兒童肺不張122例臨床分析

［摘要］目的了解兒童肺不張的病因、臨床表現(xiàn)、影像特征、內(nèi)鏡特征及預(yù)后。方法回顧性分析青島市婦女兒童醫(yī)院2019年10月—2022年4月收治的122例肺不張病兒的臨床資料。結(jié)果122例病兒中男69例，女53例；年齡4月～12歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱98例，咳嗽120例，呼吸困難14例，呼吸音低48例，哮鳴音20例，濕啰音80例。病變部位：右肺77例，左肺40例。病因：感染113例，異物5例，氣道結(jié)構(gòu)及發(fā)育異常4例。87例行支氣管鏡檢查，其中感染78例，支氣管閉鎖2例，異物5例，支氣管內(nèi)血管瘤1例，右肺下葉發(fā)育不全1例。感染性肺不張病兒按照是否行支氣管鏡灌洗治療分組，治療14 d時，支氣管鏡灌洗治療組治療有效率（87.2%，68/78）高于未行支氣管鏡治療組（71.4%，25/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.115，Plt;0.05）；治療2月時，支氣管鏡灌洗治療組有效率仍略高于未行支氣管鏡治療組，但差異無顯著性（Pgt;0.05）。結(jié)論兒童肺不張病因中感染多見，支氣管鏡可協(xié)助診治，促進肺復(fù)張。

［關(guān)鍵詞］肺不張；支氣管鏡檢查；兒童

［中圖分類號］R563.4［文獻標(biāo)志碼］A［文章編號］2096-5532（2024）03-0455-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.089［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240711.1358.007;2024-07-1516：02：40

Clinical features of atelectasis in children： An analysis of 122 cases" ZHANG Liping， SUN Guangrong， WANG Jinju， WANG Xinglan， LIU Tiantian， XIE Tongling（Qingdao Women and Children’s Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the etiology， clinical manifestations， imaging features， endoscopic features， and prognosis of atelectasis in children. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 122 children with atelectasis who were admitted to Qingdao Women and Children’s Hospital from October 2019 to April 2022. ResultsAmong the 122 children， there were 69 boys and 53 girls， with an age of 4 months to 12 years. As for clinical manifestations， there were 98 cases of pyrexia， 120 cases of cough， 14 cases of dyspnea， 48 cases of low respiratory sound， 20 cases of wheeze， and 80 cases of moist rales. As for the location of lesions， 77 children had lesions in the right lung， and 40 children had lesions in the left lung. As for etiology， there were 113 children with infection， 5 with foreign body， and 4 with abnormal airway structure and development. Bronchoscopy was performed for 87 children， among whom 78 had infection， 2 had bronchial atresia， 5 had foreign body， 1 had intratracheal angioma， and 1 had right inferior pulmonary insufficiency. The children with infectious atelectasis were divided into groups according to whether they underwent bronchoscopy or not. On day 14 of treatment， the bronchoscopy group had a significantly higher treatment response rate than the non-bronchoscopy group （87.2% （68/78） vs 71.4% （25/35），χ2=4.115，Plt;0.05）， and after 2 months of treatment， the bronchoscopy group still had a slightly higher treatment response rate than the non-bronchoscopy group， but with no significant difference （Pgt;0.05）. ConclusionInfection is common in children with atelectasis， and bronchoscopy can assist in the diagnosis and treatment of atelectasis and promote pulmonary reexpansion.

［Key words］pulmonary atelectasis; bronchoscopy; child

肺炎是兒童死亡的首要病因[1-2]，肺不張是肺炎的主要并發(fā)癥之一[3]。小兒肺不張病因復(fù)雜[4]，以感染多見，肺不張長期存在可影響通氣血流比值，影響肺功能，致局部反復(fù)感染[5]，故應(yīng)早期識別并干預(yù)。多數(shù)研究表明，支氣管鏡灌洗治療對于肺不張效果顯著[6]，但是否灌洗、何時灌洗仍存在爭議。本文對122例肺不張病兒的臨床資料進行回顧分析，分析支氣管鏡檢查及灌洗治療的作用，旨在為該病診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧分析2019年10月—2022年4月我院呼吸科收治肺不張病兒122例的臨床資料。納入標(biāo)

456青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）60卷

準(zhǔn)：胸部CT檢查確診肺不張，入院前病程≤4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前病程gt;4周；臨床資料不完整者。本研究獲得青島市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（QFELL-KY-2020-23）。

1.2資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集病兒的臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室及支氣管鏡檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后等。

1.3病原檢測和分析

病兒入院24 h內(nèi)采集外周靜脈血行肺炎支原體（MP）IgM抗體滴度檢測，并采集鼻咽拭子通過免疫熒光法檢測病毒抗原，取痰液或肺泡灌洗液進行涂片培養(yǎng)（痰標(biāo)本均合格，涂片顯示高倍鏡下白細(xì)胞gt;25個、鱗狀上皮細(xì)胞lt;10個）、MP DNA-PCR檢測，部分灌洗液行宏基因檢測。細(xì)菌感染診斷均需培養(yǎng)陽性，灌洗液宏基因檢測結(jié)果協(xié)助診斷[7]。病毒感染由鼻咽拭子免疫熒光法行病毒抗原檢測確診[8]。MP感染以急性期MP IgM 抗體滴度≥1∶160，或恢復(fù)期抗體滴度較急性期呈4倍或4倍以上增高或減低為確診標(biāo)準(zhǔn)[9]，痰或肺泡灌洗液MP-DNA協(xié)助診斷。多種病原陽性者，通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合判斷主要病原。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

本文122例病兒中，男69例，女53例，男女比例為1.3∶1。年齡4月～12歲，其中l(wèi)t;1歲5例（4.1%），1～3歲37例（30.3%），4～5歲22例（18.0%），gt;5歲58例（47.5%）。87例（71.3%）病兒行支氣管鏡檢查（均在入院后1周內(nèi)）。

2.2臨床表現(xiàn)

發(fā)熱98例（80.3%），平均熱程5.6 d（1～25 d）；咳嗽120例（98.4%），呼吸困難14例（11.5%），呼吸音低48例（39.3%），有哮鳴音20例（16.4%），有濕啰音80例（65.6%）。

2.3病變部位

所有病兒均行胸部CT檢查，病變累及1個肺葉117例（95.9%），其中右肺77例（63.1%），左肺40例（32.8%），以右中葉最多（36.1%）；累及2個肺葉4例（3例為右中葉、左上葉；1例為右上葉、左上葉）；累及3個肺葉1例（右中、下葉，左下葉）。

2.4病因分析

本研究122例病兒中，感染引起占絕大多數(shù)（113例，92.6%）。1歲內(nèi)以細(xì)菌感染為主，1歲以上病兒以MP引起多見（74例，60.7%）；肺炎鏈球菌（SP）4例（3.3%），流感嗜血桿菌4例（3.3%），腺病毒3例（2.5%），A型流感病毒2例（1.6%）。23例病兒（18.9%）為混合感染，26例（21.3%）無明確病原。異物5例（4.1%），氣道結(jié)構(gòu)及發(fā)育異常等4例（3.3%），均合并感染。不同年齡組病因見表1。

2.5支氣管鏡檢查情況

本文87例病兒（71.3%）行支氣管鏡檢查。鏡下顯示，塑形性支氣管炎（PB）19例（21.8%），痰栓49例（56.3%），黏膜充血水腫87例（100.0%），黏膜糜爛9例（10.3%），小結(jié)節(jié)3例（3.4%），縱行皺襞4例（4.6%），出血2例（2.3%），肉芽3例（3.4%），炎性狹窄4例（4.6%），支氣管閉鎖2例（2.3%），異物5例（5.7%），支氣管內(nèi)血管瘤1例（1.1%）。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸

本研究122例病兒平均住院9 d；均應(yīng)用抗生素治療，70例（57.4%）靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，9例（7.4%）應(yīng)用丙種球蛋白。單純感染性肺不張113例中，78例行支氣管鏡灌洗治療，根據(jù)CT肺不張吸收情況，將療效分為有效（吸收面積≥50%）、無效（吸收面積lt;50%、無改變或加重）。入院日起14 d時復(fù)查胸部CT，行支氣管鏡灌洗治療組有效率（87.2%，68/78）高于未行支氣管鏡灌洗治療組（71.4%，25/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.115，Plt;0.05）；2月時，行支氣管鏡灌洗治療組有效率（97.4%，76/78）仍略高于未行支氣管鏡灌洗治療組（91.4%，32/35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.886，Pgt;0.05）。5例異物病兒治療后肺均完全復(fù)張；4例氣道結(jié)構(gòu)及發(fā)育異常病兒均合并感染，經(jīng)過抗感染及灌洗治療，2例支氣管閉鎖病兒在2周內(nèi)肺復(fù)張，支氣管內(nèi)血管瘤病兒在同時進行鏡下血管瘤硬化劑注入治療及灌洗后2周內(nèi)肺復(fù)張，右下葉發(fā)育不全病兒隨訪無改變。

3討論

肺不張是兒童呼吸系統(tǒng)常見病，指由各種原因引起肺組織塌陷，造成肺容積減少，導(dǎo)致一個或多個肺段或肺葉的含氣量減少或無氣[3]。肺不張長期存在，可以繼發(fā)壞死、空洞、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴張等，嚴(yán)重者需要行肺切除。因此，早期診治非常重要[10]。

胸部CT可以通過受累肺段或葉密度增加、邊緣清晰尖銳、葉間裂隙移位、體積縮小、肺門移位、縱隔移位、膈肌抬高、代償肺組織透光度增高等診斷肺不張[11]。肺不張可通過3種方式發(fā)生：①氣道阻塞；②胸外、胸內(nèi)、胸壁壓迫肺實質(zhì)；③感染導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)張力降低，繼而肺泡萎陷[12-13]。在兒童早期，氣道較小，更容易塌陷，胸壁更具順應(yīng)性，肺泡間和細(xì)支氣管-肺泡孔的側(cè)支通氣沒有完全發(fā)育。兒童感染后支氣管黏膜充血、水腫，管口可呈炎性狹窄；伴有局部纖毛細(xì)胞損傷，致使排痰功能障礙，管腔內(nèi)分泌物增多易導(dǎo)致管腔堵塞，一旦發(fā)生氣道完全阻塞，18～24 h肺泡腔內(nèi)氣體即可被血液吸收，出現(xiàn)肺不張[15-19]。部分病兒因產(chǎn)生支氣管樹形樣物，即PB[14]，造成多段支氣管完全阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重肺不張發(fā)生，如果未及時發(fā)現(xiàn)并處理可能危及生命[14，20-23]。本研究病兒肺不張病變部位以右肺中葉多見，這與右肺中葉解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，右肺中葉支氣管細(xì)且長，其近端淋巴結(jié)同時接受右肺中葉及下葉的淋巴回流，感染時腫大壓迫右肺中葉支氣管，導(dǎo)致肺不張發(fā)生，即右肺中葉綜合征[15]。這與相關(guān)文獻結(jié)果一致[14]。

引起兒童感染性肺不張的病原多樣，其中主要病原為MP、細(xì)菌、病毒等，以MP感染最多[16]。本組122例病兒中，感染性肺不張占92.6%，以MP引起多見（60.7%）。MP是引起PB的首要病原[17]，本研究中19例PB，其中18例（94.7%）為MP感染，1例（5.3%）為SP感染。本研究為北方地區(qū)單中心研究，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病發(fā)病率低，且本院非傳染病收治醫(yī)院，故未見結(jié)核病例。本文肺不張病因為異物5例（4.1%），氣道結(jié)構(gòu)及發(fā)育異常4例（3.3%）。異物及氣道發(fā)育異常肺不張均需兒科醫(yī)師警惕[24-25]。本研究中異物引起肺不張集中在1～5歲病兒，未出現(xiàn)1歲內(nèi)病兒，可能與樣本量少有關(guān)；亦可能嬰兒氣道更狹窄，癥狀更明顯，家長關(guān)注度更高，取出及時，引起肺不張者少見。本研究中4例病兒氣道結(jié)構(gòu)或發(fā)育異常，均合并感染，有3例通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在抗炎及灌洗治療后2例支氣管閉鎖病兒在2周內(nèi)復(fù)張，考慮與閉鎖位置較低（4～5級支氣管）、清理痰栓后段支氣管恢復(fù)通氣有關(guān)；支氣管內(nèi)血管瘤病兒行支氣管鏡下血管瘤硬化劑注入及灌洗治療后2周內(nèi)復(fù)張，提示支氣管鏡檢查在肺不張病因診斷、治療中具有重要意義。另有1例病兒右肺下葉發(fā)育不全通過影像學(xué)檢查確診，支氣管鏡下未見結(jié)構(gòu)異常，灌洗液中可見大量痰栓，2月后復(fù)查仍有不張，考慮與先天發(fā)育異常有關(guān)。

多數(shù)研究認(rèn)為，支氣管鏡下灌洗治療對于肺炎并發(fā)肺不張效果顯著，提倡盡早行灌洗術(shù)[18-19，26-29]，但是這些單中心研究在人群選擇、樣本量計算、療效評估的定義與時間截點、偏倚控制等方面仍有不足[30]，對于感染性肺不張，是否灌洗、何時灌洗，仍存在爭議。有學(xué)者提出，兒童感染性肺不張大多數(shù)可自行恢復(fù)[31]。歐洲呼吸學(xué)會指南建議，對于持久性肺不張（病程gt;3周）和復(fù)發(fā)性肺不張[32]，行支氣管鏡下診斷和治療[33-34]?！吨袊鴥嚎瓶蓮澢夤茜R術(shù)指南（2018版）》明確提出肺不張為支氣管鏡術(shù)適應(yīng)證，但未提及具體病程[35]。本研究中納入病兒病程≤4周，對感染性肺不張病兒支氣管鏡治療組、非支氣管鏡治療組在治療14 d、2月時的CT改變比較顯示，治療14 d時，支氣管鏡治療組有效率（87.2%）高于未行支氣管鏡治療組（71.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示支氣管鏡治療可有效促進肺復(fù)張；治療2月時，支氣管鏡治療組有效率仍略高于未行支氣管鏡治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示支氣管鏡治療對于遠期預(yù)后影響不大。支氣管鏡灌洗對于感染性肺不張病兒治療的意義，需進一步行大規(guī)模、多中心的研究進行探討。

綜上所述，兒童肺不張病因多樣，以感染性肺不張為主；兒童由于其年齡特點，異物及氣道發(fā)育異常均需警惕，支氣管鏡檢查可協(xié)助診治；對于感染性肺不張，支氣管鏡下灌洗可以促進復(fù)張，但對于遠期預(yù)后無明顯影響。

［參考文獻］

[1]李曉輝，王靜. 呼吸道黏液栓堵塞兒童大葉性肺炎臨床分析[J]." 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2019，36（04）：340-344.

[2]張華. 不同病原體感染肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的表達[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017，34（6）：510-512.

[3]ULLMANN N， D’ANDREAM L， GIOACHIN A， et al. Lung ultrasound： a useful additional tool in clinician’s hands to identify pulmonary atelectasis in children with neuromuscular disease[J]." PediatricPulmonology， 2020，55（6）：1490-1494.

[4]代繼宏，付文龍，張尹. 現(xiàn)代兒科呼吸介入技術(shù)在肺不張中的應(yīng)用進展[J]." 中國實用兒科雜志， 2020，35（10）：765-768.

[5]趙德育，王全. 纖維支氣管鏡在兒童難治性肺部疾病中的應(yīng)用[J]. 臨床兒科雜志， 2011，29（2）：106-109.

[6]曹佳穎，潘家華. 兒童重癥支原體肺炎的診斷與治療[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2018（11）：1777-1778.

[7]徐放，申阿東. 宏基因組測序在兒童呼吸道感染性疾病研究中的應(yīng)用[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2020，35（10）：783-786.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童肺炎協(xié)同創(chuàng)新共同體，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會臨床藥理學(xué)組，《中國實用兒科雜志》編輯委員會. 兒童病毒性肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2019年制定）[J]. 中國實用兒科雜志， 2019，34（10）：801-807.

[9]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會. 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2015，30（17）：1304-1308.

[10]李木全，洪少賢，卓志強，等." 兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張的臨床及內(nèi)鏡特征分析[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 2017，24（10）：785-788.

[11]LOUQ， ZHANGSX， YUAN L. Clinical analysis of adenovirus pneumonia with pulmonary consolidation and atelectasis in children[J]." The Journal of International Medical Research， 2021，49（2）：300060521990244.

[12]PERONI D G，BONER A L. Atelectasis： mechanisms， diagnosis and management[J]." Paediatric Respiratory Reviews， 2000，1（3）：274-278.

[13]PRIFTISK N， MERMIRI D， PAPADOPOULOU A， et al. The role of timely intervention in middle lobe syndrome in children[J]." Chest， 2005，128（4）：2504-2510.

[14]單玉霞，崔振澤，黃燕. 兒童感染性肺不張的臨床分析[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2014，16（8）：856-859.

[15]謝曉虹，王崇杰，劉玉琳，等." "兒童肺不張支氣管鏡檢和病原學(xué)分析[J]." 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2017，42（12）：1681-1684.

[16]管敏昌，唐蘭芳，湯衛(wèi)紅，等." 支氣管肺泡灌洗術(shù)治療兒童感染性肺不張的療效及安全性評價[J]. 中國兒童保健雜志， 2011，19（2）：184-186.

[17]蔡利紅，李雙雙，屈春燕，等." 兒童肺炎后發(fā)生塑型性支氣管炎的臨床特征性表現(xiàn)及支氣管鏡診治價值[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2020，35（21）：1638-1642.

[18]王勇，王惠麗，賀美蘭. 纖維支氣管鏡在兒童肺不張治療中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)， 2009，29（5）：84-85.

[19]張黛佳，趙德育，梁慧，等." 纖維支氣管鏡術(shù)在104例兒童肺不張診斷及治療中的應(yīng)用[J]. 中華兒科雜志， 2010，48（10）：767-770.

[20]白定珍，袁林，卓志強. 兒童甲型流感病毒肺炎合并肺不張41例臨床分析[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 2020，27（12）：950-952.

[21]楊琴， 鮑燕敏， 易秋維， 等." 兒童流感合并塑型支氣管炎的臨床特征分析[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2020，22（2）：106-111.

[22]ZHANG J H， KANG X L. Plastic bronchitis associated with influenza virus infection in children： a report on 14 cases[J]." International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology， 2015，79（4）：481-486.

[23]徐文淼，紀(jì)健，方伯梁，等. 小兒重癥甲型H1N1流感合并塑型性支氣管炎四例分析并文獻復(fù)習(xí)[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 2017，24（2）：158-160，后插1.

[24]僧東杰，張純靜，徐艷霞，等. 兒童支氣管異物合并單側(cè)阻塞性肺不張的診治分析[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 2018，25（2）：140-142.

[25]張慧，張維溪，項海杰，等. 兒童下呼吸道異物合并阻塞性肺不張62例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2017，16（11）：893-896.

[26]王娟，孫軍，高長龍，等." 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童難治性支原體肺炎療效分析[J]. 臨床兒科雜志， 2017，35（1）：16-18.

[27]張晗，尚云曉. 纖維支氣管鏡對兒童難治性肺炎支原體肺炎的診斷治療價值[J]. 中國實用兒科雜志， 2019，34（6）：504-507.

[28]饒小春，劉璽誠，江沁波，等." 兒童支原體肺炎的纖維支氣管鏡診治研究[J]. 中國實用兒科雜志， 2007，22（4）：264-265.

[29]吳衛(wèi)照，劉東成. 支氣管鏡肺泡灌洗治療幼兒重癥肺炎支原體肺炎的療效觀察及肺功能的變化特點[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2019，35（1）：132-135.

[30]王麗君，徐姍姍，李華君，等." 纖維支氣管鏡用于兒童肺部感染性疾病診治進展[J]. 臨床兒科雜志， 2020，38（6）：475-479.

[31]EBER E， ANTN-PACHECOJL， BLIC J D， et al. ERS statement： interventional bronchoscopy in children[J]." The European Respiratory Journal， 2017，50（6）：1700901.

[32]HOLMGRENN L， CRDOVA M， ORTZAR P， et al. Role of flexible bronchoscopy in the re-expansion of persistent atelectasis in children[J]." Archivos De Bronconeumologia， 2002，38（8）：367-371.

[33]MIDULLA F， DE BLIC J， BARBATO A， et al. Flexible endoscopy of paediatric airways[J]." The European Respiratory Journal， 2003， 22（4）：698-708.

[34]FARO A， WOODR E， SCHECHTERM S， et al. Official American Thoracic Society technical standards： flexible airway endoscopy in children[J]." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2015，191（9）：1066-1080.

[35]國家衛(wèi)生健康委員會人才交流服務(wù)中心兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)專家組，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會內(nèi)鏡專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會兒科呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會，等." 中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018年版）[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2018，33（13）：983-989.

（本文編輯黃建鄉(xiāng)）