O型臂成像系統(tǒng)在喙突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

［摘要］目的探討O型臂成像系統(tǒng)在喙突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用。方法對1例應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)協(xié)助手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人的臨床資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果與傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)比較，術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)喙突骨折內(nèi)固定的精準(zhǔn)置釘，縮短手術(shù)時(shí)間，避免并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)可提高喙突骨折手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性。

［關(guān)鍵詞］喙突；骨折切開復(fù)位；肩鎖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)脫位；骨折固定術(shù)，內(nèi)；錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

［中圖分類號］R683［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］2096-5532（2024）03-0459-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.090［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240711.1256.002;2024-07-1514：51：53

The application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture： A case report and literature reviewYU Haitao， ZOU Qiang， DAI Shiyou， CHEN Liang （Trauma Department of Orthopedics， Shandong Second Provincial General Hospital， Jinan 250000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture. MethodsAn analysis was performed for the clinical data of a patient with coracoid fracture and acromioclavi-cular dislocation who underwent surgical treatment assisted by the O-arm imaging system， and a literature review was also performed. ResultsCompared with the traditional C-arm X-ray instrument， the O-arm imaging system used during surgery could realize precise screw placement for coracoid fracture internal fixation， shorten the time of operation， and avoid complications. ConclusionThe intraoperative application of the O-arm imaging system can improve the accuracy and safety of open reduction and internal fixation for coracoid fracture.

［Key words］coracoid process; open fracture reduction; acromioclavicular joint; joint dislocations; fracture fixation， internal; cone-beam computed tomography

近年來，O型臂導(dǎo)航技術(shù)在關(guān)節(jié)外科和脊柱外科的應(yīng)用取得了長足進(jìn)步，特別是其中的成像系統(tǒng)，可以清晰顯示骨骼解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)骨折精確復(fù)位和精準(zhǔn)置釘[1-3]，減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。在創(chuàng)傷外科，一些學(xué)者也嘗試應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)解決術(shù)中反復(fù)置釘和損傷血管、神經(jīng)等問題，如術(shù)中用O型臂輔助進(jìn)行跗舟骨骨折復(fù)位、脛腓聯(lián)合復(fù)位等[4-5]。喙突骨折發(fā)生率低，但其毗鄰血管、神經(jīng)[6]，對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復(fù)位固定喙突骨折時(shí)，既可因操作不當(dāng)損傷血管、神經(jīng)，也可有復(fù)位欠佳、移位或不愈合發(fā)生。本文報(bào)告1例O型臂成像系統(tǒng)輔助手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)的可行性和實(shí)用性。

1病例報(bào)告

病人，男，26歲，外傷致右肩部腫痛、活動(dòng)受限1 d入院。體格檢查：右肩部腫脹明顯，右肩鎖關(guān)節(jié)周圍可及壓痛，右肩關(guān)節(jié)抬舉、外展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均受限，右上肢末梢血運(yùn)及感覺可。CT檢查示：右肩關(guān)節(jié)喙突骨折，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。診斷為外傷所致Eyres ⅢA型喙突骨折。

入院后對癥處理，完善相關(guān)檢查，病情穩(wěn)定后手術(shù)。在全麻下取仰臥“沙灘椅”位，用方墊墊高患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣后方，于體表處標(biāo)記肩峰、鎖骨中遠(yuǎn)段、喙突。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)切口自肩峰處沿鎖骨切開，至鎖骨中遠(yuǎn)端處向三角肌胸大肌間隙轉(zhuǎn)彎，于深筋膜下分離全層掀開皮瓣；顯露肩鎖關(guān)節(jié)脫位處，術(shù)中見肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端翹起，肩鎖關(guān)節(jié)為脫位狀態(tài)，肩鎖韌帶斷裂、喙鎖韌帶完整。首先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，打入1枚鎖骨鉤鋼板及5枚鎖定螺釘固定；然后行喙突骨折復(fù)位及固定，在喙突處劈開三角肌，緊貼喙突表面鈍性剝離顯露，復(fù)位喙突骨折，用示指推頂維持喙突骨折端復(fù)位并引導(dǎo)打入2枚空心釘導(dǎo)針，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)在喙突尖后方轉(zhuǎn)彎處并指向喙突根部肩胛盂方向；隨后調(diào)整O型臂角度，將右肩部置于臺架中心透視，確認(rèn)導(dǎo)針位置。見導(dǎo)針位于骨皮質(zhì)內(nèi)，長度已穿越骨折線，骨折對位對線良好后（圖1），繼續(xù)沿導(dǎo)針方向依次擰入2枚3.0 mm空心加壓螺釘固定；再次用O型臂透視驗(yàn)證骨折的復(fù)位情況及螺釘?shù)奈恢们闆r，顯示螺釘位于喙突骨皮質(zhì)內(nèi)，螺釘長度跨過骨折線，骨折對位對線良好（圖2）。依次縫合肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊、三角肌、深筋膜，逐層閉合切口。

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫、活血、止痛治療，行上肢懸吊帶制動(dòng)，指導(dǎo)病人早期開始肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、骨折未愈合前避免患肢的負(fù)重或持重。術(shù)后定期隨訪，病人未出現(xiàn)切口壞死、術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合以及畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，根據(jù)Herscovici評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評估肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能情況，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)功能評分為16分，治療效果滿意。

2討論

喙突是肩胛骨上的一個(gè)鉤狀結(jié)構(gòu)，呈鉤指樣向肩胛頸前外側(cè)突出。隨著對喙突的重視和影像學(xué)技術(shù)的提高，創(chuàng)傷后喙突骨折基本都能檢查出來[8-9]。作為重要的解剖結(jié)構(gòu)，喙突通過附著胸小肌、肱二頭肌及喙肱肌等參與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)；與鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、韌帶等組成上肩胛懸吊復(fù)合體（SSSC），起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)作用。因此，喙突骨折后應(yīng)及時(shí)治療，避免影響肩關(guān)節(jié)功能。另外，喙突基底部內(nèi)下方有腋動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)經(jīng)過，基底部外上方的肩胛上切跡有肩胛上動(dòng)脈、肩胛上神經(jīng)穿過[10-13]。因此，喙突骨折后對復(fù)位要求較高，若是內(nèi)固定螺釘位置不佳，可能造成神經(jīng)、動(dòng)脈的損傷。

本文病人喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬于Ogawa Ⅰ型、Eyres ⅢA型骨折[14-16]。此類骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位使得SSSC結(jié)構(gòu)破壞，造成潛在的肩部解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，從而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和骨折的愈合，手術(shù)治療非常必要[7，10-11，14]。理論上來講，當(dāng)喙鎖韌帶完整時(shí)，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)可以減少鎖骨對喙突的牽拉，從而實(shí)現(xiàn)喙突骨折的間接復(fù)位[17-18]。但本例病人手術(shù)中，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后喙突骨折并未完全復(fù)位，可能與病人全麻后肌肉或韌帶松弛有關(guān)，需繼續(xù)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

通常，在喙突骨折復(fù)位過程中，為避免損傷喙突周圍血管、神經(jīng)，術(shù)者非常注意操作過程中的進(jìn)針角度，并且術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視驗(yàn)證進(jìn)針準(zhǔn)確性[17，19-20]。但是，傳統(tǒng)透視須在術(shù)中調(diào)整C形臂角度顯示喙突垂直部，需要反復(fù)操作和調(diào)整置釘位置，其操作較為復(fù)雜，且定位準(zhǔn)確性受病人體位等因素影響較大，手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間長。本例病人手術(shù)采用O型臂成像系統(tǒng)確定置釘位置，在三維角度清晰顯示導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、方向以及深度，減少透視次數(shù)，有效避免損傷喙突周圍血管神經(jīng)和穿透骨皮質(zhì)。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，O型臂導(dǎo)航技術(shù)在骨科手術(shù)特別是關(guān)節(jié)外科和脊柱外科廣泛應(yīng)用，其成像系統(tǒng)在術(shù)中能提供骨折部位的三維結(jié)構(gòu)，僅需要在手術(shù)位置進(jìn)行一次透視即可得到清晰的三維圖像，不僅縮短手術(shù)時(shí)間，也非常利于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中置釘方向和位置的研判，提高置釘準(zhǔn)確性[1-3，21-23]。目前，O型臂成像系統(tǒng)在骨盆骨折、四肢骨折、脊柱創(chuàng)傷應(yīng)用較多，在喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位中尚未見報(bào)道[2，24]，本例手術(shù)展示了O型臂成像系統(tǒng)一個(gè)新的應(yīng)用方向。馬鴻儒等[25]總結(jié)了精準(zhǔn)導(dǎo)航技術(shù)在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用，指出應(yīng)用O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高復(fù)位準(zhǔn)確度，適用于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、需要大量透視的復(fù)雜手術(shù)；或?qū)κ中g(shù)耐受能力較差，伴有基礎(chǔ)疾病、多發(fā)傷病人；或手術(shù)部位較深或毗鄰重要器官，或涉及關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位等情況。本例喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人損傷部位毗鄰重要器官，可能需要大量透視，符合應(yīng)用O型臂導(dǎo)航技術(shù)的相關(guān)指征。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴、學(xué)習(xí)曲線長，且參考架或者體位的移動(dòng)造成圖像的漂移會(huì)影響置釘效果[25-26]，我院單獨(dú)購買了O型臂成像系統(tǒng)用于提供手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)和確定導(dǎo)針位置。相較于本院之前開展的1例C型臂X線機(jī)輔助下喙突骨折手術(shù)，其置釘精確性明顯提高，復(fù)位效果也較之前滿意。 SULLIVAN 等[27]在胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的閉合復(fù)位過程中應(yīng)用了O型臂的三維成像功能，術(shù)中即可驗(yàn)證復(fù)位情況，避免術(shù)后CT檢查復(fù)位不滿意再次手術(shù)的問題。O型臂成像系統(tǒng)可為骨折復(fù)位提供可靠、方便的術(shù)中引導(dǎo)，提高手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復(fù)位喙突，操作不當(dāng)會(huì)損傷血管、神經(jīng)；肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位欠佳，常有移位或不愈合發(fā)生。采用O型臂成像系統(tǒng)能夠根據(jù)三維圖像精準(zhǔn)置釘，既節(jié)省了時(shí)間，又安全可靠，值得推廣。

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（本文編輯黃建鄉(xiāng)）