基于醫(yī)防融合理念的家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式研究

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)防融合；網(wǎng)格化管理；國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；社區(qū)健康服務(wù)

深圳市龍華區(qū)借鑒新型冠狀病毒感染疫情防控期間以社區(qū)網(wǎng)格、警區(qū)和社康機(jī)構(gòu)為主體的社區(qū)“三位一體”聯(lián)防聯(lián)控經(jīng)驗(yàn)［1-4］，自2020年起探索開展家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式［5］，將社區(qū)網(wǎng)格員納入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，充分整合社區(qū)組織、社康中心資源，以老年人、高血壓、2型糖尿病等為重點(diǎn)服務(wù)人群，突破了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的瓶頸，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院與社康融合發(fā)展、醫(yī)療與預(yù)防融合發(fā)展、全科與?？茀f(xié)同服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)了全區(qū)家庭醫(yī)生分片、分類、分級(jí)管理。

組建“1+1+N”模式家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。第一個(gè)“1”由全科醫(yī)師（團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)）擔(dān)任，第二個(gè)“1”由護(hù)士（團(tuán)隊(duì)秘書）組成，“N”由專科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康促進(jìn)員、社會(huì)工作者、網(wǎng)格員等成員構(gòu)成。重點(diǎn)將社區(qū)網(wǎng)格員、黨群服務(wù)中心志愿者納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，利用網(wǎng)格員“人熟、地熟、情況熟”的工作特點(diǎn)，發(fā)揮網(wǎng)格員的“觸角”作用，打通家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“最后1米”。精準(zhǔn)劃分網(wǎng)格片區(qū)。區(qū)衛(wèi)生健康局與區(qū)網(wǎng)格中心建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，獲取社區(qū)網(wǎng)格劃分及人口分布情況，通過(guò)網(wǎng)格重點(diǎn)人群精細(xì)化管理系統(tǒng)推送至各社康中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院集團(tuán)與各街道、社康中心與各社區(qū)網(wǎng)格站對(duì)接，根據(jù)轄區(qū)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，動(dòng)態(tài)掌握人口底數(shù)，按照社康中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配置、網(wǎng)格行政劃分、重點(diǎn)人群分布等原則，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的網(wǎng)格片區(qū)和樓棟數(shù)，將對(duì)應(yīng)的網(wǎng)格員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，合理調(diào)整各團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格劃分。篩選網(wǎng)格簽約服務(wù)對(duì)象。合理劃分網(wǎng)格片區(qū)后，通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中護(hù)士（團(tuán)隊(duì)秘書）和健康促進(jìn)員電話隨訪、網(wǎng)格員入戶走訪、接診醫(yī)生面訪等方式，確認(rèn)已分配的重點(diǎn)人群是否真實(shí)有效，在新上線的家庭醫(yī)生工作臺(tái)模塊中排除失訪、變KRzvNbz4rcld5D1Nw4MkUu6CJsFoEFfYUX7+IqoiueQ=更居住地址、返回老家等無(wú)效情況，以及是否自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，以達(dá)到各團(tuán)隊(duì)分配的重點(diǎn)人群為真實(shí)、有效的健康管理對(duì)象。動(dòng)態(tài)更新管理片區(qū)人口信息。為徹底解決龍華區(qū)人口流動(dòng)性大導(dǎo)致健康管理不精準(zhǔn)的問(wèn)題，網(wǎng)格重點(diǎn)人群精細(xì)化管理系統(tǒng)定期與全區(qū)網(wǎng)格信息和醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行交換和人口信息比對(duì)，持續(xù)剔除離開龍華區(qū)、因各種原因?qū)е率гL等無(wú)效人口信息，持續(xù)增加新增人口及新診斷慢性病患者，以及新增老年人、戶籍人口等信息，不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的針對(duì)性、真實(shí)性和有效性。落實(shí)簽約履約服務(wù)。社康中心聯(lián)合社區(qū)組織下社區(qū)開展健康教育活動(dòng)，宣傳家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式，推介片區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)片區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任感。社區(qū)網(wǎng)格員入戶走訪宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)高血壓和2型糖尿病患者、老年人等重點(diǎn)人群到對(duì)應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)處簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議。護(hù)士（團(tuán)隊(duì)秘書）和健康促進(jìn)員引導(dǎo)來(lái)社康機(jī)構(gòu)就診的居民到責(zé)任片區(qū)家庭醫(yī)生處就診。社康中心根據(jù)不同人群的健康需求制定個(gè)性化簽約服務(wù)包，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獲得感。截至2023年5月，全區(qū)共組建了513個(gè)由全科醫(yī)生、護(hù)士（團(tuán)隊(duì)秘書）、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康促進(jìn)員、社區(qū)網(wǎng)格員、志愿者、?？漆t(yī)師組建的家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)，將全區(qū)6個(gè)街道、69個(gè)社區(qū)、3 133個(gè)網(wǎng)格、76 240個(gè)樓棟、291.74萬(wàn)人口（含流動(dòng)人口）分配到95家社康機(jī)構(gòu)的513個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確掌握了管理片區(qū)的重點(diǎn)人群底數(shù)，基本構(gòu)建起家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理格局，見表1。

網(wǎng)格化管理后，2023年全區(qū)居民健康檔案達(dá)

2 412 176份，建檔率95.38%，較2019年增長(zhǎng)60.19%；高血壓患者健康管理達(dá)91 097人，較2020年增長(zhǎng)66.11%；2型糖尿病患者健康管理達(dá)38 589人，較2020年增長(zhǎng)71.12%；≥65歲老年人健康管理56 362人，較2020年增長(zhǎng)70.92%，見表2。

網(wǎng)格化管理后，2023年全人群簽約覆蓋率達(dá)33.27%，較2020年提升了116.99%；高血壓患者簽約率達(dá)96.87%，較2020年提升了84.68%；2型糖尿病患者簽約率達(dá)98.09%，較2020年提升了87.27%；≥65歲老年人簽約率達(dá)115.14%，較2020年提升了109.09%。見表3～4。

家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式發(fā)揮了社區(qū)組織的資源優(yōu)勢(shì)和?？频募夹g(shù)優(yōu)勢(shì)，充分整合社區(qū)網(wǎng)格、醫(yī)院?？?、社康機(jī)構(gòu)等資源，組建了513個(gè)由全科醫(yī)師、護(hù)士、網(wǎng)格員、其他成員構(gòu)成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，突破了國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建模式［6-7］，彌補(bǔ)現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人力資源不足的“短板”。網(wǎng)格化管理后，居民健康檔案、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、≥65歲老年人健康管理人數(shù)均大幅提升。通過(guò)探索家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式，明確社康機(jī)構(gòu)和各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任片區(qū)及重點(diǎn)人群底數(shù)，推動(dòng)家庭醫(yī)生精準(zhǔn)“進(jìn)網(wǎng)入格”、健康服務(wù)責(zé)任“包干到人”。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)主動(dòng)為責(zé)任片區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群提供健康管理服務(wù)，社康機(jī)構(gòu)聯(lián)合社區(qū)組織下社區(qū)開展健康教育活動(dòng)，宣傳家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式，推介片區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)片區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任感，從而彌補(bǔ)了健康服務(wù)的“死角”，實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康服務(wù)從被動(dòng)接診服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)提供健康管理服務(wù)，提升了社區(qū)健康服務(wù)的內(nèi)涵［8］。

網(wǎng)格化管理后，全人群簽約率及高血壓患者、2型糖尿病患者、≥65歲老年人簽約率均大幅提升。推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)初期，簽約常以居民或患者個(gè)人為單位進(jìn)行，存在著簽約效率低、服務(wù)質(zhì)量參差不齊、居民滿意度和知曉率不高的問(wèn)題。網(wǎng)格化管理后，以高血壓、2型糖尿病、老年人、0～6歲兒童、戶籍人口等重點(diǎn)服務(wù)人群為服務(wù)突破口，逐步擴(kuò)大到以重點(diǎn)人群家庭為單位、以多個(gè)家庭組成的網(wǎng)格為單位進(jìn)行簽約服務(wù)，迅速擴(kuò)大了基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的范圍，提高了居民的知曉率和獲得感，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從以個(gè)人為單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝閱挝?、以網(wǎng)格為單位，極大提升了簽約服務(wù)的效率。

然而，目前全人群簽約覆蓋率仍然不高，全區(qū)部分社康機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)數(shù)量不足，網(wǎng)格化管理僅限于慢性病、老年人等重點(diǎn)人群。下一步，將進(jìn)一步增加全區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量，進(jìn)一步細(xì)化家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理責(zé)任片區(qū)，提升簽約覆蓋率和服務(wù)質(zhì)量。從以老年人、高血壓、2型糖尿病患者健康管理網(wǎng)格化逐步拓展到其他重點(diǎn)人群和其他基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，同時(shí)，充分尊重居民的就醫(yī)習(xí)慣，允許居民根據(jù)自身意愿選擇就診醫(yī)生和服務(wù)機(jī)構(gòu)，避免過(guò)度網(wǎng)格化或絕對(duì)網(wǎng)格化，提升健康管理效率同時(shí)，提高居民的滿意度。

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（收稿日期：2023-12-16；修回日期：2024-05-27）

（本文編輯：王世越）