提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略研究

[摘 要]醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的過度使用及不合理應(yīng)用，造成了耐藥菌的產(chǎn)生，以及患者耐藥性的增強(qiáng)，對人們的健康構(gòu)成了威脅。提高病原學(xué)送檢率，規(guī)范標(biāo)本的采集、運(yùn)送與檢驗(yàn)過程，對合理使用抗菌藥物有著積極的引導(dǎo)作用。基于此，文章以河北省承德縣中醫(yī)院為例，深入分析開展多元化培訓(xùn)、優(yōu)化病原學(xué)標(biāo)本檢測流程、與科室績效考核掛鉤和完善信息化建設(shè)等四項(xiàng)策略，提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，以供參考。

[關(guān)鍵詞]住院患者；抗菌藥物；病原學(xué)送檢率；管理策略

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）15-0046-03

★基金項(xiàng)目：2024年度承德市社會(huì)科學(xué)發(fā)展研究課題（20243300）

耐藥菌的產(chǎn)生增強(qiáng)了患者的耐藥性，不僅延長了患者的住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響患者的治療效果[ 1 ]，威脅著人們的健康。臨床應(yīng)根據(jù)患者感染情況及細(xì)菌藥敏結(jié)果，有針對性地選擇合適的抗菌藥物。提高病原學(xué)送檢率，規(guī)范標(biāo)本的采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)過程，對合理使用抗菌藥物有著積極的正向引導(dǎo)作用。

一、研究背景

國家衛(wèi)生健康委將提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率作為2021、2022年的醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一[2-3]；2021年10月28日國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所印發(fā)了《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見》[ 4 ]。抗菌藥物的濫用，不僅危及患者的健康，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易引發(fā)多重耐藥性[ 5 ]。因此，臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，必須依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[ 6 ]，最終實(shí)現(xiàn)理想的抗感染模式，始于經(jīng)驗(yàn)治療，終于目標(biāo)治療。

二、管理策略探索

在為患者應(yīng)用抗菌藥物前，為其開展病原學(xué)檢測，依據(jù)檢測結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，可避免或減少抗菌藥物濫用的情況出現(xiàn)，有效節(jié)省醫(yī)療資源。做好抗菌藥物應(yīng)用前的病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)工作，也是有效控制感染的重要基礎(chǔ)[ 7 ]。因此，2023年2月，河北省承德縣中醫(yī)院成立了提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率專項(xiàng)工作小組，由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)部、信息中心、護(hù)理部和檢驗(yàn)科等相關(guān)科室參與，明確任務(wù)分工，共同協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施，根據(jù)循證和管理要求制定對策。文章以承德縣中醫(yī)院為例，深入分析提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的策略，主要包括以下幾個(gè)方面。

（一）成立專項(xiàng)工作小組，開展多元化培訓(xùn)

1.加強(qiáng)員工培訓(xùn)，增強(qiáng)送檢意識(shí)

針對臨床醫(yī)師對送檢采樣的意識(shí)不強(qiáng)、送檢異常等問題，檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理科聯(lián)合對醫(yī)院臨床科室進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)編寫各類病原學(xué)標(biāo)本采集手冊，下發(fā)至全院各科室，特別是對在基線調(diào)查中排名靠后的科室進(jìn)行病原學(xué)標(biāo)本采集、運(yùn)送要求專項(xiàng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)其送檢意識(shí)。醫(yī)院感染管理科利用每周職能部門會(huì)、中層領(lǐng)導(dǎo)會(huì)和感控微信群，宣傳國家開展“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”的相關(guān)政策，其培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括提高送檢率的相關(guān)文件；科室送檢率未達(dá)標(biāo)的原因分析，指出重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)和改進(jìn)內(nèi)容；選擇科室典型病例進(jìn)行分析討論；答疑解惑。

2.各職能部門根據(jù)職責(zé)分工，修訂評估計(jì)劃，加強(qiáng)監(jiān)測

醫(yī)院感染管理科將住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率納入醫(yī)院感染評估，每月監(jiān)測數(shù)據(jù)。臨床藥學(xué)部負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測與評價(jià)，每月監(jiān)測抗菌藥物的合理使用情況，包括使用頻率和使用強(qiáng)度。對于超過醫(yī)務(wù)科下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的科室進(jìn)行通報(bào)考核。落實(shí)抗菌藥物遴選、評估和處方點(diǎn)評制度，并驗(yàn)證抗菌藥物應(yīng)用目的選擇是治療或預(yù)防的理由是否合理，所有抗菌藥物均填寫用藥目的。每月將結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)院感染管理科。藥學(xué)部負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)維護(hù)、更新合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）的藥品說明書及藥品屬性，確保藥物詞典中所有抗菌藥物條目正確。

3.在項(xiàng)目實(shí)施過程中，專項(xiàng)工作小組的專家從不同部門收集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

醫(yī)院感染管理科收集各科室病原學(xué)送檢率、病原學(xué)陽性率和檢測到的耐藥細(xì)菌數(shù)量等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；臨床藥學(xué)部監(jiān)測各科室抗菌藥物的合理使用情況；檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室定期統(tǒng)計(jì)各科室送檢的標(biāo)本不合格率、實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)，分析判斷本地區(qū)細(xì)菌耐藥特征，對重要耐藥菌耐藥趨勢進(jìn)行預(yù)警，每月向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

（二）微生物實(shí)驗(yàn)室調(diào)整病原學(xué)送檢項(xiàng)目，優(yōu)化檢測流程

提高微生物實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)能力，要求熟悉各種病原體的生物學(xué)特性，如致病性及耐藥情況。熟練掌握常見病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷方法、檢測原理、技術(shù)性能和方法學(xué)局限等。結(jié)合患者臨床情況，通過合理解讀病原學(xué)檢測結(jié)果，為臨床治療提供相關(guān)感染診斷和抗菌藥物合理應(yīng)用建議。

微生物實(shí)驗(yàn)室根據(jù)《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見》附件2“常見病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄”調(diào)整承德縣中醫(yī)院感染診斷對應(yīng)相關(guān)病原學(xué)送檢項(xiàng)目內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)病原學(xué)送檢率項(xiàng)目時(shí)增加降鈣元素（PCT）、白細(xì)胞介素（IL）-6、1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（GM試驗(yàn)）和梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR），送檢項(xiàng)目調(diào)整后由醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院紅頭文件下發(fā)至各科室，使臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極參與病原學(xué)送檢工作。

在病原學(xué)標(biāo)本的接收方面，制定統(tǒng)一的標(biāo)本接收標(biāo)準(zhǔn)，接收時(shí)關(guān)注標(biāo)本外觀，檢查有無肉眼可見的滲漏、申請單標(biāo)簽是否清晰等。對于不合格的標(biāo)本（如痰、尿標(biāo)本等），盡快通知患者所在科室護(hù)士，以便重新采集、送檢，避免漏檢并提高陽性檢測率。每月評估標(biāo)本的合格率并向醫(yī)院感染管理科反饋評估結(jié)果。

在常規(guī)樣本微生物培養(yǎng)基的選擇方面，制定標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。對于尿液、膿液、引流液、關(guān)節(jié)腔液、腦脊液、胸腹水等，因?yàn)檫@類標(biāo)本細(xì)菌生長比較單一，接種血瓊脂培養(yǎng)基。對于關(guān)節(jié)腔液、腦脊液、胸腹水等，正常狀態(tài)應(yīng)為無菌，采樣時(shí)為了提高陽性率可用血培養(yǎng)瓶增菌后接種血瓊脂培養(yǎng)基。對于痰標(biāo)本、支氣管灌洗液標(biāo)本，其中有正常菌，細(xì)菌在兩種或兩種以上，需要同時(shí)接種血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基。大便標(biāo)本細(xì)菌比較復(fù)雜，需要選擇麥康凱培養(yǎng)基。對于血培養(yǎng)標(biāo)本，護(hù)理人員床旁采血后，直接送到微生物實(shí)驗(yàn)室，值班人員掃描上機(jī)后，及時(shí)放置于血培養(yǎng)儀器，報(bào)陽后接種血瓊脂培養(yǎng)基，同時(shí)電話通知臨床醫(yī)師。

專項(xiàng)工作小組在項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確的微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告是最重要的。因此，對檢驗(yàn)科提出新的要求，所有參與值班人員都要熟練掌握無菌操作接種流程，病原學(xué)標(biāo)本接收后及時(shí)上機(jī)、檢測和培養(yǎng)。在正常上班時(shí)間，微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員主動(dòng)拿取病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)檢測。在其他時(shí)間檢驗(yàn)科窗口有病原學(xué)標(biāo)本送達(dá)時(shí)，檢驗(yàn)科窗口工作人員立即送到微生物實(shí)驗(yàn)室傳遞窗內(nèi)。夜班期間收到的病原學(xué)標(biāo)本及時(shí)接收并接種、培養(yǎng)陽性標(biāo)本上機(jī)鑒定菌種，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，結(jié)果出來后，微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員結(jié)合《國家抗微生物感染治療指南（第2版）》[ 8 ]，解釋藥敏結(jié)果并與臨床進(jìn)行溝通。對于陰性標(biāo)本，尿標(biāo)本無細(xì)菌生長4 8小時(shí)回報(bào)，血標(biāo)本無細(xì)菌生長五天回報(bào)，關(guān)節(jié)腔液、腦脊液、胸腹水2 4—4 8小時(shí)回報(bào)；延遲回報(bào)時(shí)間的，必須與臨床溝通。

聯(lián)合應(yīng)用多種檢驗(yàn)方法，提高病原學(xué)感染診斷效率。對于各種感染類型的病原體，檢測手段很多，但是沒有哪一種方法是萬能的，需要在臨床實(shí)踐中根據(jù)病情與局部感染特征，選擇相對合適且互為補(bǔ)充的幾種方法聯(lián)合檢測，才有可能得到與感染高度相關(guān)的病原體檢測結(jié)果。例如，對于長期發(fā)熱和/或伴有其他臨床癥狀、病因不明的疑難感染，可以利用分子快速診斷技術(shù)宏基因組高通量測序（mNGS）技術(shù)外送到第三方檢驗(yàn)中心對病原學(xué)標(biāo)本進(jìn)行DNA或RNA檢測。

（三）加大考核力度，與科室績效掛鉤

專項(xiàng)工作小組每月召開專題會(huì)議，分析監(jiān)測結(jié)果，總結(jié)項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進(jìn)措施，確?？咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢工作管理規(guī)范有效。醫(yī)院感染管理科強(qiáng)調(diào)采樣的重要性，要求各臨床科室遵守并嚴(yán)格執(zhí)行“能采必采、應(yīng)采必采”的原則。同時(shí)，將抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢工作納入每月的科室管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，根據(jù)考核結(jié)果給予合理獎(jiǎng)懲?？咕幬锊≡瓕W(xué)送檢率低于國家標(biāo)準(zhǔn)科室的，每降低1%，減1分，扣除科室績效100元，將其作為年度科室及個(gè)人的評優(yōu)、評先和職稱晉升的重要指標(biāo)之一。

（四）完善信息化建設(shè)，升級(jí)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，信息化建設(shè)為醫(yī)院感染管理提供了革命性的效率提升[ 9 ]。應(yīng)改進(jìn)信息監(jiān)控和提醒功能。信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是項(xiàng)目最終成功的關(guān)鍵因素，因此，承德縣中醫(yī)院感染管理科聯(lián)合信息中心進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)院流程的數(shù)據(jù)，特別是關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)，如病原學(xué)標(biāo)本采集時(shí)間和抗菌藥物的醫(yī)囑時(shí)間，確保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，在醫(yī)生開具抗菌藥物處方之前，設(shè)置了專門的提醒功能，對話框提示醫(yī)生在開具抗菌藥物醫(yī)囑前送檢病原學(xué)項(xiàng)目。升級(jí)后的醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警病例，以智能化手段代替醫(yī)院感染工作中的手工處理方式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、在線監(jiān)測、及時(shí)報(bào)卡、主動(dòng)預(yù)警、干預(yù)提示、智能處理及自動(dòng)統(tǒng)計(jì)等，提高了工作效率，提升了醫(yī)院感染管理工作的精細(xì)化、實(shí)時(shí)化水平，有力保障了醫(yī)療安全。

醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了以下功能。

一是預(yù)警高敏感，感染關(guān)口前移，在沒有發(fā)生感染或剛發(fā)生感染的時(shí)候，能及時(shí)e321bc8505a714db70380d4e5694259f86d8fe6bdd92c7b8f35fa51faed45c3f預(yù)警，提醒院感科和臨床醫(yī)師及時(shí)對該患者進(jìn)行干預(yù)，減少感染事件的發(fā)生。二是多重耐藥菌從發(fā)現(xiàn)到解除隔離全過程管理，包括微生物實(shí)驗(yàn)室檢出的多重耐藥菌、臨床隔離、護(hù)士首次隔離消毒記錄、每天的消毒隔離記錄、解除隔離記錄、院感科督導(dǎo)等。三是數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，確保院感科醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間了解患者在院治療情況，院感信息也能在電子病歷和護(hù)士站展示，加強(qiáng)院感科與臨床科室的互動(dòng)。四是監(jiān)測可為抗菌藥物監(jiān)測、三大管監(jiān)測、微生物監(jiān)測、影像監(jiān)測、體溫體重監(jiān)測、手術(shù)監(jiān)測、病案管理、血透監(jiān)測、ICU監(jiān)測、環(huán)境消毒監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測、職業(yè)暴露檢測提供各種數(shù)據(jù)支持，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地完成各項(xiàng)工作。

三、取得的成效

應(yīng)用上述管理策略后，承德縣中醫(yī)院取得了積極成效。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由2023年4月份的57.18%上升至11月份的75.03%；特殊級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率由2023年4月份87.50%上升至11月份的90.38%；全院平均住院日由2023年3月份的9.61天下降至2023年11月份的9.01天；Ⅰ類切口抗菌藥物使用比例由2023年3月份的34.82%下降至2023年11月份的29.68%。

四、結(jié)語

提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率對于明確病原學(xué)診斷、遏制細(xì)菌耐藥具有重要意義，也是國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)的重要目標(biāo)之一。承德縣中醫(yī)院通過開展多元化培訓(xùn)、優(yōu)化病原學(xué)標(biāo)本檢測流程、與科室績效考核掛鉤和完善信息化建設(shè)等措施，使住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率得到提升，對保障住院患者合理應(yīng)用抗菌藥物具有實(shí)踐意義，值得全面推廣。

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