方法病人平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將8～13 MHz超聲探頭（儀器與Q組同類型）置于臍周，緩慢向腋中線移動，將探頭置于髂嵴與肋緣之間，在腋中線由前向后進(jìn)針至腹橫肌平面末端，泵管注射3 mL生理鹽水，液體擴(kuò)散后予3.75 g/L羅哌卡因（同Q組）20 mL。另一側(cè)同法操作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后48 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、術(shù)后48 h舒芬太尼（規(guī)格為1 mL∶50 μg）用量、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間。

1.3.2疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[9]評估疼痛程度，總分為10分，分值越低，表明疼痛越輕。于術(shù)后4、8、12、24 h評估病人靜息時和咳嗽時VAS評分。

1.3.3疼痛介質(zhì)于術(shù)后4、24 h采集病人空腹靜脈血10 mL，離心后分離血清，采用放射免疫法檢測血清疼痛介質(zhì)P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）的含量。

1.3.4炎性因子、應(yīng)激激素水平于術(shù)后4、24 h采集病人空腹靜脈血10 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.3.5不良反應(yīng)與并發(fā)癥包括氣胸、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、腎損傷、穿刺后感染、皮膚瘙癢和惡心嘔吐等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)術(shù)后4和24 h的比較采用配對t檢驗。重復(fù)測量設(shè)計的計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后進(jìn)食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但Q組術(shù)后48 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛占比、術(shù)后48 h舒芬太尼用量、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均低于T組（χ2=10.889，t=7.438～25.212，Plt;0.05）。見表2。

2.2兩組病人術(shù)后不同時間疼痛程度比較

兩組術(shù)后不同時間靜息時和咳嗽時VAS評分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)組別=1 040.043、84.895，Plt;0.01；F時間=12.516、10.866，Plt;0.01；F組別*時間=4.798、22.096，Plt;0.05。兩組術(shù)后8、12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分與術(shù)后4 h相比均降低（Plt;0.05），Q組術(shù)后12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分均顯著低于T組（F=2.287～5.602，Plt;0.05）。見表3。

2.3兩組病人術(shù)后疼痛介質(zhì)水平比較

兩組術(shù)后24 h 的SP、β-EP、PGE2水平與術(shù)后4 h比較均升高（t=14.828～28.818，Plt;0.05）；Q組術(shù)后4、24 h的SP、PGE2水平均低于T組，β-EP水平則高于T組，差異具有顯著意義（t=6.551～8.838，Plt;0.05）。見表4。

2.4兩組病人術(shù)后炎性因子、應(yīng)激激素水平比較

兩組術(shù)后24 h的IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、NE、AngⅡ水平與術(shù)后4 h比較均升高（t=7.970～66.636，Plt;0.05）；但Q組術(shù)后4、24 h的IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、NE、AngⅡ水平均低于T組（t=4.799～40.097，Plt;0.05），而且T組IL-6、IL-10、TNF-α、NE、AngⅡ差值均高于Q組（t=2.858～34.843，Plt;0.05）。見表5。

2.5兩組病人不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較

兩組病人均未發(fā)生氣胸、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、腎損傷、穿刺后感染、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)和并發(fā)癥；T組病人6例（12.50%）發(fā)生惡心嘔吐，Q組病人3例（6.25%）發(fā)生惡心嘔吐。兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3討論

TAPB是一種局部麻醉技術(shù)，通過向腹橫肌平面注射局部麻醉藥物來提供麻醉和鎮(zhèn)痛效果[10]。QLB也是一種局部麻醉技術(shù)，通過向腰方肌注射局部麻醉藥物來提供麻醉和鎮(zhèn)痛效果[11]。QLB可以減少對舒芬太尼等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物的需求，降低藥物副作用的風(fēng)險[12]。腰方肌與子宮之間的神經(jīng)聯(lián)系密切，在全腹式子宮切除術(shù)中，QLB可以針對這些神經(jīng)進(jìn)行阻斷，從而有效地減輕術(shù)后疼痛[13]。而TAPB主要作用于腹部神經(jīng)，可能無法充分阻斷腰方肌相關(guān)的疼痛傳導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，QLB可以有效地減輕手術(shù)后腹部的疼痛，降低病人的不適感。這與既往研究結(jié)論一致[14-16]。較低的疼痛水平可能降低SP和PGE2的釋放，而β-EP的釋放可能會增加[17-20]。腹部手術(shù)通常會引起一定程度的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)與SP和PGE2的釋放密切相關(guān)。QLB可以減輕炎癥反應(yīng)，從而降低SP和PGE2的水平，并提高β-EP的水平[21]。手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)如IL-6、IL-10和TNF-α的釋放。QLB可以通過阻斷與疼痛信號傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)，減輕手術(shù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)。較低的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致IL-6、IL-10和TNF-α水平的降低。QLB可以通過阻斷腰方肌與腹部感覺神經(jīng)的聯(lián)系，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[22-24]。疼痛刺激可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如NE的釋放。QLB的鎮(zhèn)痛作用可能抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活化，從而降低NE的水平[25]。

QLB和TAPB主要是在局部注射藥物，作用范圍相對較集中。這可以減少全身麻醉的需求，從而降低全身麻醉相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險，如惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。QLB與TAPB相比，阻滯平面更廣，這意味著QLB能夠覆蓋更多的神經(jīng)分布區(qū)域，提供更為全面的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，QLB組在術(shù)后各時間點的靜息VAS評分均低于TAPB組，而且QLB組術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間短于TAPB組，進(jìn)一步表明QLB在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢。雖然具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但QLB在減輕術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激水平方面表現(xiàn)出積極的效果。這可能與QLB阻滯了更多的神經(jīng)傳導(dǎo)，減少了手術(shù)對機(jī)體的刺激有關(guān)。對于全腹式子宮切除術(shù)等腹部手術(shù)，QLB可作為一種更為有效的鎮(zhèn)痛方法，有助于減輕病人術(shù)后疼痛，提高病人舒適度。鑒于QLB在鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時間方面的優(yōu)勢，未來研究可進(jìn)一步探討其作用機(jī)制、最佳給藥劑量和給藥方式，以及與其他鎮(zhèn)痛技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，QLB和TAPB應(yīng)用于全腹式子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛均具有較好效果，前者鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，可有效緩解術(shù)后炎性反應(yīng)、應(yīng)激水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

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（本文編輯周曉彬）